MUDr. Hana Došková, Ph.D.



vMechanická poranění
vChemická a termická poranění
vPoškození slzotvornými látkami
vPoškození elektrickým proudem
vPoškození zářením
vZlomeniny očnice

Uzavřená poranění
Otevřená poranění
Kontuze
Lamelární lacerace
Lacerace
Ruptura
§Penetrace
§Perforace
§Nitrooční tělesa

®Etiologie
vPůsobení fyzikální síly, jejíž intenzita neporuší integritu stěny bulbu (rohovka a skléra).
vMechanismus „outside-in“.
vŽádná vstupní rána.
®Diagnostika
vZákladní oftalmologické vyšetření (CZO, ŠL, oftalmoskopie, NT)
vGonioskopie
vUZV
vRtg lebky a PND

®Adnexa a přední segment
®Zadní segment
vEdém a hematom víček, emfyzém víček
vSufúze spojivky
vHyféma
vSekundární glaukom
vIridodialýza a pupilorhexe
vSubluxace a luxace čočky
vTraumatická katarakta
v
®Hemoftalmus
®Ischémie sítnice – Berlinovo zkalení
®Preretinální, retinální a subretinální hemoragie
®Trhliny sítnice, abris ab ora serrata
®Amoce
®Ruptura cévnatky
®Poranění optiku
®

v
vEdém a hematom víček, emfyzém víček
®
®
®
®
vSufúze spojivky
®
®
®
®
vHyféma
®
®
®
®
®
®
®
1 Emfyzém podkoží víček suffuse1 D:\Foto\Suffusio traumatica.jpg D:\Foto\Hyphaema.jpg hyfema-dif

v
vIridodialýza a pupilorhexe
v
v
v
®
®
®
®
vSubluxace čočky
v
v
v
v
v
®
®
D:\Foto\Iridodialysis.jpg D:\Foto\Iridorhexis.jpg D:\Foto\Lens subluxata.jpg Fere totální luxace
čočky - zonula 5 Luxace čočky do sklivce fere totál

®
vLuxace čočky - přední
v
v
v
v
®
vLuxace čočky - zadní
D:\Foto\Lens luxata anterior.jpg Přední luxace čočky D:\Foto\Lens luxata posterior.jpg D:\Foto\Lens
luxata posterior CT.jpg D:\Foto\Lens luxata post UZV.jpg

®
®
®
®
®
®
vTraumatická katarakta - rozeta
Traumatická katarakta - rozeta D:\Foto\Cataracta traumatica rozeta.jpg

vHemoftalmus
®
®
®
®
®
vIschémie sítnice – Berlinovo zkalení
®
®
®
®
vPreretinální, retinální a subretinální hemoragie
®
IM000009 UZV1 D:\Foto\Berlinovo zkalení makula.jpg D:\Foto\Berlinovo zkalení periferie.jpg
Purtscherova traumatická retinopatie D:\Foto\Preretinální hemoragie.jpg

®
®
®
vTrhliny sítnice, abris ab ora serrata
vAmoce
vRuptura cévnatky
D:\Foto\Retinal hole and tear.jpg D:\Foto\Rhematogenní amoce fenestra.jpg D:\Foto\Abris ab ora.jpg
Poúrazová amoce D:\Foto\Ruptura chorioidey.jpg 000003

®
®
®
vPoranění optiku
®
Avulze optiku 11

vEdém a hematom víček, emfyzém víček
vSufúze spojivky
vHyféma
vSekundární glaukom
vIridodialýza a pupilorhexe
vSubluxace a luxace čočky
vTraumatická katarakta
®
vStudené obklady, zákaz smrkání
vNení nutná
vPodle rozsahu
vAntiglaukomatika
vPodle rozsahu
vPodle rozsahu (ICCE,ECCE)
vOperace čočky

vHemoftalmus
vTrhliny sítnice bez amoce, abris ab ora serrata
vAmoce
vIschémie sítnice – Berlinovo zkalení
vPre, sub a retinální hemoragie
vRuptura cévnatky
vKontuze optiku
®
vBez resorbce – PPV
vArgon LFK, operace amoce
vOperace amoce
vNení nutná
v
vPodpůrná resorbční
v
vŽádná
vPodpůrná resorbční
®
®

v
vSekundární glaukom (změny v komorovém úhlu – goniosynechie)
vPlegie zornice
vFunkční změny při patologii sítnice a zrakového nervu

®Etiologie
vPůsobení fyzikální síly, jejíž intenzita  částečně poruší integritu stěny bulbu (spojivka, rohovka
a skléra).
vMechanismus „outside-in“.
vRána neprochází plnou tloušťkou stěny
®
®Diagnostika
vZákladní oftalmologické vyšetření (CZO, ŠL, oftalmoskopie)
vNCT
vUZV
vRtg lebky
®

