HYGIENA
ZDRAVOTNICKÝCH
PROVOZŮ
MUDr. Bohdana Rezková, Ph.D.
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
? ZDROJ PŘENOS
VNÍMAVÝ
JEDINEC
Proces šíření
nákazy ve
zdravotnickém
zařízení
Ve zdravotnickém zařízení převažuje přenos nepřímý!
 není přítomen zdroj
 původce má schopnost přežít mimo tělo hostitele
 nutná je existence vhodného prostředku přenosu – vehikula
Základním principem prevence je nekřížení čistého a špinavého
procesu!
Proces šíření
nákazy ve
zdravotnickém
zařízení
Vehikula
nepřímého
přenosu
NESPECIFICKÉ
prostředky
 Ovzduší
 Voda
 Strava
 Prádlo
 Plochy, předměty
 Odpady
 Hmyz
SPECIFICKÉ
prostředky
 Invazivní zákroky
 Nefyziologické vstupy (cévní,
močové katetry,…)
 Diagnostické přístroje
(endoskopy)
 Léčiva (infuzní roztoky)
 Instalace cizích těles
 Lékařské nástroje
Provozní řád
 Účelem je stanovení hygienických a protiepidemických požadavků
jejichž dodržování tvoří základ bezpečného provozu
zdravotnického zařízení (pacientů, zaměstnanců i dalších
přítomných osob).
 Legislativa nestanovuje jednotnou strukturu. Doporučené vzory
často poskytuje příslušná KHS.
 Schválený provozní řád orgánem ochrany veřejného zdraví je
podmínkou zahájení provozu.
 Základní interní dokument pro všechny zaměstnance. Každý musí
být prokazatelně seznámen!
 Jednotlivá pracoviště často zapracovávají vlastní specifické
postupy a vytváří provozní řády pro vlastní účely (operační sály,
JIP, ….)
 Pro některé oblasti může být zpracován zvláštní dokument, stává
se tak součástí provozního řádu (např. manipulace s odpady, s
prádlem, klimatizace, izolační opatření…)
Provozní řád
(hygienicko –
epidemiologic
ký řád)
Obsah
1. popis organizace provozu zařízení a spektrum poskytovaných
služeb
2. provozně – technické podmínky provozu
3. dezinfekce a sterilizace
4. manipulace s prádlem
5. stravování pacientů
6. úklid a malování
7. likvidace odpadů
8. vodní hospodářství
9. obecné zásady minimalizace rizika infekce, příjem pacientů
10. režim zaměstnanců
11. ošetřovací režim
12. zajištění Programu prevence a kontroly infekcí
Legislativní
požadavky v
oblasti hygieny
I
Zákon č.
258/2000Sb.
o ochraně
veřejného
zdraví
DÍL 3
Hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a
některých zařízení sociálních služeb
§ 15
 (1) Poskytovatel zdravotních služeb nebo poskytovatel sociálních
služeb v týdenním stacionáři, domově pro osoby se zdravotním
postižením, domově pro seniory nebo domově se zvláštním
režimem, (dále jen osoba poskytující péči), jsou povinni činit
hygienická a protiepidemická opatření k předcházení vzniku a
šíření infekce spojené se zdravotní péčí. Infekcí spojenou se
zdravotní péčí se rozumí nemoc nebo patologický stav vzniklý v
souvislosti s přítomností původce infekce nebo jeho produktů ve
spojitosti s pobytem nebo výkony prováděnými osobou
poskytující péči ve zdravotnickém zařízení, v týdenním stacionáři,
domově pro osoby se zdravotním postižením, domově pro seniory
nebo v domově se zvláštním režimem, v příslušné inkubační době.
 (2) Osoba poskytující péči je povinna stanovit opatření podle
odstavce 1 v provozním řádu. ……….
Legislativní
požadavky v
oblasti hygieny
I
Zákon č.
258/2000Sb.
o ochraně
veřejného
zdraví
§ 17
 (1) Osoba poskytující péči je povinna dodržet hygienické požadavky
pro příjem fyzických osob do zdravotnického zařízení nebo zařízení
sociálních služeb uvedeného v § 15 odst. 1, jejich ošetřování,
zásobování vodou, úklid a výkon a kontrolu dezinfekce, sterilizace
a vyššího stupně dezinfekce upravené prováděcím právním
předpisem.
