Krizové stavy a neodkladná resuscitace ERC 2015 pro stomatology Lukáš Dadák, ARK FNUSA & LF MU Tohle už známe ... Řetězec přežití Nejlépe by bylo pacientovi, pokud by k zástavě oběhu nedošlo Úspěch při řešení CPR / krize technické dovednosti/znalosti: – – – – –  netechnické dovednosti  Úspěch při řešení CPR / krize technické dovednosti/znalosti: – algoritmus = mít plán – airway management – komprese – léky (O2, adrenalin, amiodaron..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti – komunikace  Netechnické dovednosti - stres Stres doma + na pracovišti + …. se sčítá ! 5 kroků k řešení krize … non-technical skills Rozpoznat závažnost situace a volat o pomoc Uzavřít komunikaci (já - Sestra) Určit vedoucího Správně využít zdroje “Vystoupit” z krize a zhodnotit situaci s nadhledem (10s na 10 minut) Komunikace … vyslovit neznamená uslyšet … uslyšet neznamená pochopit … pochopit neznamená udělat Během krize je třeba „uzavřít smyčku komunikace“ Pavle, dej(te) adrenalin … Adrenalin je podán. © ALS kurz ERC Action linked phrases  Je v bezvědomí Nehmatám pulz  Má fibrilaci komor  Výboj podán  Má asystolii/PEA  Má plus  přivez resuscitační vozík! začni mačkat! připrav výboj! začni mačkat! začni mačkat! změř TK a 12 EKG... Hunt E.A.,et al. A novel approach to life support training using “action-linked phrases”, Resuscitation, Vol.86, January 2015, 1-5; https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.10.007 Netechnické dovednosti Týmová spolupráce Rozdělení úkolů Komunikace Rozhodovací proces Situační přehled Debriefing po události Poděkování týmu  Ventilace pocitů  Otázky k průběhu ACLS?  Využili jsme všechno dostupné?  Vybavení bylo funkční a kompletní?  Myslíte si někdo, že vedoucí měl postupovat jinak?  Cítil se někdo málo využitý?  Zapomněli jsme něco udělat?  +Δ Poučení pro příště Úspěch při řešení CPR / krize technické dovednosti/znalosti: – algoritmus = mít plán – airway management – komprese – léky (O2, adrenalin, amiodaron..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti – komunikace  Primární vyšetření Vědomí Dýchání Krevní oběh + 0 + 0 0 + + 0 0 0 + + + + 0 cíl: najdi zástavu oběhu během ... sekund najdi a léči, co je špatně, během minut Obecný postup nejen resuscitace D R ' S A B C D E Primární vyšetření Danger  Response '  Send for HELP  Airway  Breathing  Circulation  Disability  Exposure / everything else  Danger Danger / Bezpečí  Tvá bezpečnost a Tvé zdraví je na prvním místě! Při poskytování první pomoci používej ochranné pomůcky: – resuscitační roušku nebo masku a chirurgické rukavice Response = Vědomí Zakřič a zatřep V bezvědomí se nachází každá zhroucená osoba nereagující na oslovení a bolestivý podnět. Alert-Voice-Pain-Unresponsive Airways = Dýchací cesty V bezvědomí dochází k zapadení jazyka = bez záklonu hlavy nejsou průchodné d.cesty. Manévry:  záklon hlavy  trojitý manévr Záklon hlavy zachránce klečí vedle hlavy  snazší naučení  Guidelines 2005+2010 Trojitý manévr • • • zachránce za hlavou obě ruce na dolní čelist zaklonit, otevřít ústa, předsunout d.čelist Breathing = Dýchání    vidět slyšet cítit B = Dýchání: vidět dýchací pohyby = zvedá se hrudník  cítit/slyšet dechový proud = průchodné dýchací cesty  hloubka a frekvence dýchání         normální – pravidelné (10..14/min) pomalé (< 9/min) rychlé (>30/min) nepravidelné povrchní lapavé dechy = gasping zástava dechu A+B: Gasping A+B: Známky obstrukce dýchacích cest  kašel  chroptění, chrčení, bublání, pískání // Ticho  vtahování jugula, (mezižeberních prostor-děti )  zapojení pomocných dýchacích svalů:  vynucená poloha v sedě / ve stoje, opřen o  souhyb nosních křídel Barva kůže (není spolehlivá):  růžová  