Atopický ekzém •Atopický ekzém je chronické či recidivující zánětlivé onemocnění vyznačující se výrazným svěděním, měnící se ve své morfologii v průběhu života •genetická predispozice spouštěcí faktory •(geny na chromosonech • I,III,V,VII,XI) • • •porucha vývoj •kožní bariéry senzibilizace •- důsledek • zpomalené keratinizace • Atopický ekzém Eczema atopicum – epidemiologické údaje •Incidence v populaci 0,5 – 1 % •(vyšší údaje o incidenci – skandinávské země) • • kojenci 9 % • děti do 2 let 7 % • děti do 7 let 4 % • dospělí 0,09 % • •V ČR - atopický ekzém 0,8 mil. • - alergická rýma 1 - 1,2 mil. • - astma bronchiale 0,6 mil. Eczema atopicum – epidemiologické údaje Eczema atopicum – epidemiologické údaje •Dle pohlaví - převládají ženy • v dětství – mužské pohlaví • •Věk manifestace a.e. - nejčastěji kojenecký věk, • časný dětský věk, mládí • - po pubertě – ještě asi 15 % onemocnění Etiologie AE není zcela objasněna Základ - abnormita cyklických nukleotidů - hyperreaktivita imunologických a zánětlivých buněk - změněná funkce monocytů – makrofágů - zvýšená stimulace Langerhansových buněk - změněná aktivace T-lymfocytů - dysbalance Th1/Th2 - zvýšená produkce IgE – B-lymfocyty - eosinofilní infiltrát zánět Klinicky svědění Atopický ekzém • extrinsická - asociace se specifickým IgE • proti alergenům (50-80 % • senzibilizace na aerogenní • a/nebo potravinové alergeny) • - z části asociace s alergickou • rinokonjuktivitidou • - alergickým astmatem • intrinsická - není nalezen odpovídající • alergen (klinický obraz • identický) Formy •1. porucha kožní bariéry • - chybí dosud senzibilizace • - nejsou zvýšené IgE protilátky • - odpovídá intrinsické formě • •2. porucha kožní bariéry + senzibilizace ] tvoří se specifické IgE proti alergenům • - potravinové (spíše v dětství) • - inhalační (spíše v dalších letech) Atopický ekzém – 3 vývojové stupně •- odpovídá extrinsické formě •- 60-80 % pacientů s AE • •3. navíc tvorba IgE protilátek proti autoantigenům (proteiny keratinocytů) ] uvolňování autoantigenů vyvolává škrábání Extrinsická forma – smíšený typ přecitlivělosti •Alergen – zpracován buňkami prezentujícími alergen • (makrofágy, dendritické buňky) • ¯ • senzibilizace Th2 • ¯ • IL4 • ¯ B-lymfocyty • ¯ • tvorba IgE • ¯ • receptory žírných buněk • • vazba na 2 molekuly IgE • • alergická reakce (I.typ př.) • • • časná fáze pozdní fáze receptor L.b. + alergen ¯ Th1 lymfocyty ¯ uvolnění cytokinů Th1 obrazu (IV.typ př.) opakovaný kontakt s alergenem IV. typ I. typ Charakteristika alergenů §proteiny §glykoproteiny • •roztoči, plísně, mikrobiální alergeny, •potravinové – mléko kravské, vaječný bílek, • celer, petržel, oříšky, sója, •pyly – trávy jarní (psárka, bojínek, lipnice, srha), • podzimní, stromy (bříza, líska), •srst zvířat – kočka, pes Diagnostika •I. časný typ - prick testy (skarifikační, i.d.) • - specifické IgE • •II. opožděný typ - atopické epikutánní testy APT Nik_0028 Jochman AD-student Eczema atopicum – exacerbace – pylové alergeny (pozitivní APT) Nik_0029Jochman AD-student Nik_0023 Zbožínková AD Eczema atopicum – exacerbace – aerogenní alergeny (pozitivita APT) Nik_0027 