Specifické rysy chorob ve vyšším věku Riziko mylné diagnózy Oligosymptomatologie •vyjádření jen některých typických příznaků Þperitonitida bez defence musculaire Þpneumonie bez teploty Þcystitida s častým močením, ale bez bolesti Þtachyfibrilace při hypertyreóze Mikrosymptomatologie •uroinfekce se subfebriliemi •nedokonalá symptomatologie zánětu •infarkt myokardu s tíhou na hrudi, bez typické stenokardie •floridní vředová choroba s dyspeptickými obtížení, ale bez bolesti •chybí leukocytóza u zánětů „Pláče druhý orgán“ •probíhajícím onemocněním jsou postiženy sekundárně nejkřehčí orgány Þsrdeční selhání při nepříliš závažné pneumonii Þzmatenost při sepsi, urosepsi Þstenokardie zvýrazněné při anemii ÞTIA při anemii, srdečním selhání, IM Polymorbidita •s věkem narůstá počet chronických chorob •ve věku nad 80 let má 80% pacientů více než jednu chronickou chorobu •choroby se vzájemně ovlivňují častěji negativně •polypragmázie, compliance, interakce •dlouhodobá rekonvalescence •riziko imobilizačního syndromu Příznak ledovce •zjevná symptomatologie je pouze malou část toho, co se ve skutečnosti děje •dušnost u IM •zmatenost u srdečního selhání •zmatenost u NPB •zhoršení demence při déletrvající bolesti Zvláštnosti a úskalí farmakoterapie ve stáří Problémové oblasti Farmakokinetika Compliance Problémové oblasti medikace starších nemocných •farmakokinetika, farmakodynamika •compliance •polymorbidita •polypragmázie •zastoupení léků na trhu •přání nemocného •koordinace léčby •vnější vlivy Farmakokinetika I •snížení žaludečního pH •snížení motility žaludku •snížené prokrvení GIT •zpomalené vstřebávání • • Farmakokinetika II •zmenšený distribuční objem pro hydrosolubilní látky •zvětšený distribuční objem pro liposolubilní látky •snížená funkce jater a ledvin •snížená koncentrace albuminu Compliance a její změny ve stáří I •nepřímá závislost compliance na počtu užívaných léků – 5 léků přesně užívá 33-44%, 10 léků pouze 10-20% •vliv příbuzných a pečovatelů •závislost na odborné kontrole Compliance a její změny ve stáří II •vliv ceny léku •uživatelský komfort •vzhled léku •znění příbalového letáku • Polypragmázie? •řešit zásadní problémy nemocného •řešit kvalitu života •profylaktické léky •limitace počtu léků? •respektování doporučení odborných společností •symptomy navozené léčbou má 24-28% nemocných, 90% předpověditelných Problémy koordinace léčby •„gate keeping“x důvěra v um praktického lékaře •cestovatelství po odborných ambulancích •přičítání doporučené medikace •nedostatek komunikace mezi PL a specialisty •finanční limitace PL i specialistů •zdvojování generik Zastoupení léků na trhu •mnoho názvů pro stejná generika •fixace staršího člověka na vzhled •nepříznivé pro konkurenci •vliv reklamy, okolí „me too“ • Přání nemocného •ovlivňuje lékaře • •ovlivňuje snášenlivost • •ovlivňuje efekt • •nejvyšší stupeň- „doctor shopping“ Podíl seniorů na konzumaci •věková skupina 60-75 let tvoří 15% populace Øzkonzumuje 33% léků na recept Øzkonzumuje 40% léků volně prodejných Sestavování léčebného schematu •jeden koordinátor •kumulace doporučení specialistů •výběr zásadních léků •odbornost nebo konzultace Desatero pro preskripci u starších nemocných I »1. Definovat zásadní problémy nemocného »2. Definovat léčebné cíle »3. Zvážit terapeutické alternativy včetně edukace a nefarmakologických metod »4. Zvážit rizikovost nemocného, případně zda užívá rizikový lék »5. Určit optimální dávkování “start low go slow” Desatero pro preskpripci u starších nemocných II »6. Zvolit co nejjednodušší dávkovací schema »7. Zvážit nebezpečí kumulace u retardovaných léků »8. Připravit nemocnému tabulku s doporučenými léky a přezkoušet nemocného, zda rozumí »9. Optat se nemocného, zda užívá nějaké další léky kromě předepsaných »10. Při opakovaných návštěvách uvážit, zda je možno léčbu některým z léků ukončit Nefarmakologická léčba •pozitivní alternativa polypragmázie •režimová opatření - rytmus spánek bdění, lůžko používat pouze ke spánku, pravidelnost v denním a týdenním režimu •omezit zlozvyky •úprava stravovacích zvyklostí - pravidelný příjem teplého jídla, stav chrupu Předpokládané příčiny absence informací u PL o užívání volně prodejných medikamentů vpodceňování účinků vobava z neshod s lékařem (výběr léčiva, výše doplatků x cena medikamentu) vvětšinou nepravidelné užívání voznačení „potravní doplněk“ Rizika polyfarmakoterapie vvzestup počtu interakcí léčiv navzájem nebo se složkami potravy, potenciace toxicity vzvýšení výskytu nežádoucích vedlejších účinků vindikace léku pro jednu patologii může zhoršit patologii druhou vpokles compliance, vzestup počtu chyb v užívání léků Rizika polyfarmakoterapie Rizika užívání léčiv rostlinného původu I üjeden rostlinný lék obsahuje prakticky vždy více účinných látek üsložení léku kolísá podle složení půdy dané lokality ürostlinná léčiva mohou být závažně kontaminována těžkými kovy nebo pesticidy, čaje plísněmi ünemocnými považována za neškodná a bezpečná üpředávání informací „po sousedsku“ Rizika užívání léčiv rostlinného původu II Østudie – Dánsko: 14% mužů a 22% žen užívalo rostlinná léčiva, bez korelace na úroveň vzdělání či konvenční medikaci, více nemocní užívali více rostlinných léčiv Ann Pharmacother 2005 Sep;39(9):1534-8 Østudie – poškození ledvin rostlinnými léčivy – chyby v určení rostlin, chyby v metodice získávání extraktu, chybění údajů o léku a interakcích v příbalovém letáku, chybění odborné supervize • Adv Chron Kidney Dis 2005 Jul;12(3):261-275 Třezalka tečkovaná (hyperica perforata) vindukce enzymů cytochrómu P-450 vsnižuje efekt warfarinu, cyklosporinu, orálních kontraceptiv, digoxinu, theofylinu, antikonvulziv a anti HIV medikace vzvyšuje efekt SSRI a triptanů ve smyslu zvýšení výskytu NÚL •podobný efekt může mít česnek, ginseng, gingko biloba Mediclub CZ srpen 2005 Třezalka tečkovaná (hyperica perforata) Snímek 008 Závěry pro praxi vaktivně se zajímejme o volně prodejná léčiva, která nemocný užívá vobjektivizujme údaje nemocného u příbuzných vv případě odhalených nevhodných kombinací vysvětleme rizika, prodiskutujme další postup vbuďme informováni o základních volně prodejných medikamentech, i když je nepředepisujeme a nedoporučujeme v Děkuji za pozornost