OČKOVÁNÍ MUDr. Miroslava Zavřelová Ústav ochrany a podpory zdraví Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Eradikace varioly 1980 variola Legislativa k očkování l l Zákon č.258/2000 Sb., l o ochraně veřejného zdraví l a jeho novelizace zákon č. 267/2015 Sb. l rozsah povinného očkování v § 46 l l Vyhláška č.537/2006 Sb., l o očkování proti infekčním nemocem l a její následné novelizace ¡ Vyhláška č. 65/2009 Sb., ¡ Vyhláška č. 299/2010 Sb., ¡ Vyhláška č. 87/2018 Sb. l Druhy očkování podle legislativy lpravidelné (hradí stát, zdravotní pojišťovny) lzvláštní (hradí stát) lmimořádné (hradí stát) lpři úrazech a poraněních a nehojících se ranách,v předoperační přípravě a pod. (hradí zdravotní pojišťovny) lna žádost fyzických osob (hradí žadatel, příspěvěk zdravotní pojišťovny, plná úhrada ZP) l Druhy očkovacích látek l lživé oslabené (Priorix, Priorix Tetra, l Rotarix, Varilrix, BCG) linaktivované - ostatní l Cíl očkování lnavodit dlouhodobou specifickou imunitu l (proti konkrétní nákaze) lpodstata specifické imunity: ¡specifické protilátky (imunoglobuliny) ¡specifické protilátky + imunologická paměť limunologická paměť zajištěna paměťovými buňkami l (T-lymfocyty) lpři opakované expozici konkrétní nákaze se protilátky tvoří okamžitě a intenzivně zabrání onemocnění Kolektivní imunita (specifická) lvelmi efektivní preventivní opatření proti šíření jednotlivých nákaz lstav přirozené i uměle získané specifické imunity u jednotlivců populace lúčinná hladina kolektivní imunity 85 – 95% lpo dosažení a při udržení vysoké hladiny kolektivní imunity se zastavuje šíření konkrétní nákazy a omezuje se pouze na ojedinělé případy lúčinných hladin kolektivní imunity lze dosáhnout pouze u nákaz, proti nimž existuje očkování leradikace varioly (pravých neštovic) – celosvětové zastavení šíření 1980 lv roce 2019 v některých lokalitách ČR pokles kolektivní imunity proti spalničkám pod 80% lokální epidemie spalniček l Obecné kontraindikace očkování lakutní onemocnění - těžký a středně těžký průběh lzávažná reakce po předchozí aplikaci vakcíny lanafylaktická reakce - na složky vakcíny v anamnéze lčasná rekonvalescence - s ohledem na předchozí léčbu (14 dnů) linkubace infekční choroby - výjimky postexpoziční očkování lověřený defekt imunitního systému limunosupresivní léčba lnádorová onemocnění lgravidita Reakce po očkování lFyziologické reakce (mírné, středně těžké, těžké) lmístní - zarudnutí , otok , bolestivost a pod. lcelkové - zvýšená T až horečka , únava , bolest hlavy , l svalů, kloubů, zažívací potíže, vzácněji vazomotorická synkopa (mdloba) lAlergické reakce lbezprostřední - lehké projevy až anafylaktický šok loddálené - poškození tkání imunokomplexy lpozdní přecitlivělost (chronický až granulomatózní zánět, např. absces) l Pravidelné očkování - hexavakcína lzáškrt ldávivý kašel ltetanus lhemofilové infekce lhepatitida B ldětská obrna l lHexavac, Infanrix Hexa l l Diphteria - záškrt l Tetanus Pneumokokové nákazy (IPO) dobrovolné očkování hrazené ZP l IPO = invazivní pneumokokové l onemocnění (meningitida, pneumonie, sepse) l l nejvyšší výskyt IPO ve věkových l skupinách do 5 let a nad 65 let l l pozitivní vliv očkování - l snížený výskyt IPO u dětí do 5 let Očkování proti tetanu lpravidelné přeočkování dospělých l interval 10 – 15 let l ločkování při úrazu l 5 let a více od poslední dávky l l Očkování proti tuberkulóze l l lPlošné očkování proti TBC v ČR lzrušeno 1. 10. 