Zbožínková AD Nik_0026 Zbožínková AD Nik_0024 Zbožínková AD Nik_0025 Zbožínková AD Nik_0030 Veselý AD Eczema atopicum – exacerbace – aerogenní alergeny (pozitivita APT) Nik_0031 Veselý AD Nik_0032 Veselý AD Atopický ekzém – kožní bariéra •Defektní struktura a funkce bariéry •(změny biofyzikálních vlastností rohové •vrstvy) ] porucha hydratace (TEWL ) • • suchost – xeróza • • zvýšená tendence k iritaci Porucha kožní bariéry •1. povrchový kožní film – maz ¯ (glandulární lipidy), pot, detritus buněk stratum corneum • •2. NMF – přirozené hydrofilní látky ¯ – urea, kyselina mléčná, kyselina α-pyrrolidinkarbonová – uvolňují se při procesu keratinizace (vznikají transformací z filaggrinu) – význam pro možnost vázat vodu – mezibuněčné prostory stratum corneum Porucha kožní bariéry •3. lipoidní dvojvrstvy nedokonalé – vznikají v procesu keratinizace v horní části stratum granulosum z lamelárních tělísek – důsledek zpomaleného rohovatění – obsahují ceramidy, cholesterol, volné mastné kyseliny (schopnost vázat vodu snížená) • •4. hyaluronan sodný – stratum corneum – význam pro hydrataci • (porucha tvorby profilaggrinu, ze kterého filaggrin vzniká) •- bílkovina stratum corneum – klíčová součást stratum corneum •- význam pro spojování keratinových vláken do větších svazků •Nedostatek filaggrinu ] nedokonalé rohovatění •] nedostatek NMF – vznikají z filaggrinu enzymaticky •Důsledek ] anatomická, resp. funkční nedokonalost kožní bariéry ] snazší průnik iritantů, alergenů • •Defektní rohovina – 20-30 % pacientů s AE Filaggrin – AE – mutace genu pro filaggrin na chromozomu 1q21 Porucha bariérové funkce u AE •Důsledek – pokožka suchá, olupování propustná pro zevně působící látky • • zvýšená možnost • iritabilita senzibilizace • •Funkční schopnosti rohové vrstvy – bariéry jsou závislé na udržování optimálního množství zde vázané vody (prof. Záhejský) Faktory udržující chronicitu nebo vedoucí k provokaci atopického ekzému •Přítomnost spec. alergenu (roztoči, plísně, • pyly, srst zvířat, • potraviny) •Faktory psychogenní •Iritace zevními vlivy (fyzikálně-chemické) •- klimatické (vysoká teplota, chlad, vítr, nízká • vlhkost, UV záření) • Nik_0018 Schwabová E Nik_0001 Schwabová-E Eczema atopicum – exacerbace – vlivy klimatické Nik_0102 4 Eczema atopicum – exacerbace – vlivy klimatické Nik_0022 Fritscherová AD Faktory udržující chronicitu nebo vedoucí k provokaci atopického ekzému •- pracovní činnost • domácí prostředí (tenzidy, nevhodné vybavení interiérů) • • pracovní prostředí (široká škála např. – deriváty ropy, tenzidy, dezinfekční prostředky, cement, rostliny) Faktory udržující chronicitu nebo vedoucí k provokaci atopického ekzému •- oděv – mechanické tření •- kosmetické přípravky – s nevhodnou recepturou vzhledem k fázi onemocnění (emulgátory, parfemace) •- zevní terapie – nevhodná receptura vzhledem • ke klinickému obrazu nebo fázi onemocnění • •(možnost kontaktní senzibilizace) Morfologie – lokalizace – závislost na věku •Fáze kojenecká • •formy exsudativní – obraz akutního ekzému • §lokalizace - periorálně • - periorbitálně § §možnost generalizace - erytrodermie Nik_0004 Eczema atopicum – fáze kojenecká Nik_0005 Nik_0007 Eczema atopicum Morfologie – lokalizace – závislost na věku • Fáze dětská a dospívajících • •úbytek exsudace – obraz chronického ekzému • §nejčastěji forma – eczema flexurarum §těžké formy – erythrodermické • Nik_8680 Nik_8681 Eczema atopicum – forma flexurální – fáze dospívajících Eczema atopicum – forma flexurální Humplíková3 Humplíková4 Kotulánová1 Kotulánová Eczema atopicum – forma erytrodermická – fáze dospívajících Nik_0001 Eczema atopicum – forma erytrodermická – fáze dospívajících Nik_0003 Nik_0004 Nik_0005 Morfologie – lokalizace – závislost na věku •Fáze dospělých •(po pubertě se manifestuje asi 15 %) • §flexurální §pruriginózní §neurodermitická §erythrodermická • chronický charakter možnost akuizace Nik_0016 Machovcová AD genera Eczema atopicum – forma pruriginózní – fáze dospělých Nik_8689 Nik_8688 Nik_8687 Šrankova1 Nik_0015 Neurodermatitis 1263-97 Nik_7559_300404 Koudelková Eczema atopicum – forma neurodermitická – fáze dospělých Nik_10184 Eczema atopicum – forma neurodermitická – fáze dospělých Nik_7560_300404 Čermáková Nik_8685 Nik_8686 Eczema atopicum – forma erytrodermická – fáze dospělých Morfologie – lokalizace – závislost na věku §formy atypické – numulární, dysidrotické, • hyperkeratotické § §formy frustní – cheilitis sicca, stomatitis • angularis, pulpitis sicca, • intertrigo retroauricularis, aj. • Nik_0013 Hartlová E Eczema atopicum – forma dysidrotická Nik_0004_160604 Eczema atopicum – forma dysidrotická Nik_0002_160604 Nik_0010 Vašíček-General Atop Eczema atopicum hyperkeratoticum Halíř Krbálková Nik_0107 25 Nik_8696 Eczema atopicum – formy frustní Nik_0004 Kalousková Nik_8697 Nik_8698 Eczema atopicum – formy frustní Atopický habitus Nik_8705 Nik_0022 Chmelař Atopie Komplikace atopického ekzému §bakteriální – impetiginizace (St. aureus) §virové – herpetikace, verrucae, mollusca §mykotické (Tr. rubrum, Pityrosporum ovale) §kontaktní senzibilizace § §oční (glaukom, keratokonus, odchlípení sítnice) § §alopecia areata §ichtyosis vulgaris Nik_0105 4 Nik_0112 15 Nik_8704 Eczema atopicum impetiginisatum Foldyna Koudelková1 Polický Eczema atopicum impetiginisatum Láznová1 Láznová2 Láznová Rozprimová Eczema herpeticatum Nik_0001 Eczema atopicum – verrucae vulgares – obráběč kovů Nik_0002 Atopický ekzém – kontaktní přecitlivělost látky účinné (antibiotika antimykotika kortikosteroidy) látky přírodní povahy látky pomocné (konzervační antioxidační emulgační) parfémy alergeny §domácího prostředí §pracovního prostředí §obsahové součásti dermat. extern a kosmet.přípr. Dvořáková T Slezáková M Slezáková M Lapčíková Eczema atopicum et contactum – propylgalát Epikutánní test – alergická reakce na propylgalát 080 002 Eczema atopicum et contactum – parabeny-mix Epikutánní test – alergická reakce na parabeny-mix Nik_0013 Vojáček IPPD atop 062 _simkova Eczema atopicum et contactum profesionale – černá pryž – dělník v kovoprůmyslu – guma hadice, IPPD Epikutánní test – alergická reakce IPPD §AE – deficit filaggrinu ] vyšší absorbce niklu pro nedostatek niklchelátujících polypeptidů bohatých na histidin, z nichž je filaggrin složen § §souvislost mezi kontaktní alergií a flg mutací není prokázána Atopický ekzém – kontaktní senzibilizace na nikl nik14095 48bcd806ee072 Obr_Stránka_01_Obraz_0005 Eczema atopicum et contactum – nikl – pruriginózní forma nik14094 4cd900ef9d77b 4cd900d518e12 Eczema atopicum et contactum – nikl – pruriginózní forma („niklový svrab“) 4acc3a7b13fef 4acc3a87e9c04 Atopický ekzém – diferenciální diagnostika §iritační dermatitida §kontaktní ekzém §mikrobiální ekzém §dermatitis seborrhoica §T-buněčný lymfom – ekzémová fáze §imunodefekty Volba povolání – obecné zásady §čistá práce §bezprašné prostředí §bez iritancií a alergenů §bez nutnosti častého mytí §bez stresových situací Nevhodné pracovní zařazení •pekař •kuchař •zahradník •kožešník •zedník •malíř •kadeřník •zdravotní sestra •ošetřovatel dobytka •zámečník •krejčí •uklízečka •veterinář •stolař •Průmysl gumárenský • dřevařský • textilní • kožedělný • kovoobráběcí Nevhodné pracovní zařazení •Celkem 433 30,9 % (n 1403) • •Muži 159 33,4 % (n 476) •Ženy 274 29,6 % (n 927) Nik_8706 Nik_0026 Rod pekař E Eczema atopicum – exacerbace pracovními vlivy – nevhodný učební obor stolař pekař Nik_8683 Nik_8684 Eczema atopicum – exacerbace pracovními vlivy – dělník v kovoprůmyslu (aceton) Nik_0012Kupčík ECZ Eczema atopicum – exacerbace pracovními vlivy – nevhodné pracovní zařazení – zedník Nik_0008 Kupčík ECZ Nik_0009 Vašíček-General Nik_0011 Vašíček-General Atop Eczema atopicum – exacerbace pracovními vlivy – dělník v kovoprůmyslu Nik_0013 Hartlová E Nik_0014Hartlová-E Eczema atopicum – exacerbace pracovními vlivy – kadeřnice Kontaktní ekzém • 5 – 15 % všech dermatóz • §prevalence – 1,5-3 % §incidence – 5-10 případů na 1000 osob ročně §ekzémová onemocnění rukou – 25 % §kožní choroby z povolání – 80 i více % • všech hlášených profesionálních dermatóz Kontaktní ekzém §zánětlivá dermatóza – přecitlivělost • IV. typu dle Coombse a Gella §kontaktní alergen – iniciace „spuštění“ • alergické reakce ] aktivace zánětu • imunologickými mechanismy §úspěch terapie – odhalení kontaktního • alergenu Kontaktní ekzém §kontaktní alergeny – molekuly menší než 500 D – penetrace přes kožní bariéru §vazba molekuly – haptenu s autologními proteiny v kůži za vzniku antigenu – molekulová hmotnost – nejméně 5000 D – ke konjugaci dochází zejména s bílkovinami buněčné membrány antigen prezentujícími LB (případně dochází k vazbě s fibrózními bílkovinami prokeratinu, keratinů, prokolagenů a kolagenů membrán epidermálních buněk nebo sérových bílkovin) Kontaktní ekzém §modulace kontaktní alergické reakce – na cytokinové úrovni (IL-10) § §nejkratší doba senzibilizace – 5-14 dnů • (migrace LB do uzliny – 5-24 hodin • proliferace T-lymfocytů – 5-10 dnů) § Kontaktní ekzém •Faktory ovlivňující kontaktní přecitlivělost: • §věk – střední věk • • - trvání přecitlivělosti • - přežívání paměťových T-lymfocytů • - charakter alergenů Kontaktní ekzém §lokalizace • - sekrece potu a síla rohové vrstvy • - méně vnímavá – kůže hlavy, plosek, dlaní • - snadněji se vyvíjí v oblasti obličeje zvláště • na očních víčkách, na krku, dorsech rukou • a volárních stranách předloktí •(intenzivnější