Poruchy intelektu -demence • • Paměť ve stáří * problémy s pamětí ve stáří všudypřítomné * postižení tzv. novopaměti • - tj. okamžité vyvolávání nových inf. • - učení se (vštípivost) Specifika změn mozku ve stáří •Oblast morfologická * redukce hmoty mozku a počtu neuronů * senilní plaky a klubka neurofibril počet Ö poruchy kognitivní funkce - (AD) •Oblast biochemická * redukce enzymové aktivity (acetylcholin) * zejm. v hippokampu (paměť, uchovávání inf.) •V menší míře tyto změny i u psychicky zcela normálních seniorů. • Mild cognitive impairment -benigní stařecká zapomnětlivost * lehká porucha kognitivních funkcí subjektivně pociťovaná i objektivně měřitelná * nedosahuje stupně demence * může zůstat po léta stabilní nebo progredovat do demence Mild cognitive impairment -benigní stařecká zapomnětlivost * výskyt u většiny starších - neprogreduje * působí - obavu, tíseň, strach * narušuje - pracovní aktivity seniora * špatná schopnost vyvolat si příležitostné • informace a údaje, zejména detaily •Nejde o pravou poruchu paměti. • • Intelektová porucha („intellectual impairment“) • •Mozkové selhávání (brain failure) * klinický syndrom * mozek funkčně abnormální * difuzní, funkční, event. i patol. Změny •senilita, zmatenost, encefalopatie, mozková či cerebrální dysfunkce l Příčiny mozkové dysfunkce • vnitřní příčiny zevní příčiny • •vaskulární nevaskulární toxické metabolické •multiinfarktová Alzheimer endokrinní •Binswangerova n. Huntington nutriční • Jakob-Creutzfeld a Pick AIDS • normotenzní hydrocefalus • syfilis • Parkinsonova n. • Demence • choroby, u nichž dochází k významnému snížení •paměti, •intelektu a jiných •poznávacích (kognitivních) funkcí a k druhotnému úpadku všech dalších psychických funkcí Behaviorální a psychologické příznaky demence * poruchy chování * přidružené psychotické příznaky * poruchy emotivity včetně přidružené depresivní nebo úzkostné symptomatiky * poruchy spánku či posunutí až obrácení cyklu spánek – bdění Poruchy aktivit denního života * poruchy profesních dovedností * poruchy schopnosti provádět základní životní aktivity Ø schopnost starat se o osobní vzhled Ø schopnost starat se o hygienu Ø oblékat a svlékat se apod. Jak rozpoznat demenci * 1. úbytek paměti (chybění slov, nesprávné ukládání věcí, poruchy novopaměti) * 2. pokles úsudku, myšlení, orientace v prostoru, logického uvažování, představivosti * 3. zachováno vědomí * 4. poruchy emocí * 5. trvání - alespoň 6 měsíců Druhy demencí I * atroficko - degenerativní ØAlzheimerova ØLewyho korová s přítomností neuronálních Lewyho tělísek Øpři Parkinsonově chorobě – podkorové postižení – zpomalenost ØChorea Huntington – 4. chromozom ØPickova choroba – frontotemporální demence • Druhy demencí II * ischemicko –vaskulární 15 - 30% Ømultiinfarktová demence – poškozeno nejméně 15 ml mozkové tkáně, pomalý rozvoj Øvaskulární demence – vzniká rychle ØBinswangerova choroba – podkorová vaskulární demence • Druhy demencí III * symptomatické - sekundární demence Øinfekční – lues, Lymská borelióza, AIDS ØCreutzfeld Jacob – poškození priony Øpoúrazové – až apalický syndrom Ømetabolické a karenční – iontový rozvrat, urémie, selhání jater, nemoc 3D - niacin Øintoxikace – alkoholová demence Øhydrocefalus – narůstající tlak likvoru Øendokrinní - hypotyreóza Stadia demence * 1. mírná demence - horší zapamatování nového, ztrácení věcí, přechodná časová i prostorová dezorientace * 2. středně těžká demence - porušení paměti ve všech složkách, neschopnost vykonávat samostatně činnost, zhoršování řečových schopností * 3. odkázáni na péči okolí, neschopnost denní rutiny, neschopnost