cyanotická = modro-fialová - jen akra nebo ce tělo Oběh vyšetřují laici jen je-li přítomno    Vědomí Spontánní pohyby, kašel Dýchání  Puls hmatný dvěma / více prsty Kapilární návrat  Krkavice na boku od ohryzku, před kývačem Puls hmatný: − na krkavici / ve třísle − pak na zápěstí Oběh - puls    pravidelný, nepravidelný plný, nitkovitý tepová frekvence (počet pulzů za 10s * 6) známky šoku – studená bledá kůže, … krevní tlak   Kapilární návrat     velmi hrubé orientační vyšetření (těžký šok) doba nutná k prokrvení nehtového lůžka = po stlačení – bílá – růžová norma do 2s dnes hlavně k hodnocení oběhu dětí Lze vyšetřit A+B+C během 10s? Lze vyšetřit A+B+C během 10s? Lze vyšetřit A+B+C během 10s? Volání záchranné služby CZ 155  co se stalo  kolik je postižených  jaký je stav postiženého (je při vědomí, dýchá… ?)  kde k události došlo  pokládat telefon jako druhý, ne dřív než operátor Máme nakoupeno? Airway: Breathing: Circulation: Disability: Primární vyšetření = žije ? Oxygenium Monitoring (SpO2, EKG, TK) Véna Primární vyšetření = žije ? Oxygenium Monitoring (SpO2, EKG, TK) Véna Úspěch při řešení CPR / krize technické dovednosti/znalosti: – algoritmus = mít plán – airway management – komprese – léky (O2, adrenalin, amiodaron..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti – komunikace  Tohle už známe... Na přežití zástavy oběhu má největší vliv kvalitní masáž = bez přerušování (5s) na EKG analýzu (5s) na defibrilaci (30s...10s...5s na OTI) Komprese = stlačování ve středu hrudníku  alespoň 5cm  (ne víc než 6)  alespoň 100/min (ne víc než 120/min) počítám, nahlas 20 - 25 - 30   dostatečně uvolnit Komprese = stlačování ve středu hrudníku  alespoň 5cm  (ne víc než 6)  alespoň 100/min (ne víc než 120/min) počítám, nahlas 20 - 25 - 30   dostatečně uvolnit Komprese = stlačování ve středu hrudníku  alespoň 5cm  (ne víc než 6)  alespoň 100/min (ne víc než 120/min) počítám, nahlas 20 - 25 - 30  Střídám se včas !  dostatečně uvolnit Úspěch při řešení CPR / krize technické dovednosti/znalosti: – algoritmus = mít plán – airway management – komprese – léky (O2, adrenalin, amiodaron..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti – komunikace  Úspěch při řešení CPR / krize technické dovednosti/znalosti: – algoritmus = mít plán – airway management – komprese – defibrilace – léky (O2, adrenalin, amiodaron..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti – komunikace  Defibrilace AED v ČR provádí mimo nemocnice ZZS  v místech s obtížnou dostupností a výskytem 10^6 osob Automatický Externí Defibrilátor Komorová fibrilace Sinusový rytmus Defibrilace pokračuj v CPR 30:2  pošli pro přístroj  otevři = zapnout  přilepit elektrody AED následuj hlasové instrukce Start of AED Většina AED se zapne sama při otevření. Attach pads to casualty’s BARE CHEST ANALYSING RHYTHM DO NOT TOUCH VICTIM  během analýzy elektrické aktivity je resuscitace přerušena SHOCK INDICATED Stand clear  Deliver shock  SHOCK DELIVERED FOLLOW AED INSTRUCTIONS 30 : 2 NO SHOCK ADVISED FOLLOW AED INSTRUCTIONS 30 : 2 Ventilace 4 rukama Závěr: Během resuscitace volej pomoc  dbej na kvalitní stlačování frekvence, hloubka, uvolnění  plánuj události dříve než přerušíš stlačování  dej kyslík  (zvaž zajištění d.cest a kapnometrii  (zajisti vstup (žilní, intraoseální)  (dej adrenalin  (odstraň příčiny  Obnova oběhu budí se k vědomí, spont. ventilace dostatečná … transport do nemocnice ZZS  nekvalitní vědomí / spont. ventilace … sedace, UPV, transport ZZS, (chlazení)  Nezahájení resuscitace s životem neslučitelné poranění DNR přání pacienta Ukončení resuscitace čas ukončení resuscitace = čas Exitu.  