®Klinické projevy
®Léčba
vLacerace bulbární spojivky
v
vEroze rohovky
v
vLamelární rány rohovky
v
vLacerace skléry
vKonzervativní (ATB gtt nebo ung) nebo sutura + ATB
vKonzervativní (ATB gtt nebo ung), terapeutická KČ
vPodle rozsahu, adaptace okrajů a umístění rány (ATB,KČ nebo sutura+ATB)
vPodle rozsahu  (ATB nebo sutura+ATB)
®Trvalé následky – jizvy rohovky a nepravidelný astigmatismus

®
®
vEroze rohovky
v
v
v
v
®
v
®
vLamelární rány rohovky
®
4 25

®Penetrace
®Perforace
®Jediná vstupní rána v plné tloušťce stěny bulbu.
®Etiologie
®Ostré předměty
®Penetrační poranění s nebo bez přítomnosti nitroočního tělesa, s nebo bez prolapsu nitroočních
tkání
®Klinika
®Rohovka, skléra nebo kombinace
®Nejčastěji dvě rány v plné tloušťce stěny bulbu (vstupní a výstupní).
®Etiologie
®Ostré předměty
®Perforační poranění může být způsobeno i tělesem o vysoké kinetické energii (způsobí perforaci a
zůstane uloženo mimo bulbus)
®

Penetrující poranění rohovky s prolapsem iris Penetrující poranění s prolapsem iris v limbu 15
S0000D07 sklera-pred


®Penetrace
®Perforace
®Léčba
vPrimárně - sutura vstupní rány
vRepozice nebo ablace prolabujících tkání
vSekundárně – řešení další patologie v předním nebo zadním segmentu
vATB nutná jak lokálně, tak celkově
v
®Léčba
vPrimárně – sutura vstupní i výstupní rány (pokud je tato anatomicky dosažitelná)
vSekundárně –  řešení další patologie v předním nebo zadním segmentu (v rámci PPV ošetřit výstupní
ránu laserem)
vATB nutná jak lokálně, tak celkově
vInertní extrabulbární tělesa mohou být ponechány
v
®

®Cizí nitrooční tělesa (CNT)
®Cizí nitrooční tělesa (CNT)
®CNT – cizí předmět, který vnikl do oka vstupní ránou (rohovka, skléra) a zůstal uložen uvnitř
bulbu.
®Rozdělení podle materiálu
vOrganická
vAnorganická
•magnetická
•nemagnetická
®Rozdělení podle rtg zobrazení
vKontrastní a nekontrastní
®
®Diagnostika CNT
vZákladní oftalmologické vyšetření
vRtg
vCT
vUZV B scan

18 CNT v úhlu 23 22 IM000000 IM000013



IM000010 IM000011 PICT0013 PICT0009



®Cizí nitrooční tělesa
®Trvalé následky lacerací
®Léčba
vPrimárně sutura vstupní rány
vSekundárně extrakce tělesa a řešení ostatní patologie na předním a zadním segmentu oka (i v
odstupu několika dnů)
vVýjimkou odložené extrakce jsou známky endoftalmitidy
®
®Trvalé následky
vJizvy a zákaly rohovky, nepravidelný astigmatismus
vSekundární glaukom
vKolobomy iris, plegie zornice
vFunkční poškození sítnice
v

®Etiologie
®Agravovaný mechanismus kontuze + spolupodíl mechanismu „inside-out“.
®Při deformaci bulbu vzniká uvnitř extrémní přetlak přesahující biomechanické vlastnosti integrity
stěny
®
vNekoordinované pády na předměty vBrachiální násilí, letící předměty (sport)
®Diagnostika
vAnamnéza, základní oční vyšetření
vNT (převážně hypotonie)
vUZV

®Klinické projevy
®Klinické projevy
®Ruptura krytá (spojivkou)
vHypotonie bulbu i normotenze
vV místě dehiscence oční stěny prolaps nitroočních tkání
vHyféma
vSubluxace až luxace čočky
vHemoftalmus
vAmoce
®Ruptura nekrytá
vHypotonie až kolaps bulbu
vExtrabulbární prolaps nitroočních tkání
vKrvácivé projevy v předním i zadním segmentu oka
vAmoce

®
®
®Ruptura krytá (spojivkou)
®
®
®
®
®
®
®
®
®Ruptura nekrytá
®
®
Krytá ruptura bulbu IM000000