ekzémové reakce bývají v místě • původního kontaktu) Kontaktní ekzém – diagnostika •Anamnéza •Klinický obraz, průběh •Epikutánní testy: §rutinní - standardní evropská sada §speciální - alergeny prostředí domácího, pracovního • - obsahové součásti přípravků • kosmetických (event. léčebných) Kontaktní ekzém – klinický obraz • Forma akutní • subakutní • chronická • • Nik_00017 Nik_00019 017 044 Kontaktní ekzém – forma akutní Barva na vlasy – PPD Lepidlo – epoxidy Fenolformaldehydová pryskyřice – lepidlo formaldehyd Compositae – cynie Nik_00001 Nik_00003 Nik_00025 Kontaktní ekzém – forma chronická Cement – chrom Guma – hadice – IPPD (atopická baze) Evropská standardní sada Poř. Alergen Koncentrace v % Vehikulum 1. Kaliumdichromát 0,5 vaz. 2. Neomycinsulfát 20 vaz. 3. Thiuram-mix 1 vaz. 4. Parafenylendiamin 1 vaz. 5. Kobaltchlorid 1 vaz. 6. Caine mix III 10 vaz. 7. Formaldehyd 2 aqua 8. Kalafuna 20 vaz. 9. 2-hydroxyetylmetakrylát 2 vaz. 10. Peru balzám 25 vaz. 11. N-izopropyl-N¢-fenylpa-rafenylendiamin (IPPD) 0,1 vaz. Poř. Alergen Koncentrace v % Vehikulum 12. Alcoholes adipic lanae 30 vaz. 13. Mercapto-mix 2 vaz. 14. Epoxidová pryskyřice 1 vaz. 15. Parabeny-mix 16 vaz. 16. Paratertiarybutyl-fenolformaldehydová pr. 1 vaz. 17. Fragrance-mix 8 vaz. 18. Quaternium-15 1 vaz. 19. Niklsulfát 5 vaz. 20. 5-chloro-2-metyl-4-izothiazolin-3-on+2-metyl-4-izothiazolin-3-on (3:1) (Kathon CG) 0,02 aqua 21. Merkaptobenzotiazol 2 vaz. 22. Sesquiterpenolaktony-mix 0,1 vaz. Poř. Alergen Koncentrace v % Vehikulum 23. Propolis 10 vaz. 24. Budesonid 0,01 vaz. 25. Tixocortol-21-pivalát 0,1 vaz. 26. 1,2-dibromo-2,4-dicyanobutan 0,5 vaz. 27. Lyral 5 vaz. 28. Fragrance-mix II 14 vaz. 29. Metylizotiazolinon 0,2 aqua 30. Textille dye mix 6,6 vaz. 31. Petrolatum 100 nik_00001 Dermatitis irritativa – voda, čistící přípravky (tenzidy) nik_00002 Dermatitis irritativa – voda, mýdlo, čistící přípravky, dezinfekční přípravky nik_00003 Dermatitis irritativa – chladící emulze nik_00006 Eczema contactum – nikl (náhrdelník z bižuterie) nik_00007 Eczema contactum – nikl (zip, přezka) nik_00008 Eczema contactum – nikl (mince – pokladní) nik_00009 Eczema contactum – nikl (obruby brýlí z nikelinu) nik_00010 Eczema contactum – sdružená přecitlivělost – nikl – kobalt nik_00011 Eczema contactum – nikl (obruby brýlí z nikelinu) et dermatitis periorbitalis (lokální kortikosteroidy) nik_00012 Eczema contactum – chloramfenikol, extr. Chamommilae nik_00013 Eczema contactum prof. – epoxidy nik_00014 Eczema contactum – oční kapky (Neomycin) nik_00015 Eczema contactum – formaldehyd (lepidla), Bronopol (kosmetické přípravky) nik_00016 nik_00017 Eczema contactum – propylgalát, extr. Chamommilae Nik_0001_200204 Eczema contactum – fragrance-mix (antiperspirant) Obr_Stránka_06_Obraz_0001 Eczema contactum – fragrance-mix (voda po holení) Obr_Stránka_06_Obraz_0002 Epikutánní test – alergická reakce na fragrance-mix Eczema contactum – fragrance (kosmetický krém) Epikutánní testy – alergická reakce na fragrance a skořicový alkohol nik_00018 Eczema contactum – rostliny čeledi Compositae (astra, řebříček, arnika, měsíček) nik_00019 