Přes probíhající ACLS není obnovena srdeční činnost. (asystolie trvá 20min)   je doplněna anamnéza – nízká kvalita života před zástavou (demence), terminální fáze onemocnění Aby resuscitace byla pro vás hračka ... DR'S ABCDE Odlišnosti od dospělých  Věkové kategorie – – – novorozenec do 12M do 8 let  Selhání dýchání → asfyktická zástava – ↑↓ dechová f., ↑práce, ↓objem, hypoxie – tachykardie → bradykardie  SpO2 monitorace 1.volby A+B:    začít 5 vdechy neutrální poloha hlavy – do 12M záklon hlavy během masáže jednou rukou C:   “Push Hard and Fast” 1/3 výšky hrudníku dolní polovina sterna (1 prst nahoru od mečovitého výběžku) Poloha elektrod u dětí Předcházet zástavě oběhu Odhalit a léčit  hypoxii  hypotenzi - šok  bolest na hrudi – AIM  poruchy vnitřního prostředí  tenzní pneumotorax Co dělat, když je po všem?  debriefing – Vypustit stres – Co šlo dobře – Co příště jinak • poučení se z chyb, aby se neopakovaly vyhořet adrenalin (cvičit)  zdřímnout si  Literatura: Resuscitation journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation http://emcrit.org/podcasts/emcrit-book-clu b-on-combat-by-grossman/ Cizí těleso v dýchacích cestách Cizí těleso v dýchacích cestách Dospělý nebo dítě  Příčina: sousto, u dětí drobné předměty  Příznaky : dušnost, kašlání (obranný mechanizmus), dávení, panický strach, cyanóza. První pomoc:  Pacient při vědomí  výzva ke kašli  údery mezi lopatky  Heimlichův manévr - neprovádíme u těhotných a dětí do jednoho roku a není proveditelný u extrémně obézního jedince  155  Pacient v bezvědomí, nedýchá – zahájení KPR Údery mezi lopatky Heimlichův manévr Vždy riziko pro postiženého!!! Je třeba lékařské vyšetření k vyloučení poranění dutiny břišní. Vypuzení tělesa – dítě do 1 roku Vypuzení tělesa – dítě do 1 roku Alergické reakce Závažná reakce nastupuje rychle minuty / hodiny  Diagnostika je hlavně klinická    trigger – lokální anestetika ◦ esters (high allergenic potential) ◦ amids (safer) Patofyziologie  Masivní uvolnění histaminu (… mediátorů) z žírných buněk a bazofilů aktivace: ◦ specifické IgE ◦ Jiné immunol. cesty ◦ non-immunologic (opiody, )  Efekt histaminu: ◦ Kontrakce hladké svaloviny ◦ vazodilatace, otok ◦ Zhoršení fce myokardu Skin Hives (utricaria) Flushing Itching absent in 20 % cases Facial swelling eyelids / lips / tongue / uvula Symptomy  Dýchání (až 70 %) ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ tachypnoe pískoty stridor hypoxie výtok z nosu změna hlasu otok hlasivek, jazyka  Bifázický průběh ◦ rekurence symptomů během 10-72hodin ◦ Není jistá Rizikové faktory  Medikace ◦ alfa / beta-blokátory – horší léčba ◦ ACE-I – závažnější hypotenze ◦ antihistaminika – menší příznaky  Onemocnění: ◦ ◦ ◦ ◦ astma – častější COPD Kardiovasculární – závažný průběh Akutní infekce (dýchání) Léčba: Odstranit antigen  Volat o pomoc = call for help early  O2  Na zádech/polosed se zvednutými DKK.  Adrenalin = Epinephrine Sníží uvolnění histaminu  i.m. podání  dávka (0.3 až) 0.5 mg  děti: 0.01 mg/kg (100kg = 1 mg)  Opakovat á 10-15 min  Adrenalin  Anafylaxe 500ug IM 300ug IM 150ug IM 150ug IM >12 let a dospělý >6 .. 12 let >6 M .. 6 let <6 M  I.V. krystaloid dětem 20 ml / kg dospělým 500–1000 ml (Anesteziolog podává Adrenalin 1mg/20FR á 1 ml = 50 ug i.v.  Ostatní léčiva  H1/H2 antihistaminika ◦ Odstraní svědění a vyrážku ◦ Nemusí zlepšit ostatní příznaky  Kortikoidy ◦ Nástup v hodinách ◦ methylprednison 1-2 mg/kg IV  Bronchodilatátory (salbutamol, …) ◦ adrenaline má silnější BDL efekt  IV tekutiny Follow-up  sledovat 4-8 h ◦ rizikové faktrory déle (> 12 h)  laboratorní diagnostika - tryptáza ◦ odběr 3 h od začátku příznaků Imunologické vyšetření: ◦ specifické IgE ◦ kožní testy   Rp.: Epipen pro vysoce rizikové pacienty