®Anatomicky predilekční místa vzniku ruptury
vPerilimbálně (ve skléře 2-4mm od limbu rohovky)
vPod a podél úponů přímých okohybných svalů
vKombinace obou až do oblasti ekvátoru bulbu (cca 12mm od limbu rohovky)
vV místech vstupů a řezů po předchozích nitroočních operacích
v
®Léčba
®Primárně snaha o kompletní suturu rány a zachování integrity bulbu bez ohledu na další funkční
výsledek (při ránách jdoucích za oblast pars plana v kombinaci s postupem jako při zevní operaci
amoce). Sekundárně – rekonstrukční výkony v oblasti předního segmentu oka a PPV.
®Při rozsáhlých devastacích – primární enukleace (exenterace) bulbu.
®ATB vždy lokálně i celkově.

®Trvalé následky
vFunkční – trvalá ztráta zrakových funkcí různé intenzity
vAnatomické – ftíza (atrofie) bulbu

®Chemická poranění
®Chemická poranění
®Etiologie
®Kyseliny (kolikvační nekróza) a zásady (koagulační nekróza).
®Klinické projevy
®Podle intenzity působení stupně nekrózy
vAdnexa
vSpojivka
vRohovka
vPřední uveální dráždění
v
®
®
®
®Léčba
®Zásady první pomoci (mechanické odstranění noxy, intenzivní výplachy vodou)
®Cílená léčba
®Medikamentózní
®Chirurgická
®Trvalé následky
®Jizvení (symblefara), vaskularizované leukomy rohovky, sekundární glaukom

®Chemická poranění st. I-IV
®Termická poranění
polept1 6 20

®Termická poranění
®Termická poranění
®Etiologie
®Působení vysoké teploty (výbuch, hoření, tekutiny, pára) nebo IČ a UV záření.
®Klinické projevy
®Podle stupně intenzity působící noxy  I.-IV. stupeň popálení (adnexa, spojivka, rohovka).
®Léčba
®První pomoc – studené obklady, sterilní krytí
®Cílená léčba – podle stupně postižení medikamentózní nebo chirurgická (nekróza)
®Trvalé následky
®Jizvení (víčka a spojivka) a vaskularizace (rohovka)
®

4 obr1 4



®Slzotvorné látky
®Plyny, spreje, kapaliny
®Klinické projevy
®Blefarospasmus, epiphora, překrvení spojivek, poškození epitelu rohovky
®Léčba
®ATB lokálně, epitelizancia
®
®Elektrický proud
®Kombinace tepelných změn v oblasti předního segmentu oka, vznik katarakty
®

vInfračervené záření - tepelné poškození
vUV záření (elektrický oblouk, germicidní zářiče, horské slunce, pobyt ve vysokohorském prostředí –
sníh) – ophtalmia electrica a ophtalmia nivalis.
®Erytém kůže víček, blefarospasmus, epiphora, řezání v oku, bolest, defekty epitelu rohovky
(mikroeroze).
®Léčba – krátkodobě lokální anestetika, ATB, epitelizancia
v
®Ionizující záření – sekundární poškození oka při ozařování v rámci onkologické terapie.
®Příznaky jako u elektrické oftalmie
®Kataraktogenní účinek – při lokální terapii orbitálních tumorů (dávky nad 30 Gy).
vPoškození laserovým zářením – v závislosti na energii, vlnové délce a fokuzaci – poškození sítnice
(jizvy).
vPoškození slunečním zářením – solární retinopatie (pozorování zatmění slunce) – poškození makuly.

®Anatomie očnice
vVchod
vStěny očnice
vHrot
®Canalis opticus
®Fissura orbitalis superior
®Fissura orbitalis inferior
v

vZlomenina stropu - frontobazální zlomenina, orbitofrontální zlomenina vZlomenina laterální stěny
očnice – zlomenina orbitozygomatická vZlomenina mediální stěny – zlomenina orbitoetmoideální
vZlomenina spodiny očnice – retromarginální, hydraulická, „blow out fracture“
®

®Zlomenina stropu
®Zlomenina laterální stěny
vVznik - přímé násilí na oblast nadočnicového oblouku a kost čelní
vKlinika - impresní zlomenina horního okraje očnice
vNedislokované fraktury nevyžadují žádnou léčbu
vFraktury zasahující do přední jámy lební – kompetence NCH
vPoškození zrakových funkcí -  ischemická neuropatie n. II
vTerapie ischemické neuropatie: dekomprese optického kanálu nebo megadávky metylprednisolonu
v
vVznik – účinek tupého násilí na oblast lícní kosti – izolovaně nebo jako součást
zygomatikomaxilárního komplexu (ZMK)
vPříznaky: bolest, hematom víček, chemóza spojivky, porucha zraku a porucha hybnosti bulbu,
diplopie, ev. enoftalmus, pokles zevního koutku dolů, parestézie v oblasti n. infraorbitalis
vDg. - CT, NMR
vLéčba - Indikací k chirurgickému řešení je přetrvávající diplopie, omezené otevírání úst a
oploštění lícní krajiny
v
®

