 Iniciálním krokem je tvorba malého množství
TROMBINU →
 Aktivuje trombocyty
 Aktivuje faktory V a VIII
 Aktivuje faktor IX a XIII
 Akceleruje vlastní tvorbu
 Iniciuje tvorbu fibrinu
Verze z roku
2011!!!
http://www.csarim.cz/Public/csim/DP_ZOK_2011_final_121211.pdf
 ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (u
dospělého člověka ekvivalent cca 10 transfuzních
jednotek erytrocytů) nebo
 ztráta 50 % objemu krve během 3 hodin a/nebo
 pokračující krevní ztráta přesahující objem 150
ml/min a/nebo
 krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení
životních funkcí (např. krvácení do CNS) a/nebo
 přítomnost klinických a laboratorních známek
tkáňové hypoperfuze v průběhu krvácení a/nebo
 přítomnost klinických a laboratorních známek
poruchy orgánových funkcí v průběhu krvácení
 Hypotermie – pokles teploty o 1°C = pokles
aktivity koagulačních (EBM signifikantně
<35°C) – aktivně zahřívat !!!
 Acidóza
 Koagulopatie – traumatická + diluční
(náhradní roztoky + CŽP)
Spahn et al. Critical
Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/co
ntent/17/2/R76
 Normoventilace (výjimka kraniotrauma s herniací) –
hyperventilace ↑ mortalitu
 Pacient s hemorag. šokem a identifikovatelnou
příčinou – okamžitá operace pokud nedošlo k
stabilizaci po inic. resuscitaci
 INR, aPTT, trombocyty, fibrinogen – opakovaně
 Implementovat viskoelastické testy – TEG, ROTEM
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R76
 Systola 80-90mmHg – při akutním krvácení
(bez kraniotraumatu)
 MAP≥80 hemoragický šok + TBI
 Tekutinová resuscitace krystaloidy, koloidy
(omezeně, stropní dávka)
 Cílený Hg 7-9g/dl (včetně TBI)
 Hemoperitoneum – lokální hemostatika, roušky,
hrozící exsagvinace – clamp aorty
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R76
 Kys.tranexamová (Exacyl) 1g i.v. bolus následně
1g/8hod (dle CRASH-2 study – do 3hod pak ne)
 Monitorace ionizovaného kalcia >0,9mmol/l
 1 ČZP: 2 EBR
 Fibrinogen 1,5-2g/l – iniciální dávka 3-4g
(50mg/kg kryoprecipitat)
 Opak. dávky dle laboratoře / viskoelastický testů
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R7
6
 >50 ×109/l
 >100 ×109/l – TBI, pokračující krvácení
 Iniciálně 4-8 jednotek, nebo 1 z afarézy
 TAD u krvácejících / TBI pacientů na
antiplatelet terapii
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R7
6
 Pneumatické komprese, BDKK jak je to možné
 Farmakologická profylaxe do 24 hod od
stabilizace krvácení
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
http://ccforum.com/content/17/2/R7
6
 Agresivní, promptná optimalizace preloadu
během operace = benefit
 Protokolizovaná resuscitace balancované
krystaloidy
 Transfuzní trigger 7-9g/dl
 Restriktivní transfuzní strategie
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382
 Hematokrit/hemoglobin, laktát, BD opakovaně k
posouzení tkáňové oxygenace a dynamiky u
akutního krvácení
 (možno rozšířít o PPV, SVV a ScVO2)
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382
 Fibrinogen u masivní krevní ztráty při suspekci
na nízkou hladinu, nebo poruchu funkce
 Hladina fibrinogenu <1.5–2.0 g/l nebo dle
TEG/ROTEM
 Iniciálně 25-50mg/kg
 Při pokračujícím krvácení a dostatečné hladine
fibrinogenu – susp. deficit FXIII <60% - 30 IU/kg
– laboratoř měří, není možné statim, koncentrát FXIII není k dispozici,
kryoprecipitát (klapka 2506)
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382
 Antikaogulovaní pacienti – PCC a Vit K při masivním
krvácení
 PCC 20-30IU/kg – při krvácení a prodlouženém
krvácení (INR, PT)
 rFVII – při krvácení nestavitelném konvenční terapii
 K.tranexamová – 20-25mg/kg
 Korekce teploty (normotermie)
 Korekce acidózy
 Ionizované kalcium >0,9mmol/l
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270–382
 Od roku 2010 Scholar: 13300 výsledků
Pubmed: 1070 výsledků
 Antifibrinolytikum
 Lyzinový analóg
 Kompetitivně inhibuje aktivaci plasminogenu
= degradace fibrinové sítě
 Does the Intraoperative Tranexamic Acid Decrease Operative Blood Loss
During Posterior Spinal Fusion for Treatment of Adolescent Idiopathic
Scoliosis?