2010 l lOmezeno na očkování dětí ve zvýšeném riziku TBC. l Důvodem je nízký výskyt TBC v ČR a nebezpečí vážné l postvakcinační reakce. Vážné reakce po očkování proti TBC Očkování proti tuberkulóze - děti v riziku lžije ve společné domácnosti s osobou l s aktivní TBC ldítě se narodilo v zemi s výskytem l nad 40 př./100 000 obyv. l člen spol. domácnosti pobýval déle než 3 l měsíce v zemi s výskytem l nad 40 př./100 000 obyv. ldítě bylo v kontaktu s nemocným s TBC l lúdaje z povinného formuláře při narození l http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_TB_incidence_2011.png Pravidelné očkování – proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím l l živá oslabená vakcína (Priorix) l HPV (humánní papilomavirus) lprokázána příčinná souvislost infekce HPV a karcinomu děložního čípku l lHPV typy 16 a 18 odpovídají za více než 70 % všech karcinomů děložního čípku, typy 31 a 45 za dalších téměř 10 % onemocnění l lv ČR ročně více než 1000 nových případů karcinomu děložního čípku l l400 žen ročně zemře na tuto diagnózu l Očkování proti HPV l l04/2012 - očkování proti HPV l (papilomavirům) l nepovinné očkování hrazené ZP – dívky 13-14 let l l prevence rakoviny čípku děložního, vulvy, vaginy, konečníku a genitálních bradavic l l01/2018 nepovinné očkování chlapců 13-14 let l omezení šíření snížením počtu zdrojů v populaci HPV (humánní papilomavirus) lCervarix proti HPV 16, 18, 31, 33, 45 lGardasil l proti HPV 6, 11, 16, 18 lGardasil 9 l proti HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 l lnejvyšší účinnost při očkování před zahájením sexuálního života ldo 15 let – 2 dávky, nad 15 let – 3 dávky l l Nadstandardní očkování lvyžádaná a hrazená pacientem lproti hepatitidě A a B lproti klíšťové encefalitidě lproti meningokokovým nákazám lproti pneumokokovým nákazám lproti papilomavirům (HPV) lproti planým neštovicím lproti rotavirovým průjmům Klíšťová encefalitida l lFSME-IMMUN 0,5 ml BAXTER l od 16 let lFSME-IMMUN 0,25 ml BAXTER l 1 rok – 16 let lEncepur pro dospělé lEncepur pro děti Meningokokové nákazy l Menigococcal A+C l NeisVac-C l Menjugate l ¡Tetravalentní – typy A, C, W135, Y: l Nimenrix l Menveo l Meningokokové nákazy - lAž 75% IMO v ČR způsobeno skupinou B l lProti meningokokům skupiny B - Bexsero l - schválení registrace I/2013 - od 2 měsíců věku, pro všechny věkové kategorie, 3 dávky l Očkování proti chřipce lindividuální každý rok (praktičtí lékaři) lIndikace : lvěk nad 65 let lrizikové skupiny pacientů s chronickými dg. l lplná úhrada ZP, ostatní zájemci platí sami Očkování proti chřipce lRizikové skupiny pacientů: lchron. plicní onemocnění lkardiovaskulární onemocnění ldefekty imunity lchron. onemocnění ledvin ldiabetes lsplenektomie (odstranění sleziny) lstav po transplantaci l l Očkování proti planým neštovicím lIndikace: l lsourozenci dětí s hematoonkologickým onemocněním l lvnímavé imunosuprimované osoby l lvnímavé ženy fertilního věku l lvnímavý personál (školství a zdravotnictví) l l l l l Očkování proti planým neštovicím lVarilrix monovakcína l lPriorix-Tetra kombinovaná vakcína l se spalničkami, zarděnkami a příušnicemi lPrevence pásového oparu a postherpetické neuralgie: Zostavax – od 50 let - 1 dávka l Očkování proti rotavirům lprevence rotavirových průjmů l Rotarix (živá, atenuovaná vakcína) l lpro kojence od 6 týdnů do 4 měsíců laplikace perorální l2 dávky v intervalu 4 týdnů Očkování před cestou do zahraničí lBrát v úvahu: lúzemí - nejen stát, též detaily: město, venkov, terén laktuální epidemiologickou situaci v lokalitě lvěk a zdravotní stav, event. kontraindikace lcharakter činnosti ldélku pobytu lzpůsob dopravy, cestování, stravování lčas do odjezdu Očkování před cestou do zahraničí lVH A ,VH B - vhodné pro většinu cest lmeningokoková meningitida A+C lžlutá zimnice lbřišní tyf lcholera lvzteklina l l ověřit tetanus! l lI po očkování nutno dodržovat zásady prevence nákaz! Reakce po očkování l ločekávané reakce - místní i celkové l přehled v SPC, příbalovém letáku