Šokové stavy, tekutinová terapie MUDr. Jan Stašek KARIM FN Brno Definice šoku • Život ohrožující, generalizovaná forma oběhového selhání spojená s nedostatečnou utilizací kyslíku buňkami (tkáňovou dysoxií) • Hypotenze (SBP < 90 mmHg, pokles SBP o 40 mmHg nebo MAP < 65 mmHg), ačkoliv většinou přítomná, není pro přítomnost šoku nezbytná ! Hemodynamické principy • Dodávka kyslíku: DO2 = CO x Hb x 1,34 x SaO2 • Spotřeba kyslíku : VO2 = CO x Hb x 1,34 x (SaO2 - SvO2) Determinanty srdečního výdeje Frank-Starlingova křivka • Vztah mezi tepovým objemem (srdečním výdejem) a end-diastolickým objemem (tlakem) srdeční komory Vazoaktivní látky Typy šoku Hypovolemický šok Hypovolemický šok • Krvácení - hemoragický šok • Ztráty do třetího prostoru, např. zvýšený capillary leak při sepsi, popáleninách, akutní pankreatitidě, traumatech... • Ztráty do GI traktu, např. průjmy, fistule, zvracení • Transdermální ztráty, např. popáleniny, hyperpyrexie • Polyurie, např. diabetes insipidus, diuretika • Nedostatečný přísun tekutin Hemoragický šok • Předpokládaný objem cirkulující krve : 66 ml / kg těl. hmotnosti (♂) • 60 ml / kg těl. hmotnosti (♀) Kardiogenní šok Kardiogenní šok • Myokardiální ischemie, t.j. infarkt, omráčení • Akutně vzniklá chlopenní vada (např. mitrální regurgitace), ruptura septa • Myokarditis / kardiomyopatie, např. virová • Systémový zánět, např. sepse, stav po kardiochirurgické operaci… • Léky, např. β-blokátory, kalcioví antagonisté, doxorubicin • Kontuze myokardu při traumatu hrudníku • Těžká tachykardie, arytmie obecně Obstruktivní šok Obstruktivní šok • Plicní embolie • Tenzní pneumotorax • Perikardiální tamponáda Distributivní / vazodilatační šok Distributivní / vazodilatační šok • Systémový zánět (SIRS), např. sepse, anaphylaxe, velké operace, pankreatitida... • Léky, např. ACE inhibitory, nitráty, antagonisté kalcia, sedativa • Endokrinní choroby, např. absolutní (Addisonova choroba) nebo relativní adrenokortikální insuficience • Periferní inaktivace sympatiku, např. epidurální anestezie, míšní trauma Septický šok • Kardiogenní - septická kardiomyopatie • Vazodilatační - ztráta tonu arteriol / shunting mikrocirkulace • Hypovolemický - ztráta tekutin do třetího prostoru / zvýšený capillary leak Příznaky • Alterace mentálního stavu – kvalitativní +/- kvantitativní • Oligurie • Chladná akra, mramorová kůže, cyanóza, zpomalený kapilární návrat, suché sliznice • Tachypnoe, hyperventilace, hypoxémie • Hypotenze, tachykardie, bradykardie • Horečka, hypotermie Laboratorní ukazatele • Parametry orgánové dysfunkce - bilirubin, kreatinin, trombocyty, INR/aPTT, PaO2 • Zánětlivé ukazatele - CRP, prokalcitonin, leukocyty • Srdeční enzymy - troponin, myoglobin, CK • Ukazatele tkáňové hypoperfuze - laktát, deficit bazí, saturace smíšené žilní krve Tekutinová terapie v šoku • Optimalizace preloadu • Iniciální dávka u hypovolemického / septického / distributivního šoku - 2000 ml krystaloidu (dospělí), resp. 20 ml / kg BW (děti) • Široká periferní kanyla > > > centrální katetr Krystaloidy • 1/2 Fyziologický roztok (0,45% NaCl), 5% glukosa - hypotonické • “Fyziologický roztok” (0,9% NaCl), Ringer-laktát - isotonické • Plasma-Lyte, Ringerfundin - balancované isotonické • Hypertonický solný roztok (3%, 5%, 7.5%, 10% NaCl) - hypertonické • Darrowův roztok, Ringerův roztok, Hartmannův roztok ... - starší Krystaloidy : pro & proti • Levné • Bezpečné • Neprokázána vlastní toxicita vůči ledvinám, nezpůsobují alergie a koagulopatii • Menší nárůst intravaskulárního objemu oproti koloidům • Vyšší riziko intersticiálního edému & objemového přetížení • Hyperchloremická acidóza (FR) • Zvýšená produkce CO2 (glukóza) ALE Koloidy • Lidský albumin (4-5% isoonkotický, 20% hyperonkotický) • Želatina (Gelofusine, Gelaspan) • Škroby (140/0,4 - Volulyte, 130/0,42 - Tetraspan) • Dextrany (Dextran-40, dextran-70) - od jejich používání prakticky upuštěno • Plazma, erytrocytární masa ... - krevní deriváty a transfuzní přípravky Koloidy : pro & proti • Bezpečné (albumin 4% - ne u těžkého kraniotraumatu) • Větší objemový efekt oproti krystaloidům (∼1,5 násobný) • Drahé (zejména albumin) • Akutní poškození ledvin (dextrany, škroby u těžké sepse) • Koagulopatie (dextrany, pravděpodobně škroby a želatina) • Alergické reakce (dextrany, želatina, škroby) • Pruritus (škroby) ALE