 Yagi, Mitsuru MD, PhD; Hasegawa, Jun MD; Nagosh
 Spine: 01 October 2012 - Volume 37 - Issue 21 - p E1336–E1342
 Výsledek: signifikantní redukce krevní ztráty– intra i pooperačně, asosiované komplikace 0
 Tranexamic acid in hip fracture surgery: a randomized controlled trial
 P. J. Zufferey, M. Miquet, S. Quenet et al.
 Br. J. Anaesth. (2010) 104 (1):23-30.doi: 10.1093/bja/aep31
 Výsledek: redukce EBR, hyperkoagulační stav?
 Efficacy of Tranexamic acid on surgical bleeding in spine surgery: a meta-
analysis.
 Cheriyan T1, Maier SP 2nd2, Bianco K et al.
 Spine J. 2015 Jan 21. pii: S1529-9430(15)00029-7. doi: 10.1016/j.spinee.2015.01.013.
 Závěr: TXA redukuje krevní ztrátu u operacích páteře. Terapie TXA nebyla asociovaná se zvýšeným
výskytem IM, DVT, PE.
 The use of tranexamic acid to reduce blood loss and transfusion in
major orthopedic surgery: a meta-analysis.
 Huang F1
, Wu D, Ma G, Yin Z, Wang Q.
 J Surg Res. 2014 Jan;186(1):318-27. doi: 10.1016/j.jss.2013.08.020. Epub 2013 Sep 13.
 Závěr: TXA signifikatně redukuje krevní ztrátu při
ortopedických operacích, a nevede k riziku
 Is tranexamic acid effective and safe in spinal surgery? A metaanalysis
of randomized controlled trials.
 Li ZJ1, Fu X, Xing D, Zhang HF, Zang JC, Ma XL.
 Eur Spine J. 2013 Sep;22(9):1950-7. doi: 10.1007/s00586-013-2774-9. Epub 2013 May 9.
 Závěr: i.v. podání TXA vede k signifikatní redukci krevní ztráty, je
efektivní a bezpečné, nebylo detekováno zvýšené riziko DVT, je však
potřeba dalších RCT
 Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood
transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a
randomised, placebo-controlled trial.
 Shakur H, Roberts I, Bautista R et al.
 Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60835-5. Epub 2010 Jun 14.
 10960 pacientů v skupině s TXA a 10115 v kontrolní, celková mortalita 14,5 vs. 16%, mortalita
vztažena na krvácení 4,9 vs 5,7%
 The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma
patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial.
 CRASH-2 collaborators1, Roberts I, Shakur H, Afolabi A,
 Lancet. 2011 Mar 26;377(9771):1096-101, 1101.e1-2. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60278-X
 Výsledek: TXA bezpečně redukuje riziko úmrtí při krvácení u traumatu, u
traumat má být podaná čím dřív tím lépe do 3 hodin, po 3 hod od
traumatu múžé vést k ↑ mortality
 Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum.
 Peitsidis P1, Kadir RA.