l lneočekávané reakce - nejsou popsány v SPC a souvisí přitom s aplikací vakcíny l Reakce po očkování lFyziologické reakce (mírné, středně těžké, těžké) lmístní - zarudnutí , otok , bolestivost a pod. lcelkové - zvýšená T až horečka , únava , bolest hlavy , l svalů, kloubů, zažívací potíže, vzácněji vazomotorická synkopa lAlergické reakce lbezprostřední - lehké projevy až anafylaktický šok loddálené - poškození tkání imunokomplexy lpozdní přecitlivělost (chronický až granulomatózní zánět) l Nežádoucí reakce l lurgentní léčba anafylaktické reakce l lléčba místních i celkových příznaků lhlášení nežádoucí reakce SÚKL l na určeném formuláři l l (zákon č.79/1997 Sb.,o léčivech) l l Kontraindikace očkování ldočasné KI - očkující lékař hodnotí u každého výkonu ltrvalé KI - specialista (záznam o stanovisku odborného lékaře povinně uložen v dokumentaci ) lobecné KI - platí pro všechna očkování l absolutní l relativní lzvláštní KI - liší se dle jednotlivých vakcín l„falešné” KI - odborně nezdůvodněny (obavy, l neinformovanost) l Obecné kontraindikace očkování lakutní onemocnění - těžký a středně těžký průběh lzávažná reakce po předchozí aplikaci vakcíny lanafylaktická reakce - na složky vakcíny v anamnéze lčasná rekonvalescence - s ohledem na předchozí léčbu linkubace infekční choroby - výjimky postexpoziční v. lověřený defekt imunitního systému limunosupresivní léčba lhemoblastózy, jiná maligní onemocnění lgravidita laktuálně těžce probíhající alergické projevy Důvody pro odmítnutí očkování lstrach z nežádoucích účinků lnáboženské letické lkonspirační teorie – lobbing l farmaceutických firem lzbytečnost vakcinace, zbytečná zátěž l imunitního systému lzanedbávání Vážné nežádoucí účinky lvysoká horečka lalergická reakce lneztišitelný pláč – DTP (1 : 100) lkřeče – DTP (1 : 1 750) labsces – TBC (1 : 60 000 – 100 000) lrozvoj klinické nákazy - živé virové vakcíny l meningoencefalitida MMR (1 : 1 000 000) lúmrtí po očkování (1 případ za 3 roky) l l Pertusse (dávivý kašel): l l riziko trvalých následků přirozené nákazy l 70x vyšší než riziko následků očkování l a riziko úmrtí 4x vyšší Autismus? lstudie Dr. Andrewa Wakefielda, britského gastroenterologa, 1998 – MMR vakcína? lthiomersal (sloučenina rtuti) – aktivace gliových buněk, zánět a rychlý růst mozku lv předchozí generaci dětí vysoké dávky hliníku, nyní se pro děti vůbec nepoužívá l přesto výskyt autismu stoupá llepší diagnostika autismu lvyšší věk matek? vyšší věk otců? lstřevní mikrobiota dítěte Kontroverzní složky vakcín l hydroxid hlinitý l thiomersal - sloučenina rtuti - etylrtuť Množství hliníku ve vakcínách Pneumokoková vakcína 0.125 mg/dávka Diftérie-tetanus-acelulární pertusová (DTaP) vakcína 0.17 – 0.625 mg/dávka Haemophilus influenzae typ B (Hib) vakcína 0.225 mg/dávka Hib/ Hep B vakcína 0.225 mg/dávka Žloutenka A vakcína (Hep A) 0.225 – 0.25 mg/dávka (děti) 0.45 – 0.5 mg/dávka (dospělí) Žloutenka B vakcína (Hep B) 0.225 – 0.5 mg/dávka Hep A/ Hep B vakcína 0.45 mg/dávka DTaP/inaktivovaná polio/ Hep B vakcína < 0.85 mg/dávka DTaP/inaktivovaná polio/Hib vakcína 0.33 mg/dávka HPV vakcína – papilomaviry rakoviny děložního čípku 0.225 mg/dávka http://olomouc.casd.cz/2014/02/o-ockovani-cast-1-hlinik/ Množství hliníku v jiných běžných zdrojích Mateřské mléko 0.04 milligramů na litr (mg/l) Pramenitá voda 0.1 mg/l Dětská výživa 0.225 mg/l Sójová dětská výživa 0.46 - 0.93 mg/l Aspirin 10 - 20 mg/tableta Antacida 104 - 208 mg/tableta http://olomouc.casd.cz/2014/02/o-ockovani-cast-1-hlinik/ Expozice hliníku pro kojence do 6 měsíců l2,8 – 4 mg z vakcín (6 mg za celé dětství) l7 – 10 mg z mateřského mléka l35 – 40 mg z umělé dětské výživy l lhliník – lokální postvakcinační reakce lhliník vylučován