Experimentálně navozené selhání ledvin - peritoneální dialýza u pokusného zvířete Cíl praktika • Na modelu akutního renálního selhání demonstrovat změny na EKG křivce způsobené hyperkalémií a demonstrovat možnosti ovlivnění kalémie pomocí peritoneální dialýzy Akutní renální selhání • náhlá neschopnost ledvin přiměřeně regulovat vodní a elektrolytovou rovnováhu a vylučovat metabolické odpady (hromadění dusíkatých metabolitů + dalších látek) • většinou náhlý pokles exkrece moči: < 500 ml/den = oligurie < 100 ml/den = anurie • Etiologie: prerenální x renální x postrenální • Poškození glomerulů x tubulů • Prerenální – hypovolémie (krvácení, pocení, popáleniny..) – akutní srdeční selhání s významnou arteriální hypotenzí • Intrarenální – silná intrarenální vazokonstrikce – akutní glomerulonefritida – zablokování ledvinových tubulů precipitovanými proteiny – toxické poškození ledvin • Postrenální – oboustranná obstrukce odtoku moče z ledvin Akutní renální selhání Model renálního selhání • intoxikace etylenglykolem • bezbarvé viskózní kapalina nasládlé chuti – do chladičů jako nemrznoucí směsi – v průmyslu jako rozpouštědlo • postupná oxidace alkoholdehydrogenázou až na kyselinu šťavelovou • Toxicita - dána velkou difúzní schopností: poruchy osmózy, poškození ledvin, CNS, jater a plic • Smrtelná dávka: 100 ml pro člověka 2.5 ml/kg hmotnosti pro myš Ethylenglykol - základní údaje • Dvojmocný alkohol • Použití jako rozpouštědlo, výroba barev, nemrznoucích směsí ( 50% ethylenglykolu ) • Málo těkavá, vazká kapalina s vůní po hruškách • Letální dávka cca 100-150 ml roztoku Metabolismus • Ethylenglykol je rychle distribuován do celkové tělesné vody, není vázán na plazmatické bílkoviny • Odbouráván převážně v játrech alkoholdehydrogenázou na kys.glykolovou a šťavelovou. Oxalát a glyoxalát s vápníkem tvoří krystaly oxalátu vápenatého Metabolismus ethylenglykolu • Intersticiální otok a dilatace proximálních i distálních ledvinných tubulů, intersticiální plicní edém, mozkový edém • metab.acidoza (kys.glykolová) • cytotox.účinek (glykoaldehyd) • Exkrece z 20% ledvinami v nezměněné formě, 1% ve formě šťavelanů Klinický obraz • příznaky cca 6 - 12 hod po požití - nauzea, vomitus, obluzení, aldehyd – inh.oxid.fosf., útlum dech.centra, inhib.metab.glukozy a proteosyntézy • 12-24 hod ⁻ tachypnoe, tachykardie, hypertenze, plicní edém, metab.acid. ⁻ elevace laktátu (inhib.Krebsova cyklu) • 24-72 hod ⁻ proteinurie, anurie, ASL (obturace tubulů krystaly šť.vápenatého, nekroza tub.epit.) Terapie • gastrická laváž - při požití velkého množství, a to pouze do 1 hod, následně Carbo ads. (50- 100g) • kauzální terapie je podání etylalkoholu k blokádě alkoholdehydrogenázy (p.o., i.v.) • k vysycení dochází při 1-2 prom. Eliminační terapie • ethylenglykol a kys.