 Expert Opin Pharmacother. 2011 Mar;12(4):503-16. doi: 10.1517/14656566.2011.545818. Epub 2011 Feb 4.
 Závěr: TXA bezpečně redukuje krevní ztrátu jak po císařském řezu tak po spontáním
porodu (vaginálním) a snižuje potřebu EBR transfuzí.
 Efficacy of Intravenous Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss after
Elective Cesarean Section: A Prospective, Randomized, Double-Blind,
Placebo-Controlled Study
 Kemal Gungorduk, M.D.,1 Gokhan Yıldırım, M.D et al.
 Am J Perinatol. 2011 Mar;28(3):233-40. doi: 10.1055/s-0030-1268238. Epub 2010 Oct 26.
 Závěr: TXA signifikantně vedla k redukci krevní ztráty, redukovala % pacientek ze ztrátou
>1000ml a vedla k redukci aditivní uterotonické terapie
 Tranexamic acid for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage.
 Sentilhes L1, Lasocki S2, Ducloy-Bouthors AS3
 Br J Anaesth. 2015 Jan 8. pii: aeu448.
 Závěr: není dostatek kvalitních EBM důkazů
 Low dose tranexamic acid effect on post-coronary artery bypass grafting
bleeding.
 Esfandiari BR1, Bistgani MM, Kabiri M.
 Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2013 Dec;21(6):669-74. doi: 10.1177/0218492312466391. Epub 2013 Jul 9.
 Záver: TXA vedla k signifikantní redukci krevní ztráty a potřeby krevních
transfuzí. Komplikace 0
 Tranexamic acid reduces blood loss after off-pump coronary surgery: a
prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study.
 Wang G1, Xie G, Jiang T, Wang Y, Wang W, Ji H, Liu M, Chen L, Li L.
 Anesth Analg. 2012 Aug;115(2):239-43. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182264a11. Epub 2011 Jul 7.
 Závěr: TXA redukuje pooperační ztrátu do drénů a potřebu transfuzí
 Effects of tranexamic acid during endoscopic sinsus surgery in children.
Eldaba AA1, Amr YM, Albirmawy OA.
Saudi J Anaesth. 2013 Jul;7(3):229-33. doi: 10.4103/1658-354X.115314.
Závěr: jednorázový bolus 25mg/kg TXA vedl k zlepšení chirurgického pole při
FESS (↓krvácení), redukoval intraoperační krevní ztrátu a zkrátil délku
operace
 Cena 5x500mg amp dle SÚKL max 93,31 Kč
 Dávkování: 20-25mg/kg, nebo 1g bolus ( 37,2Kč)
 1x EBR = 1860-2728Kč (FN Brno)
 1x CŽP = 700-925 Kč
 ... Největší náklady = TRALI, infekce, NÚ,....
 NÚ Exacylu: průjem, nauzea, zvracení,
záchvatová aktivita při >80mg/kg, alergická
dermatitis
 Trombotické komplikace - ? není dostatek
kvalitních EBM důkazů, v CRASH 2 study –
skupina s TXA = ↓IM ?
 Traumatologie → ANO!!!
 Ortopedie → ANO!!!
 ŽOK → ANO!!!
 Perioperační krvácení → ANO!!!
 Porodnictví → ANO?
 Koagulační faktor I
 Štepení trombinem → fibrin – polymerizace
(stabilizuje faktor XIII)
 Protein akutní fáze
 Syntéza v hepatocytech
 Plasmatická hladina při krvácení 1,5-2g/l
 Iniciální substituční dávka 25-50mg/kg
 V g/l
 Kritická role v koagulační kaskádě
 Při ŽOK jeho deplece jako první (z koag.faktorů)
 Clinical effectiveness of fresh frozen plasma compared with fibrinogen
concentrate: a systematic review.
 Kozek-Langenecker S1, Sørensen B, Hess JR, Spahn DR.
