Parkinsonova nemoc a parkinsonismus Choreatické dyskineze Spastické stavy Myasthenia gravis Ménièrova choroba Parkinsonova nemoc Mechanismus účinku Léčiva Nežádoucí účinky Poznámky prekurzor dopaminu levodopa Metabolismus-periferie: zvracení, průjmy, vředy, hypertenze, tachykardie CNS: bludy, agresivita, psychóza, „on-off“ stavy, dyskineze Wearing-off efekt nejnižší možná dávka a kombinace s iDOPAdekarboxylázy: karbidopa, benserazid dopaminergní agonisté pergolid bromokryptin pramipexol rotigotin apomorfin nevolnost, zvracení, somnolence, fibrotické změny plic, srdečních chlopní, psychózy méně NÚ,kompulzivní chování zvracení, arytmie, hypotenze menší selektivita k D2 lék 1. volby pro mladší 70 let pro zvládání „off“ stavů inhibitory MAO B selegilin rasagilin excitace, anxieta, insomnie metabolizován na amfetamin inhibitory COMT* entakapon tolkapon zvyšuje riziko dyskinezií hepatotoxicita blok NMDA, dopamiergní efekt? amantadin hypotenze, insomnie, halucinace méně účinný než levodopa cholinolytika orfenadrin procyklidin xerostomie, zácpa, retence moči, rozm. vidění redukce EPS po antipsychoticích *COMT = katechol-O-methyltransferáza Polékové extrapyramidové syndromy Polékové extrapyramidové sy - dystonie, akatizie, tarditivní dyskineze (chorea v obličeji) - parkinsonismus (hypokineticko-hypertonický syndrom) • Abnormální reakce dopaminergního systému • Nerovnováha DA a ACh v CNS • Up-regulace D-receptorů v bazálních gangliích a) klasická antipsychotika (neuroleptika) – chlorpromazin, haloperidol… až 20 % pacientů ! b) H1-antihistaminika 1. generace – thiethylperazin, prometazin c) prokinetika – metoklopramid d) starší antihypertenziva – reserpin, α-methyldopa e) antivertiginóza – cinnarizin, flunarizin f) antiepileptika – fenytoin, karbamazepin g) antidepresiva – tricyklická AD, trazodon h) centrální myorelaxans baklofen Neurologické onemocnění/ farmakoterapie Polékové extrapyramidové sy - farmakoterapie • Přechod na bezpečnější léčivo + • Dystonie, akatizie → i.v., p.o. anticholinergika • Tarditivní dyskineze → ev. i.m. botulotoxin • Iatrogenní parkinsonismus → antiparkinsonika • Benzodiazepiny p.o., i.v. – celkové zklidnění • Posilují tlumivou GABAergní transmisi Choreatické dyskineze Choreatické dyskineze neovladatelné, rychlé, nepravidelné svalové pohyby Příčiny: • Huntingtonova chorea (dědičné neurodeg. onemocnění) • vaskulární chorea (ischémie bazálních ganglií) • chorea minor (autoimunitní onemocnění) Farmakoterapie: • Antipsychotika – klasická (haloperidol) a atypická (risperidon) • riziko extrapyramidových příznaků • Reserpin, tetrabenazin – ↓ hladiny dopaminu v CNS • riziko extrapyramidových příznaků, deprese, hypotenze • Benzodiazepiny (klonazepam) • Amantadin Spastické stavy Spastické stavy Vznik následkem neurogenního postižení pohybového systému a) periferní motoneuron – ↓ svalového tonu, síly, postupná atrofie kosterní svaloviny, dlouhých kostí i kůže • poliomyelitis anterior acuta • Charcotův-Marieův-Toothův syndrom b) centrální motoneuron – ↑ svalového tonu, svalové kontraktury, omezení hybnosti kloubů, luxace, svalová hypertrofie → atrofie, deformity dlouhých kostí • dětská mozková obrna (DMO) Farmakoterapie je adjuvantním postupem – zlepšuje výsledky fyzioterapeutických zásahů a umožňuje je provést! Lokální terapie Botulotoxin A • polypeptid, Clostridium botulinum • MÚ: nevratná inhibice vylučování acetylcholinu do nervosvalové ploténky • i.m. do postižených svalů • periferní myorelaxans odstraňuje bolesti spojené se spasmy • umožňuje svalům dále růst – dětští pacienti +++ • opakované podání, ale účinek 1 injekce až 12 měs. • postupná renervace svalu (vznik nové NM ploténky) Systémová terapie – centrální myorelaxancia • BAKLOFEN • MÚ: GABAB agonista – napodobuje účinky GABA – inhibuje glutamát a aspartát • NÚ: ospalost, vertigo, zmatenost, hypotenze; sval. slabost • Postupně vzniká tolerance – nutnost vyšších dávek • Intrathekální