poznat rodinu přátele, těžké poruchy chování Stádia demence - psychologický pohled * amnestická fáze - poruchy paměti – cca 4roky * behaviorální fáze- nepředvidatelné a nezodpovědné chování – cca 3 roky * kortikální fáze - afázie, apraxie, agnozie a často inkontinence – cca 2 roky * decerebrační fáze - imobilita, dvojitá inkontinence, neschopen jakkoli komunikovat s okolím – cca 1rok Výskyt demencí v populaci - Rotterdamská studie * 5% populace 65leté trpí demencí * každých 5 let se výskyt zdvojnásobí * 50-60% demencí je Alzheimerova choroba * každý pátý 80letý trpí Alzheimerovou chorobou • „Tichá epidemie demence“ * nejhůře diagnostikovatelné onemocnění * 50-70% nemocných není rozpoznáno * nejsou včas léčeni * ↑ komplikací a nákladů na péči * diagnostikovány pozdě (až závažné poruchy chování v 60-70%) * klíčová role v diagnostice a terapii PL • Důvody pozdní, nesprávné diagnózy demence v primární péči I * symptomy ↔ benigní stařecká zapomnětlivost * ↓ času a znalostí; ↑ ageizmus * pacienti si na problémy nestěžují * v praxi se málo hodnotní mentální funkce • • Důvody pozdní, nesprávné diagnózy demence v primární péči II * terapeutický skepticizmus až nihilizmus * bagetalizace psychických symptomů * malý zájem lékařů i společnosti o tuto problematiku • Základní klinické rysy AD * plíživý začátek, stálá pomalá progrese * úpadek osobnosti, soudnosti, logického myšlení, prostorové orientace, vštípivosti, výbavnosti * postupná ztráta schopnosti samostatné existence * ztráta kvality života, ale i vědomí nemoci * končí smrtelně Příčiny Alzheimerovy demence * nejsou známy * u mladších změna 21., 14. nebo 1. chromozomu * významná genetická dispozice – rodinný výskyt * * polygenní působení Patofyziologie Alzheimerovy demence I * beta peptid je změněn alfa a beta syntetázou na polymerovaný nerozpustný beta-amyloid * iniciace usazování beta-amyloidu v mozku * vytváření plak jako neurodegenerativních útvarů * mobilizace gliových buněk, sterilní zánět * • • Patofyziologie Alzheimerovy demence II * zvýšené uvolnění excitačních AMK * aktivace receptorů NMDA – nikotinové modulační * zvýšený vstup Ca do neuronů – urychlení apoptózy * degenerace tau-proteinu neuronálních mikrotubulů * vytváří se uzlíky – tangles * neurony rychleji podléhají apoptóze Patofyziologie Alzheimerovy demence III * nedostatek přenašečů - acetylcholin * snížený mozkový metabolismus glukózy * zvýšená tvorba kyslíkových radikálů * nedostatek nervových růstových faktorů * Diagnostika Alzheimerovy demence I * anamnéza - učení, komplexní činnosti, řešení problémů, prostorová orientace, řeč, chování * fyzikální vyšetření - k vyloučení jiných příčin demence * základní biochemické vyšetření, KO, CB, albumin, lipidy, homocystein, CRP, serologie lues, AIDS * TSH, B12, folát • Diagnostika Alzheimerovy demence II * EKG * testování - škály MMSE, ADL, IADL, deprese ... * EEG * genetika: mutace na dlouhém raménku 21., na 1. a 14. chromozomu + přítomnost izoformy 4 apolipoproteinu E * CT, NMR - atrofie mozková * PET, SPECT - odlišení vaskulární a degenerativní • Testy zapamatování * paměťový test (15 slov, 5 pokusů) * test verbální fluence (dle vzdělání a věku- základní 10-18 vysokoškolské 11-24) * spojování čísel a písmen (25 objektů) * test hodin (rozmezí 6-1, hranice 2-3) * sedmičkový test (5 odečtů, hranice 2) Další diagnostické testy * Barthelův test všedních činností (ADL - activities of daily living) - hranice 95-65-45 * * IADL (instrumental ADL) * * * MMSE (mini mental state examination)- hranice 6-18-25 Hachinského ischemické skóre ünáhlý začátek 2 body üdeteriorace skokem 1 bod üsomatické obtíže 1 bod üemoční labilita/inkontinence 1 bod üanamn. či přít. art. hypertenze 1 bod üiktus v anamnéze 2 body üložisk. neurol. symptomatolog. 