 (2) Dezinfekcí je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganismů pomocí fyzikálních,
chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke
vnímavé fyzické osobě.
 (3)Vyšším stupněm dezinfekce jsou postupy, které zaručují usmrcení bakterií, virů,
mikroskopických hub a některých bakteriálních spór, nezaručují však usmrcení ostatních
mikroorganismů (například vysoce rezistentních spór) a vývojových stadií zdravotně
významných červů a jejich vajíček.
 (4) Sterilizací je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganismů schopných
rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně významných
červů a jejich vajíček.
 (5) O provedené sterilizaci a jejím výsledku je osoba poskytující péči povinna vést
evidenci v rozsahu upraveném prováděcím právním předpisem. Jiný způsob sterilizace
může osoba poskytující péči použít jen na základě povolení příslušného orgánu ochrany
veřejného zdraví.V žádosti o povolení uvede osoba poskytující péči způsob sterilizace a
průkaz jeho účinnosti.
Legislativní
požadavky v
oblasti hygieny
I
Vyhláška
č. 306/2012Sb.
opodmínkáchpředcházení
vznikuašířeníinfekčních
onemocněníao
hygienickýchpožadavcích
naprovozzdravotnických
zařízeníaústavůsociální
péče
 § 1 Způsob a rozsah hlášení infekčních onemocnění s výjimkou
nemocničních nákaz
 § 2 Způsob hlášení nemocničních nákaz
 § 3 Seznam infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace ve
zdravotnických zařízeních lůžkové péče, a nemocí, jejichž léčení je
povinné
 § 4 Lékařské prohlídky u fyzických osob vykonávajících činnosti
epidemiologicky závažné
 § 5 Zásady pro odběr a vyšetření biologického materiálu a náležitosti
žádanky
 § 6 Požadavky na umístění a přístrojové a materiálové vybavení
laboratoře provádějící laboratorní vyšetření na virus lidského
imunodeficitu
 § 7 Příjem a ošetřování fyzických osob ve zdravotnických zařízeních a
ústavech sociální péče
 § 8 Sterilizace, vyšší stupeň dezinfekce, dezinfekce
 § 9 Manipulace s prádlem
 § 10 Hygienické požadavky na úklid
Legislativní
požadavky v
oblasti hygieny
III
Související
legislativa
Epidemiologie
 Vyhláška č.537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve
znění pozdějších předpisů
 Metodický pokyn MZ ČR Prevence virového zánětu jater A (VHA), B
(VHB), C (VHC), E (VHE),Věst.MZ ČR č.2/2008
 Věstník MZ ČR č.10/2006 Standard efektivní klinické péče – invazivní
meningokoková onemocnění
 Metodický návod MZ ČR č. 5/2001, nakládání s odpadem ve
zdravotnických zařízeních
 Vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro
vybrané infekce
 Metodický návod – hygiena rukou při poskytování zdravotní péče,
Věst.MZ ČR 5/2012
 Metodický návod č. 5/2003,Věstník MZ č. 8/2003: Řešení
problematiky infekce HIV/AIDS v ČR
VYBRANÉ NESPECIFICKÉ
PROSTŘEDKY PŘENOSU
INFEKCÍ
Manipulace s
prádlem
I
Vyhláška č.
306/2012Sb.
Prádlo čisté
 Prádlo má obdobný charakter jako zdravotnický materiál určený
pro opakované použití.Výsledkem pracího postupu a procesu musí
být prádlo prosté chemické a bakteriální kontaminace.
 Materiály, které přicházejí do přímého styku s operační ránou, se
nesmí klasifikovat jako prádlo.
 Čisté prádlo se při přepravě chrání před znečištěním a druhotnou
kontaminací vhodným obalem. Použít lze obaly vhodné k praní
nebo obaly naj edno použití.
 Čisté prádlo se skladuje v čistých a
pravidelně dezinfikovaných skříních nebo
regálech v uzavřených skladech čistého prádla.