ledvinami lneurotoxický účinek – Alzheimerova ch. – l prokázán pouze při intracerebrální aplikaci lnejvyšší příjem hliníku z potravin a vody Rtuť lthiomersal (etylrtuť) – konzervační a dezinfekční adjuvans vakcín – neurotoxin ¡ v pokusech na myších těžké neurologické ¡ poruchy (změny chování) ¡ thiomersal má poločas rozpadu 1 týden, ¡ vylučován stolicí ¡ x lobsah metylrtuti v rybách (neurotoxické) ¡poločas rozpadu 6 týdnů ¡kumulativní účinek v organismu l Důvody pro odmítnutí očkování lstrach z nežádoucích účinků lnáboženské letické lkonspirační teorie – lobbing l farmaceutických firem lzbytečnost vakcinace, zbytečná zátěž l imunitního systému lzanedbávání Důvody pro odmítnutí očkování lnáboženské l vakcinální viry původně pasážovány na buněčných kulturách z lidských plodů po interupci l letické l zvířecí tkáňové kultury (kuřecí embrya, buňky kuřecích nebo opičích ledvin) Důvody pro odmítnutí očkování lstrach z nežádoucích účinků lnáboženské letické lkonspirační teorie – lobbing l farmaceutických firem lzbytečnost vakcinace, zbytečná zátěž l imunitního systému lzanedbávání Důvody pro odmítnutí očkování lstrach z nežádoucích účinků lnáboženské letické lkonspirační teorie – lobbing l farmaceutických firem lzbytečnost vakcinace, zbytečná zátěž l imunitního systému lzanedbávání Počet antigenů ve vakcínách lvšechna povinná očkování dětí lnepovinná, hrazená ZP (pneumokoky, HPV) l l celkem 67 antigenů l lnadstandardní očkování proti rotavirům l a planým neštovicím, nehrazená ZP l l celkem 69 antigenů l l Počet antigenů ve vakcínách l1919 povinné očkování proti variole v ČSR l přibližně 200 antigenů lv 60. letech (variola, DTP, polio) l 3 217 antigenů l1980 ukončeno očkování proti variole l 3 041 antigenů lv současnosti l 67 antigenů (136) l Počet antigenů ve vakcínách lrozložení kombinovaných vakcín a izolované aplikace jednotlivých jejich složek nejsou objektivně ani subjektivně šetrnější lčasový odklad podání vakcín není vhodný l (požadován kvůli obavám z přetížení l nezralého imunitního systému kojence) „Přetížení“ imunitního systému l lreakce antigen-protilátka je přirozená schopnost imunitního systému l ldo 24 hodin po narození je organismus kolonizován desítkami druhů mikroorganismů (tzn. řádově stovky – tisíce antigenů) l l Následky omezení očkování l pertusse (dávivý kašel) ¡ Velká Británie lomezení očkování v r. 1974 l1978 epidemie pertusse – >100 000 případů, ¡ 36 případů úmrtí ¡Japonsko l1974 pokles proočkovanosti ze 70% na 20 – 40% l1979 vzestup výskytu ze 400 př. na 13 000 případů, l 41 případů úmrtí ¡Švédsko l1981 – 700 případů l1985 – 3 200 případů Následky omezení očkování l ldiftérie (záškrt) l ¡po rozpadu SSSR 1991 – pokles proočkovanosti dětské populace ¡1989 – 839 případů záškrtu ¡1994 – 50 000 případů, 1 700 případů úmrtí – ¡ Kazachstan, Uzbekistan + Mongolsko Následky omezení očkování lSpalničky l ¡2011 – 12 epidemie v Británii, Francii a jinde ¡2014 Německo (Berlíně), Itálie ¡2015 Německo ¡2016 Rumunsko,Itálie, Velká Británie, Německo ¡2017 Itálie, Rumunsko, Německo, ¡ Česká republika ¡2018 Slovenská republika l Následky omezení očkování lEpidemie spalniček v ČR 2019 ldosud 587 případů celkem lz toho 10% importováno ze zahraničí (Ukrajina, Francie, Chorvatsko, Švýcarsko) ¡Praha ¡Moravskoslezský kraj ¡Královéhradecký kraj ¡ lv roce 2019 ztratila ČR l statut země bez spalniček Právní aspekty odmítání očkování lškolky, školy, dětské tábory ¡přestupek na úseku zdravotnictví ¡pokuta pro rodiče neočkovaného dítěte ¡pokuta pro kolektivní zařízení, které přijalo neočkované dítě lnález Ústavního soudu ¡„autonomie rodičů při rozhodování o zdravotnických zákrocích vůči jejich dětem není absolutní, ale naopak může být omezena…“