 Crit Care. 2011;15(5):R239. doi: 10.1186/cc10488. Epub 2011 Oct 14.
 Závěr: zlepšení outcome, kvalita evidence nízká
 Fibrinogen as a therapeutic target for bleeding: a review of critical levels
and replacement therapy.
 Levy JH1, Welsby I, Goodnough LT.
 Transfusion. 2014 May;54(5):1389-405; quiz 1388. doi: 10.1111/trf.12431. Epub 2013 Oct 9.
 Závěr: terapie fibrinogen vede k redukci alogenních transfuzí, důležitý v
léčbě koagulopatického krvácení
 Fibrinogen concentrate for bleeding--a systematic review.
 Lunde J1, Stensballe J, Wikkelsø A, Johansen M, Afshari A.
 Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Oct;58(9):1061-74. doi: 10.1111/aas.12370. Epub 2014 Jul 24.
 Závěr: signifikantní redukce krvácení a potřeby krevních transfuzí
 Introduction of an algorithm for ROTEM-guided fibrinogen concentrate administration in
major obstetric haemorrhage.
 Mallaiah S1, Barclay P, Harrod I, Chevannes C, Bhalla A.
 Anaesthesia. 2015 Feb;70(2):166-75. doi: 10.1111/anae.12859. Epub 2014 Oct 7.
 Závěr: promptní korekce koagulopatie, redukce transfuzní terapie
 Fibrinogen concentrate substitution therapy for obstetric hemorrhage complicated by
coagulopathy.
 Kikuchi M1, Itakura A, Miki A, Nishibayashi M, Ikebuchi K, Ishihara O.
 J Obstet Gynaecol Res. 2013 Apr;39(4):770-6. doi: 10.1111/j.1447-0756.2012.02058.x. Epub 2012 Dec 21.
 Závěr: ↑hladiny fibrinogenu je efektivní v terapii diluční a konzumpční
koagulopatie

 Kryoprecipitát z allogení plasmy : VIII, vWF, fibrinogen, fibronectin, XIII
 The efficacy of fibrinogen concentrate compared with cryoprecipitate in
major obstetric haemorrhage--an observational study.
 Ahmed S1, Harrity C, Johnson S, Varadkar S, McMorrow S, Fanning R, Flynn CM, O' Riordan JM, Byrne BM.
 Transfus Med. 2012 Oct;22(5):344-9. doi: 10.1111/j.1365-3148.2012.01178.x.
 Závěr: purifikovaný koncentrát fibrinogenu je srovnatelně efektivní s kryoprecipitátem
v léčbě získané hypofibrinogenémie
 Comparison of cryoprecipitate with fibrinogen concentrate for acquired
hypofibrinogenaemia.
 Theodoulou A1, Berryman J, Nathwani A, Scully M.
 Transfus Apher Sci. 2012 Apr;46(2):159-62. doi: 10.1016/j.transci.2011.11.005. Epub 2012 Jan 9.
 Závěr: superiórní bezpečnostní profil koncentrátu fibrinogenu – infekce
 Hlavní koagulační faktor (hmotnostně)
 Při ŽOK je v depleci jako první z faktorů
 Hladina 1,5-2g/l = substituce při akutním
krvácení při hladině ≤2g/l
 Iniciální dávka 25-50mg/kg
 Kontrola laboratoř + ROTEM (MCF, FIBTEM
assay)
 DOPORUČENÝ POSTUP PRO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ
KRVÁCENÍ –ČSARIM 2011 -
http://www.csarim.cz/Public/csim/DP_ZOK_2011_final_121211.pdf
 Management of severe perioperative bleeding:
Guidelines from the European Society of
Anaesthesiology
http://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2013/06000/Management_
of_severe_perioperative_bleeding_.2.aspx
 Management of bleeding and coagulopathy
following major trauma: an updated European
guideline
Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76 http://ccforum.com/content/17/2/R76