Manipulace s
prádlem
II
Vyhláška č.
306/2012Sb.
Prádlo použité:
 Prádlo se třídí v místě použití a nepočítá se.
 Před uložením do obalů na odděleních se prádlo neroztřepává.
 Odkládá se do pytlů podle stupně znečištění, druhu prádla a
zbarvení.
 Počítání prádla je možné ve vyčleněném prostoru za použití
osobních ochranných pracovních pomůcek.
Manipulace s
prádlem
III
Vyhláška č.
306/2012Sb.
 Personál manipulující s použitým prádlem používá ochranný oděv,
rukavice a ústenku a dodržuje zásady hygieny.
 Při manipulaci s prádlem u lůžka pacienta se používají pouze
základní ochranné pomůcky, a to ochranný oděv a rukavice. Po
skončení práce provede hygienickou dezinfekci rukou.
 Prádlo, které bylo v kontaktu s tělními parazity, se ošetří vhodným
insekticidem a po 24 hodinách se předá do prádelny. K ošetření je
možné použít dezinfekční komoru.
Lůžko a
lůžkoviny
Vyhláška č.
306/2012Sb.
 Ve zdravotnických zařízeních se na pokrytí vyšetřovacích stolů a
lehátek, kde dochází ke styku s obnaženou částí těla pacienta,
používá jednorázový materiál, který je měněn po každém
pacientovi.
 Výměna osobního prádla a lůžkovin pacienta ve zdravotnických
zařízeních se provádí podle potřeby, nejméně však jednou týdně,
vždy po kontaminaci a po operačním výkonu, popřípadě převazu a
vždy po propuštění nebo přeložení pacienta.
 Při výměně lůžkovin se po propuštění nebo úmrtí pacienta
dezinfikuje lůžko a matrace. Nevypratelné, hrubě znečistěné a
poškozené matrace a lůžkoviny se vyřadí z používání.
 Použitá lůžka a matrace jsou dezinfikovány buď v pokoji omytím
dezinfekčním prostředkem nebo v centrální úpravně lůžek po
každém propuštění pacienta.
 Lůžko se po provedené dezinfekci a kompletaci lůžkovin přikryje
čistým prostěradlem nebo obalem do příchodu dalšího pacienta.
Úklid
 Úklid všech prostor zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče se
provádí denně na vlhko, v případě potřeby i častěji.
 Na operačních a zákrokových sálech, kde jsou prováděny invazivní
výkony, se úklid provádí vždy před začátkem operačního programu a
vždy po každém pacientovi.
 Na pracovištích akutní lůžkové péče intenzivní a v místnostech, kde je
prováděn odběr biologického materiálu, se úklid provádí třikrát
denně.
 Frekvence úklidu na ostatních pracovištích je přizpůsobena charakteru
provozu.
 Na pracovištích s akutní lůžkovou péčí standardní lze při úklidu
používat běžné čisticí prostředky.
 Na pracovištích akutní lůžkové péče intenzivní, na operačních a
zákrokových sálech, na chirurgických a infekčních pracovištích, v
laboratořích a tam, kde je prováděn odběr biologického materiálu a
invazivní výkony, na záchodech a v koupelnách a na dalších
pracovištích stanovených provozním řádem se používají běžné čisticí
prostředky a dezinfekční přípravky s virucidním účinkem.
Odpady ze
zdravotnictví
 odpad z nemocnic a ostatních typů zdravotnických nebo jim
podobných zařízení
 zahrnuje komponenty různého fyzikálního, chemického a
biologického materiálu
 vyžaduje zvláštní nakládání a zvláštní způsob odstranění vzhledem
ke specifickému zdravotnímu riziku
Odpady ze
zdravotnictví
Rizika
 infekční agens
 genotoxické a karcinogenní látky
 toxické chemické látky
 nepoužitelná léčiva
 radioaktivní látky
 ostré předměty
 specifické zdravotnické odpady – části těla, orgány,…
Odpady ze
zdravotnických
zařízení
 Odpad se třídí v místě vzniku, nebezpečný odpad se ukládá do
označených, oddělených, krytých, uzavíratelných, nepropustných
a mechanicky odolných obalů, podle možnosti spalitelných bez
nutnosti další manipulace s odpadem.