®Fraktura ZMK
®Izolovaná fraktura stěny


®Zlomenina mediální stěny
®Zlomenina mediální stěny
vVznik – tupé násilí na kořen a hřbet nosu nebo do oblasti vnitřního koutku. Jsou součástí fraktur
nazomaxilárního komplexu
vPříznaky – epistaxe, hematom víček, asymetrie vnitřního očního koutku, přerušení odtokových
slzných cest
vDg. – rtg v poloaxiální projekci, CT
vLéčba – u dislokovaných fraktur repozice a fixace
®
®

®Zlomenina spodiny očnice
®Zlomeniny spodiny očnice
®Vznik – náraz oblého tělesa (pěst, loket, míček, okraj zábradlí, proud vody z hasičské hadice..)
na kostěný vchod očnice = náhlý vzestup intraorbitálního tlaku.
®Příznaky – otok, hematom víček, pseudoptóza, diplopie, nemožnost pohybu bulbu směrem nahoru (vázne
elevace). Parestézie, hypestézie v oblasti n.infraorbitalis.
®
®
®Dg. – rtg orbity
•Příznak „síťové houpačky“ (hammlock) = široké prolomení spodiny očnice. Výrazný enoftalmus, ale
nebývá diplopie, není uskřinutí m. r. inf.
•Příznak „visící kapky“ (hanging drop) – fisurální zlomenina s uskřinutím měkkých tkání
®Test pasivní dukce
®Léčba – chirurgická - při uskřinutí m. rectus inf., poruše hybnosti bulbu a diplopii. S
chirurgickým řešením vyčkáme cca 3-5 dnů (odeznění orbitálního hematomu).
®
®
®

®Mechanismus vzniku
®Diagnostika a klinika


®Anatomie slzné žlázy
®Odvodné slzné cesty
®Význam slz
vZáněty (dacryadenitis)
®Rozdělení
®Etiologie
®Diagnostika
®Klinické projevy
®Léčba
®
vNádory
®Epitelové (pleomorfní adenom, pleomorfní adenokarcinom, adenoidně cystický karcinom)
®Klinika
®Léčba
®! Nikdy neprovádět biopsii!

vZáněty (dacryadenitis)
v
v
v
v
v
v
v
v
®
v
vNádory očnice – pleomorfní adenom slzné žázy
®
D:\Foto\Dacryoadenitis acuta children.jpg D:\Foto\Dacryoadenitis acuta.jpg D:\Foto\Pleomorfní
adenom slzné žlázy.jpg

vAnatomie (kostěná očnice, orbitální štěrbiny a kanály, orbitální obsah) vKlinické vyšetření očnice
(anamnéza, objektivní a subjektivní příznaky) vExoftalmometrie – měření polohy oka v očnici pomocí
Hertelova exoftalmometru
®Hertelův exoftalmometr měří vzdálenost vrcholu rohovky od zevního okraje kostěné očnice (průměr
17mm). Stranový rozdíl do 2 mm – fyziologická norma. Vždy nutno zaznamenat rozteč zevních okrajů
očnice.

vAxiální exoftalmus – posun jen v sagitální rovině (Gravesova-Basedowova choroba, orbitocelulitida,
kryniofyciální dyzostózy)
vParaaxiální exoftalmus – afekce periferníhoorbitálního prostoru (nádory slzné
žlázy,frontoetmoidální mukokély, nádory PND)
vOboustranný exoftalmus – thyreotoxikóza a EO
v
vPulzující exoftalmus (karotidokavernózní píštěl – průnik arteriální krve ze sinus cavernosus horní
orbitální žílou do očnice)
vIntermitentní exoftalmus – příznak cévní malformace v očnici (varix) – Valsalvův manévr
vPseudoexoftalmus – při vysoké axiální myopii
vEnoftalmus

vRtg očnice (Watersova projekce „brada-nos“)
vRtg optického kanálku (Goalwinova a Rheseho projekce)
vUZV
vCT
vNMR