2 body üložisk. neurologický nález 2 body • •4 a více bodů svědčí pro vaskulární demenci Demenci nutno odlišit od: * deprese * deliria * mentální retardace * hypotyreózy Deprese Demence •pozitivní RA •náhle, pod 6 měsíců •trvale patická nálada •plná orientace •výkon horší ráno •zdůrazňuje poruchy •odpovědi „nevím“ •nesnaží se •bludné představy - vina, hřích, bída, nemoc •zpomalené myšlení •praxe zachována •pozitivní RA •plíživě, nad 6 měsíců •proměnlivá nálada •poruchy orientace •výkon horší večer •bagatelizuje •odpovědi „těsně vedle“ •chybuje, ale snaží se •bludy - okrádání, cizí lidé v bytě •ztížené řešení problémů •apraxie Komplikace demencí * zanedbání akutního onemocnění * noncompliance * delirantní stavy * malnutrice * pády a úrazy * riziko CMP * později - infekce • - imobilizace Cíle léčby 1.časná fáze: zlepšení/udržení kognitivních funkcí Þ včasná a přesná diagnóza, rizikové faktory, kognitiva 2.střední fáze: zpomalení progrese, udržení soběstačnosti - memantin, event.kognitiva 3.terminální fáze: paliativní a ošetřovatelská péče Komplexní léčba AD * léčba poznávacích a ostatních psychických funkcí (deprese, neklid, nespavost), nově zkoumané metody * aktivační léčba, tréning poznávacích funkcí * realitní orientace, tělesná rehabilitace * sanace somatických onemocnění * práce s rodinou a ostatními • • Léčba poznávacích funkcí I * zlepšení mozkového metabolismu (nootropika – cinnarizin, piracetam, pyritinol, gingko) * zvýšení koncentrace acetylcholinu (blokátory CHE – rivastigmin - Exelon, selegilin, donepezil - Aricept) * blokáda nikotinových receptorů NMDA (galantamin) Léčba poznávacích funkcí II * likvidace volných radikálů (blokátory CHE, vit A, vit E, vit C, selen) * blokaxe aktivačních aminokyselin – memantin - Ebixa * blokace kalciových kanálů (nimodipin) * vakcinace proti amyoidu * nervové růstové faktory, nervová kmenová buňka - vývoj • Aktivizační program * každý večer shrnout události dne * přečíst zprávu z novin a klást dotazy * hrát šachy, dámu, pexeso * zadání úkolů na den, jejich kontrola * malování obrázku podle předlohy a zpaměti * trénovat jednoduché početní úkony * Léčba deprese, neklidu, nespavosti * deprese - SSRI * * neklid - tiaprid, haloperidol * * nespavost - tiaprid, zolpidem, zopiclon Novější metody * memantin – blokátor NMDA receptorů - EBIXA * vakcinace proti amyloidu * nervová kmenová buňka * estrogeny * nesteroidní antiflogistika Vývoj náročnosti péče * domácí prostředí, občasná deliria při zátěži, později pomoc domácí péče * občasné hospitalizace co nejkratší * stacionáře - denní, vícedenní * institucionální péče • • Problémy nemocného, které řeší pečovatelé •osobní hygiena •používání toalety •přesuny z místa na místo •zabránit pádům a úrazům •stravování •oblékání •inkontinence •agresivita, podrážděnost •problémy s komunikací •nespavost •nerozpoznávání blízkých •toulavost •ztrácení věcí •halucinace, deprese apatie Problémy pečovatelů * smutek * výměna rolí * zlost * rozpaky a stud * pocity viny … a jejich řešení * podělit se o své pocity * zůstat fit * jíst vyváženou stravu * zachovat duševní zdraví a rovnováhu * omezit stres * dopřát si relaxaci Péče o poskytovatele péče * Alzheimerovské společnosti - možnosti konzultací, rad, psychologická podpora * respitní péče - přechodné hospitalizace nemocného k odpočinku rodiny, * náhradní pečovatelé docházejí do domovů (noční hlídání, dozor po dobu návštěvy kina, divadla apod.) Děkuji za pozornost DSCF0183