 Ostrý odpad se ukládá do označených, spalitelných,
pevnostěnných, nepropíchnutelných a nepropustných obalů.
 Nebezpečný odpad vznikající u lůžek pacientů se odstraňuje
bezprostředně, z pracoviště se odstraňuje průběžně,
nejméně jednou za 24 hodin. Shromažďování tohoto odpadu se
provádí podle provozního řádu zařízení ve shromažďovacích
nádobách, které musí odpovídat jiným právním předpisům2).
 Shromáždění odpadu před jeho konečným odstraněním ve
vyhrazeném uzavřeném prostoru je možné nejdéle 3 dny.
Skladování nebezpečného odpadu (anatomického a infekčního) je
možné po dobu 1 měsíce v mrazicím nebo chlazeném prostoru při
teplotě maximálně 8 °C.
Nebezpečný
odpad
Infekčnost H9
 jako nebezpečný odpad s nebezpečnou vlastností „infekčnost“ se
hodnotí odpady, které obsahují životaschopné mikroorganismy
nebo jejich toxiny a další infekční agens s dostatečnou virulencí v
koncentraci nebo množství, o nichž je známo nebo spolehlivě
předpokládáno, že způsobují onemocnění člověka nebo jiných
živých organismů.
Vodní
hospodářství
Teplá voda
Zákon č. 258/2000
Sb. o ochraně
veřejného zdraví,
část 1., §3
Teplá voda dodávaná jako součást podnikatelské činnosti osoby
nebo jiné činnosti právnické osoby musí splňovat hygienické limity
mikrobiologických, biologických, fyzikálních, chemických a
organoleptických ukazatelů jakosti, které jsou upraveny
prováděcím právním předpisem; za splnění této povinnosti
odpovídá výrobce teplé vody. Teplou vodu dodávanou potrubím
užitkové vody nebo vnitřním vodovodem6a), které jsou konstrukčně
propojeny směšovací baterií s vodovodním potrubím pitné vody,
může výrobce vyrobit jen z vody pitné. …
Vodní
hospodářství
Zdravotní rizika
teplé vody
Legionelóza
 Je-li teplá voda vyráběná z vody pitné, hlavní zdravotní riziko
představují patogenní a podmíněně patogenní bakterie schopné
pomnožování v teplé vodě, tedy především LEGIONELY.
 Legionela má vyšší odolnost vůči chlóru, vytváří sliz (biofimy)
 Legionelóza - u oslabených jedinců (Legionářská nemoc,
Pontiacká horečka)
 Nejčastější mechanismus nákazy:
- vdechnutím kontaminovaného aerosolu
- aspirace po požití kontaminované vody, nápojů
 Riziková místa:
- sprchy, vířivky, zvlhčovače, inhalátory, …
 Infekční dávka: široká variabilita, závisí na odolnosti
jedinců a virulenci bakterie
Vodní
hospodářství
Teplá voda -
hygienické
limity
 2. Limit jako mezní hodnota platí pro zdravotnická a ubytovací
zařízení, pro teplou vodu dodávanou do sprch umělých nebo
přírodních koupališť a pro pitnou vodu použitou pro výrobu teplé
vody; pro ostatní objekty platí jako doporučená hodnota, o kterou je
nutné pomocí technických opatření usilovat.
 3. Limit jako nejvyšší mezní hodnota platí pro oddělení nemocnic,
kde jsou umístěni imunokompromitovaní pacienti, jako jsou
například oddělení transplantační, nedonošenecká,
anestezioresuscitační, dialyzační, onkologie, hematoonkologie,
jednotky intenzivní péče.
Bezpečnost
provozu
vodoléčebných
zařízení
 Česká legislativa neřeší kvalitu vody ve vodoléčebných zařízeních
pro jednotlivce (hydromasážní vany, končetinové vířivky, ….),
kontrolní odběry vody z van proto vyžadují aspoň KHS.