podání – s.c. pumpa, katetr zavedený do subarachnoideálního prostoru = nižší dávky X p.o. AGONISTÉ α2-RECEPTORŮ • MÚ: snížení vylučování neurotransmiterů do synapse – v míše blokují uvolňování excitačních AMK • NÚ: sedace, sucho v ústech, bradykardie a hypotenze • tizanidin, klonidin BENZODIAZEPINY – klonazepam, tetrazepam, diazepam Systémová terapie • dantrolen • gabapentin, lamotrigin – pův. antiepileptika, posilují GABAergní transmisi v CNS • riluzol – inhibitor glutamátergní transmise, u AL sklerozy Kanabinoidy • Směs THC a kanabidiolu (orálního sprej) – sclerosis multiplex • MÚ: CB1 a CB2 snižují transmisi excitačních AMK • Dobrá účinnost asi u 30-40 % pacientů • NÚ: psychické (změny nálady, deprese, kognitivní poruchy, změny chuti k jídlu), GIT obtíže, poruchy rovnováhy, ospalost • U mladých ↑↑↑ riziko rozvoje schizofrenie a psychóz Myasthenia gravis https://www.youtube.com/watch?v=bYGxGdu9MsQ Myastenia gravis • Autoimunitní onemocnění –protilátky proti NM receptorům nervosvalových plotének (ženy > muži) • kolísající svalové slabosti, snadná unavitelnost • zhoršení odpoledne, večer, po zátěži • 1. příznaky: okohybné svaly (padání a nedovírání víček) • progrese: obličejové svaly (oploštění mimiky), svaly hlavy a krku (poruchy kousání potravy, polykání, artikulace slov, klesání hlavy) • závažná progrese: tzv. myasthenická krize – dýchací svaly • Léčiva, která mohou navodit MG: interferon α • Léčiva zhoršující MG: aminoglykosidy, chinidin, chinin, chlorochin, i.v. Mg2+ Symptomatická terapie MG • Cholinomimetika – inhibitory acetylcholinesterázy = ↑ množství ACh v synaptické štěrbině • pyridostigmin – p.o. 2-4× denně • neostigmin – krátkodobě působící, před a při zátěži • ambedonium – N+, nemá centrální NÚ • NÚ: aktivace receptorů pro ACh = cholinergní účinky a) muskarinové (slinění, pocení, slzení, mióza, nauzea, průjem, křeče v břiše, bronchospasmus, zmatenost, neklid) b) nikotinové (svalové křeče, fascikulace) c) kumulace → cholinergní krize = depolarizační blokáda vegetativních ganglií a nervosvalových plotének • generalizovaná svalová slabost, život ohrožující stav • terapie: umělá plicní ventilace + i.v. atropin Kauzální terapie MG • Příčinou je autoimunitní zvrat → imunosupresiva • Potlačí množství B buněk, které produkují protilátky • NÚ: nespecifický účinek = potlačení celkové imunity – sklon k infekcím, riziko sepse, riziko vzniku nádorových onem. • Glukokortikoidy (prednison, prednisolon, methylprednisolon) • Postupná titrace dávky, podává se nejnižší účinná dávka • Dlouhodobá terapie, typické NÚ (žaludek, tuk, diabetes) • Azathioprin – zastavuje buněčné dělení lymfocytů • Kombinace s GKK umožňuje snížení dávky GKK • Další imunosupresiva: cyklosporin A, cyklofosfamid, metotrexát Ménièrova choroba Meniérova choroba • Onemocnění vnitřního ucha – endolymfatický hydrops = hromadění endolymfy v systému kochleárního duktu • Poruchy rovnováhy, závratě, nystagmus, tinitus, nedoslýchavost Profylaktická farmakoterapie BETAHISTIN • MÚ: antagonista H3 receptorů • v CNS, tzv. autoreceptory • zlepšuje mikrocirkulaci ve vnitřním uchu vazodilatací kapilár • podává se p.o. CINNARIZIN • MÚ: antagonista H1 receptorů, vazodilatans - blokátor Ca2+ kanálů • antivertiginózní a profylaktický účinek • podává se p.o. Profylaktická farmakoterapie Cerebrální vazodilatancia a reologika • Zlepšují prokrvení CNS, zlepšují průtok cévami • Některé působí mírně antitromboticky nebo antioxidačně • Podávají se p.o., pro akutní stavy i.v. • Standardizovaný extrakt z jinanu dvoulaločnatého (Ginkgo biloba) • Vinpocetin • Pentoxifylin Další profylaktika • Glukokortikoidy, diuretika – antiedematózní účinek Antivertiginóza • V terapii akutního záchvatu Ménièrovy choroby • V terapii závratí různého původu • H1 antihistamika 1. generace • thiethylperazin • embramin • moxastin • dimenhydrinát • kombinace cinnarizinu s H1 antihistaminiky • NÚ: denní ospalost a spavost, poruchy pozornosti