štavelová jsou velmi dobře dialyzovatelné • Délka HD při těžkých otravách s rozvojem ASL 6-8 týdnů • toxicita metabolitů ethylenglykolu je potencována acidozou, proto je nutná její korekce Terapie: • 1. Pomoc: – vyvolat zvracení, adsorpční uhlí – 50-60 ml ethylalkoholu (100-150 ml vodky, whisky..) • blokáda alkoholdehydrogenázy (infúze etanolu - hladiny až 1 promile) • forsírovaná diuréza (není-li oligurie), hemodialýza.. • Pyridoxin - esenc. koenzym: konverze oxalátu na glycin • terapie metabolické acidózy, úprava elektrolytů…. Hyperkalémie • Hladiny extracelulárního K+  5 mmol/l – rozpad buněk a uvolnění intracelulárního K+ – hyperosmolalita (voda proudí z buněk a strhává K+ extracelulárně) – acidóza (extracelulárně se transportuje výměnou za Na+ méně H+ iontů, klesá koncentrace Na+ v buňce a méně K+ iontů se transportuje do buňky výměnou za Na+ Vliv hyperkalemie na tvorbu a šíření vzruchu • zpomalené šíření vzruchu – prodloužení depolarizace – rozšíření QRS – prodloužení P, PR • pokles prahového potenciálu pomalejší než pokles KMP – zvýšená excitabilita Klinické příznaky hyperkalémie • Svalová slabost až paralýza • Srdeční arytmie a změny na EKG – symetricky hrotnané T vlny – rozšíření QRS komplexu – snížení P vln s prodloužením úseku P-R (zpomalení síňokomorového vedení) – v terminální fázi mizí P vlny, nastupuje komorová fibrilace v podobě sinusoidní křivky až asystolie Terapie hyperkalémie • urychlení přestupu K+ do buněk – inzulinem (+ glukóza) – odčerpání K+ z těla – ledvinami (furosemid) – GIT (iontoměniče) • odčerpání K+ z těla pomocí dialýzy – hemodialýza – CAPD (kontin. ambulantní peritoneální dialýza) Dialýza • Dialýza je indikována při pokročilé urémii nebo při závažných elektrolytových disbalancích • Existují dva hlavní typy dialýzy: • Hemodialýza • Peritoneální dialýza Hemodialýza • Základní princip hemodialýzy zůstává pořád stejný (navzdory novým technologiím) • Hemodialyzační systém (umělá ledvina) se skládá ze tří částí: » KREVNÍ ČÁST » DIALYZAČNÍ ROZTOK » SEMIPERMEABILNÍ MEMBRÁNA, KTERÁ ODDĚLUJE PŘEDCHOZÍ DVĚ ČÁSTI • Dialyzační membrána je semipermeabilní • Čím je dán směr toku látek? • Odpadní produkty a nadbytek elektrolytů difundují do dialyzačního roztoku • Chybějící látky mohou být do dialyzačního roztoku přidány Hemodialýza Schéma hemodialyzačního systému • Zavedení peritoneální dialýzy je datováno do sedmdesátých let minulého století • Využívá stejných principů difůze, osmózy a ultrafiltrace jako hemodialýza • V tomto případě slouží jako dialyzační membrána tenká serózní membrána peritonea Peritoneální dialýza Peritoneum • Tvořeno jednovrstevným mezotelem - z funkčního hlediska jde o „děravý“ epitel s tight junctions a mikroklky • vysoká permeabilita pro vodu • na apikální membráně se předpokládá existence kotransportu Na+Cl-K+ (K+ může opustit buňku apikálními K kanály)- - - aktivní transport NaCl • Princip: – břišní dutina se naplní dialyzačním roztokem (1-3 l) na několik hodin a pak se vypustí Peritoneální dialýza • Akutní – vzácně • Jako terapie chronického ledvinného selhání – u dětí – u starších polymorbidních nemocných • Kontraindikace: – srůsty v břišní dutině – aktivní střevní onemocnění – ascites – nevhodné rodinné prostředí • Komplikace: – peritonitis Peritoneální dialýza Indikace k dialýze • Oligurie či anurie déle než 3 dny • při počínající či manifestní urémii – plazm. koncentrace močoviny > 30 mmol/l a kreatininu > 700 mmol/l • při hyperkalémii > 6.5 mmol/l Praktikum • Narkóza (ether, narkamon+rometar) • Fixace • Chirurgické zpřístupnění v. jugularis • Aplikace ethylenglykolu • Zavedení i.p. sondy • Aplikace roztoku KCl • Pozorování změn na EKG