 Časté jsou konstrukční vady některých výrobků, které neumožní
kompletní dezinfekci cirkulačních rozvodů…
 Doporučené postupy výrobců často nejsou dodržovány –
nevhodné dezinfekční prostředky, chybí dezinfekční postupy v
provozních řádech rehabilitačních provozů!
 Teplá vody, spektrum pacientů, velká denní zátěž a nedodržování
hygienických pokynů (sprchování před vstupem, neinfekčnost
pacientů,….) vede ke kontaminaci vnitřních rozvodů zařízení
slizotvotrnými bakteriemi (Pseudomonázy, Legionely).
 Opatření: - stanovit dezinfekční postupy a hygienické režimy v
provozním řádu (vhodné dezinfekční prostředky!)
- pravidelně odebírat kontrolní vzorky vody (1x/3 měs.)
VYBRANÉSPECIFICKÉ
PROSTŘEDKY
PŘENOSU
Omezování
přenosu
infekcí při
poskytování
zdravotní
péče
Možnosti
Standardní
opatření
základní úroveň
prevence a kontroly
infekcí
používána u všech
pacientů i
zdravotníků
z principu
potenciální
infekčnosti každého
pacienta
Isolační
opatření
při specifických
situacích
cílená opatření při
infekci nebo
kolonizaci
pro přenos
kontaktní,
vzduchem,
kapénkami, smíšený
Standardní
opatření
dleWHO
 Organizačně – režimová opatření (stanovení odpovědnosti, režim
návštěv,…)
 Hygiena rukou a používání rukavic
 Používání ochranných pracovních pomůcek
 Respirační etiketa
 Bezpečná manipulace s předměty a pomůckami používanými při
poskytování péče
 Úklid
 Prevence poranění ostrým kontaminovaným předmětem
Režim
zaměstnanců
Vyhláška č.
306/2012Sb.
 Zdravotničtí pracovníci poskytovatelů zdravotních služeb
jednodenní nebo lůžkové péče včetně pracovníků laboratoří musí
nosit čisté osobní ochranné pracovní prostředky vyčleněné pouze
pro vlastní oddělení.
 Vyčleněnou pracovní obuv lze použít i pro další
pracoviště obdobného charakteru.
 Při práci na jiném pracovišti používají jen osobní ochranné
pracovní prostředky tohoto pracoviště.
 Zdravotnický pracovník nesmí v osobních ochranných pracovních
prostředcích opustit areál poskytovatele zdravotních služeb.
Režim
zaměstnanců
II
Vyhláška č.
306/2012Sb.
 Pro operační výkony musí zdravotničtí pracovníci používat sterilní
ochranný oděv a sterilní rukavice, masku, čepici (ochranná ústní
rouška a čepice musí být používána tak, aby zakryla vlasy, vousy,
bradu, nos a ústa), obuv vyčleněnou pouze pro dané pracoviště;
 Na operačních sálech nesmí být používány a volně ukládány šperky,
hodinky a jiné osobní předměty, mobilní telefony lze používat pouze
ve vyhrazených prostorech operačních sálů;
 U ostatních výkonů, při kterých je porušována nebo již porušena
integrita kůže a sliznic nebo provedena komunikace s tělesnými
dutinami, popřípadě nefyziologický vstup do organizmu, se ochranné
pomůcky volí ve vztahu k výkonu, zátěži a riziku pro pacienta;
 Ochranné pomůcky musí být individualizovány pro každou osobu a je
nutno je odkládat ihned po výkonu;
 Na pracovištích, kde je prováděna chirurgická nebo hygienická
dezinfekce rukou, nesmí zdravotničtí pracovníci nosit na rukou žádné
šperky. Zdravotničtí pracovníci v operačních provozech nesmí nosit na
rukou hodinky.
Vyhláška č. 306/2012 Sb.