Eczema contactum – rostliny složnokvěté (astra, chryzantéma), heřmánek, arnika, slunečnice nik_00020 Eczema contactum – Tea tree (kosmetické přípravky) nik_00021 Eczema contactum prof. – chrom (cement – zedník) nik_00022 Eczema contactum prof. – epoxidy (lepidlo Leifamet – dělník) nik_00023 Eczema contactum prof. – železo3+, měď++ (obráběč kovů) nik_00024 Eczema contactum – chloracetamid (kosmetický krém) nik_00025 Eczema contactum – propolis (tinktura) nik_00026 Eczema contactum – chrom (obuv) nik_00027 Eczema contactum – IPPD (holínky) nik_00028 Eczema contactum – PPD (skupinová přecitlivělost s IPPD) nik_00029 Eczema contactum – kebuzon (Ketazon unq) nik_00030 Eczema contactum et dermatitis irritativa (voda, tenzidy, guma rukavic – TMTD – myčka skla) nik_00031 Eczema contactum – ubrus z voskovaného plátna (stabilizátor „Austrostab“ – α-fenylindol) nik_00032 Možné nežádoucí reakce Ketoprofenu •Fotoalergické •Kontaktně alergické •Fototoxické •Iritační • •Při resorpci možnost hematogenního rozsevu Možnosti skupinové přecitlivělosti Ketoprofenu s NSA – deriváty arylpropionové kyseliny • Ibuprofen • Naproxen • Alminoprofen • Fenoprofen • Flurbiprofen • Tiaprofenová kyselina • • Mezi ostatními NSA přecitlivělost nepozorována. Ketoprofen Fenoprofen Ibuprofen Flurbiprofen Acidum thiaprofenicum Naproxen O COOH O COOH COOH COOH F O S COOH O COOH Další možnosti skupinové přecitlivělosti Ketoprofenu se sloučeninami obsahujícími molekulu Benzophenonu § Benzophenon (absorbují UV záření § Oxybenzon v rozsahu 250-360nm) § Sulisobenzon § Fenofibrát Eczema contactum – přípravky obsahující ketoprofen Generalizace – hematogenní rozsev Obr_Stránka_07_Obraz_0002 Eczema photocontactum – ketoprofen – generalizace (Fastum gel) Nik_0003_120804 Obr_Stránka_07_Obraz_0005 Obr_Stránka_07_Obraz_0004 Eczema photocontactum – ketoprofen (Fastum gel) Epikutání test – alergická reakce na Fastum gel Epikutání test – alergická reakce na ketoprofen (účinná látka přípravku Fastum gel) Budesonidum – apulein ung, crm, liq, Pulmicort aer inh, Pulmicort, Turbuhaler plv inh, Rhinocort spr nas Nik_00007 Epikutánní test – alergická reakce na Budesonid Nik_00032 Nik_00022 Nik_20200 Nik_20201 Nik_20202 Nik_20203 Exantém makulopapulózní – edém obličeje – Prednison tbl Mikrobiální ekzém •Vzniká sekundárně - ekzémové onemocnění • - pyodermie • - píštěle • - chronické záněty • (rhinitis, otitis) •Staphylococcus aureus – enterotoxiny • •Mikrobidy lokalizovaný • generalizovaný nik_00033 nik_00034 nik_00035 nik_00036 nik_00037 nik_00038 nik_00039 nik_00040 nik_00041 nik_00042 Dermatitis seborrhoica §lokalizace: místa seborrhoické predilekce • seborrhoea • dysseborrhoea § §příčiny: hormonální – androgeny • kvasinka – pityrosporon ovale § •poruchy metabolismu zinku ] §klinický obraz: erythematosquamózní terče • defluvium §subjektivně: pálení, svědění Dermatitis seborrhoica §terapie: azolová antimykotika (+ steroid – akutní fáze) • preparáty zinku • vitaminy skupiny B • •(síra, dehet, resorcin) • nik_00043 nik_00044 nik_00045 Nik_0001 Dermatitis seborrhoica – eczema contactum – Tea tree oil Nik_00001_040105 nik_00046 nik_00047