®Etiopatogeneze
vMikrobiální infekce
vImunitní reakce hyperergicko-alergického typu
vEndokrinní orbitopatie (oční Gravesova choroba)
®Mikrobiální záněty
vOrbitocelulitida
vFlegmóna očnice
vAbsces očnice
®Imunitní reakce
vTenonitida
vMyositis orbitalis
vZánětlivý pseudotumor očnice
®

vOrbitocelulitida
v
v
v
v
v
v
v
v
v
vAbsces očnice
v
D:\Foto\Orbitální celulitida.jpg

®Endokrinní orbitopatie (EO)
®Etiopatogeneze
®Autoimunitní onemocnění s tvorbou a navázáním protilátek na:
vBb. ŠŽ
vPojivo orbitálního tuku
vPodkožní vazivo přední strany bérce
v
®
®Klinický obraz
vVíčkové příznaky
vOkohybné poruchy
vPseudoglaukom
vExoftalmus
vNeuropatie n.II

D:\Foto\Maligní exoftalmus.jpg D:\Foto\EO - víčkové příznaky.jpg



®Endokrinní orbitopatie
®Diagnostika
vLaboratorní nálezy
vZobrazovací metody (UZV B scan, NMR,CT)
vTest pasivní dukce (fibróza svalu)
®Komplikace EO – rohovka, přetlakové změny v orbitě (neuropatie)
®
®Léčba
vEndokrinolog
vOftalmolog - u závažných očních komplikací – megadávky kortikoidů, dekomprese očnice, léčba
okohybných poruch

®Benigní x maligní
vPrimární
vSekundární
vMetastatické
v
®Primární
vCévní nádory
vDermoidní cysty
vNervové nádory
vNádory slzné žlázy
vMeningeomy očnice
vMaligní lymfomy
vRabdomyosarkom
®

P1010108 7



®Sekundární
vNádory PND
vKarcinomy víček
vExtrabulbární propagace nitroočních nádorů
®Metastatické
vAdenokarcinomy (prsa, plíce, prostata, střevo, pankreas, varle)
®Léčba
®Podle typu, lokalizace a velikosti nádoru. Mezioborová spolupráce (KÚČOCH, ORL, NCH).
®Přední, laterální, transkraniální a transetmoidální orbitotomie. Dekomprese očnice, exenterace
očnice.

®
®Enukleace bulbu
®Odstranění celého bulbu po peritomii, přetětí očních okohybných svalů a zrakového nervu.
®
®Indikace:
vmaligní nitrooční nádory bez extrabulbární propagace
vdolorózní slepý bulbus
vkosmeticky nevzhledný slepý bulbus
vdevastující oční poranění (primární enukleace)
vsympatická oftalmie
®
v
®
®
®
®
TU 6 PICT0043 TU dítě 2 490927058_002_001

®Enukleace bulbu
®Chirurgické řešení
vbez orbitálního implantátu
vs orbitálním implantátem
®
®
6 5 rovně vpravo 2

®Exenterace bulbu
®Exenterace bulbu
®Odstranění obsahu bulbu
®s ponecháním jeho obalu.
®Indikace:
vEndoftalmitida (panoftalmitida)
vDevastující trauma  bulbu s evakuací jeho obsahu
®Chirurgické řešení
vPřední cestou (s nebo bez zachování rohovky)
vZadní cestou
vS nebo bez implantátu
v
v
®
®
eviscerace-predem eviscerace-zadem

®Exenterace bez implantátu
®Exenterace s implantátem
PICT0027 PICT0029 IM000000 IM000001 eviscerace-zadem medpor nové I nové II

®Výhody implantátu
vdobrá motilita bulbu
vuspokojivý kosmetický efekt
®Nevýhody implantátu
vvylučování implantátu
vmožnost infekce
®
®
8510145204_001_003 8510145204_004_006

®Exenterace orbity
®Exenterace orbity
®Odstranění celého obsahu očnice i s periostem
vbez zachování víček
vse zachováním víček
®Indikace:
vtumory očnice
vtumory víček a bulbu s propagací do očnice
vnezvladatelné infekční procesy
vtrauma (devastující poranění s rozsáhlou     nekrózou tkání)
®
P1010044 Fidlerova_Marie_1 melanom spojivky

®Exenterace orbity
®Exenterace orbity
®Možnosti řešení vzniklého defektu:
vzhojení granulační tkání
vvolným kožním transplantátem
vposunem kožního laloku
vtkáňovým lalokem s cévní stopkou (sval, tuk, kůže)
®
PICT0093 lalok ivetka PICT0054

®Exenterace očnice
®Exenterace očnice
®Trvalé kosmetické řešení
®Ektoprotézy (epitézy)
vBrýlové
®
v
v
v
v
®
vKotvené implantáty
®
Obrázek1 Obrázek4 epiteza