Poranění ostrým
kontaminovaným
předmětem
Povinnosti
poskytovatele
Postup při poranění ostrým kontaminovaným
předmětem nebo nástrojem
 Poskytovatel zdravotních služeb a poskytovatel sociálních služeb
je povinen bezodkladně oznámit příslušnému orgánu ochrany
veřejného zdraví každé poranění zdravotnického nebo jiného
odborného pracovníka, které vzniklo při manipulaci s ostrým
kontaminovaným předmětem nebo nástrojem použitým k
provádění zdravotních výkonů během poskytování zdravotní péče
nebo sociálních služeb, v jehož důsledku by mohlo dojít ke vzniku
infekčního onemocnění přenosného krví. Příslušný orgán ochrany
veřejného zdraví rozhodne o nařízení lékařského dohledu nad
poraněným pracovníkem.
 Poskytovatel zdravotních služeb je povinen postupovat při
laboratorní diagnostice u poraněného pracovníka v souladu se
systémem epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce.
Postup při poranění
ostrým
kontaminovaným
předmětem
 Sundání rukavic a omytí rukou vodou a mýdlem
 Desinfekce poranění přípravkem s virucidním účinkem
 Ponechání spontánního krvácení po dobu několika minut, pak
zopakování desinfekce
 Nahlášení úrazu, zápis do knihy / databáze úrazů
 Do 72 hod od poranění návštěva lékaře pracovnělékařských služeb
Poranění ostrým
kontaminovaným
předmětem
Vyšetření Do 72 hodin
po poranění
90 dnů od
poranění
180 dnů od
poranění
HBV Anti - HBs ANO ANO ANO
HBs Ag
(pouze u
neočkovaných)
ANO ANO ANO
HCV Anti - HCV ANO ANO ANO
HIV Anti – HIV
1,2
ANO ANO X
Jaterní testy ALT, AST ANO ANO ANO
Sledování
zaměstnance
po poranění
 Prováděno výhradně příslušným lékařem pracovnělékařské služby
(PLS), není možnost výběru lékaře ze strany zaměstnance
 Sledováni všichni zdravotničtí a jiní odborní pracovníci i studenti
na praxi, u nichž došlo k poranění kontaminovaným předmětem či
nástrojem
 Vyšetření a odběry dle stanoveného harmonogramu
Izolační
opatření
 zavádí se při zjištění infekce nebo podezření na ni, je-li třeba
vyloučit (izolovat) zdroj, případně jako ochranná
 cíleně při známé etiologii nebo empiricky do prokázání původce
 volí se postupy dle cesty přenosu ( jedna nebo i více):
- přenos kontaktem
- přenos kapénkami
- přenos vzduchem
 izolace musí být indikovaná uvážlivě s ohledem na:
- možné negativní dopady na pacienta
- nároky kladené na personál
• zvláštní režim pro úklid, používané pomůcky, vizity, návštěvy,
výuku,….
Izolační
opatření
u původců
přenosných
kontaktem
Kdy: ihned při suspekci/potvrzení původce s touto cestou
přenosu
Indikace: multirezistentní bakterie, Clostridium difficile, průjmová
onemocnění, infekce ran s hnisavou sekrecí
Pokoj: jednolůžkový, příp. prostorové oddělení 1 metr
Ochranné
pomůcky:
empír, rukavice
Pacient: u průjmů –WC etiketa
Izolační
opatření
u původců
přenosných
kapénkami
Kdy: ihned při suspekci/potvrzení původce s touto cestou
přenosu
Indikace: Bordetella pertusis, virus chřipky, adenoviry, rinoviry, jiné
respirační viry, meningokoky, streptokoky
Pokoj: jednolůžkový, příp. prostorové oddělení 1, 5 metr a
zástěna mezi lůžky
Ochranné
pomůcky:
ústenka
Pacient: mimo pokoj - respirační hygiena, ústenka
Izolační
opatření
u původců
přenosných
vzduchem
Kdy: ihned při suspekci/potvrzení původce s touto cestou
přenosu
Indikace: Mycobacterium tuberculosis, virus SARS, varicella,…
Pokoj: jednolůžkový s podtlakovým ventilačním režimem, příp.
překlad na plicní nebo infekční oddělení
Ochranné
pomůcky:
respirátor FFP3 (ochrana proti původcům infekce)
Pacient: minimalizace pohybu mimo pokoj (příp.respirátor FFP3)