Vergenční poruchy při pohledu do blízka Přehled vergenčních poruch EXO odchylky - základní exoforie (D + B) - insuficience konvergence (B) - exces divergence (DJ ESO odchylky - základní esoforie (D + B) - exces konvergence ( B) - insuficience divergence (D) Ostatní vergenční poruchy - vertikální forie - dysfunkce fúzní vergence EXO - odchylky do dálky (D) nebo do blízka (B) ÚOF (D) > ÚOF (B)-----vysoký AC/A-----EXCES DIVERGENCE ÚOF (D) s ÚOF (B)-----normální AC/A— ZÁKLADNÍ EXOFORIE ÚOF (D) < ÚOF (B)-----nízký AC/A — výrazná exoforie - insuficience konverg ESO - odchylky do dálky (D) nebo do blízka (B) ÚOF (D) > ÚOF (B)------nízký AC/A —- INSUFICIENCE DIVERGENCE ÚOF (D) - ÚOF (B)-----normální AC/A — ZÁKLADNÍ ESOFORIE ÚOF (D) < ÚOF (B)----vysoký AC/A — výrazná esofone - exces konvergence Vergenční poruchy do blízka - vymezím se pouze na dvě varianty ( nejčastější) * insuficience konvergence - výrazná exo do blízka * exces konvergence - výrazná eso do blízka Obecná Symptomatologie * zhoršená stereopse, uváděný mono - komfort * suprese do (B) * pomalé čtení, odmítá číst * často udávajíplavání textu ,,, zamlžení textu, diplopie * astenopické potíže Insuficience konvergence * nejčastější porucha JBV (až 5 %) * postihuje každou věkovou skupinu (studenti) dělíme ji na 1) oslabená konvergence charakteristika : výrazná EXO (B), normální hodnota vzdálenosti blízkého bodu konvergence, nízký poměr AC/A, nízké PFR, fixační disparita 2) „ pravá „ insuficience konvergence charakteristika : neschopnost konvergovat na obvyklou vzdálenost blízký bod konvergence je v podstatně větší vzdálenosti normální hodnoty forie, normální AC/A poměr, normální fúzní rezervy Etiologie: * oslabený vztah AKOMODACE A KONVERGENCE - nízký AC/A * nekorigovaná vertikální forie * anatomické příčiny * nekorigovaná myopie - do blízka méně akomoduje - slabší akomodační konvergence * nekorigovaná hypermetropie - relrakční vada větší než amplituda akomodace vede k ochabnutí akomodace a v důsledku dochází k oslabení konvergence - 2 - * samotná Presbyopie - slabší akomodace - slabší konvergence * nadměrná, trvalá zátěž do blízka * celková únava, deficit spánku * celkové onemocnění * parézy, paralýzy * nevhodná, chybná brýlová korekce Možná náprava, korekce 1) korekce vertikálních odchylek 2) vhodná korekce refrakční vady 3) zrakový trénink - posílení slabé složky, navýšení schopnosti konvergence 4) dočasná úprava ,,pouze,, sférická části korekce - vyvolat díky akomodaci konvergenční stimul pouze s dostatečnou akomodační šíří 5) prizmatická korekce 6) případná operace Exces konvergence * velmi častá porucha JBV charakteristika : výrazná ESO, vysoký poměr AC/A, nízké negativní fúzní rezervy, přítomna fixační disparita Etiologie : * nekorigované vertikální forie * silný vztah akomodace a konvergence, AC/A vysoký - tz. úměrná akomodace navodí silnou konvergenci * nadměrná akomodace - exces konvergence * nekorigovaná hypermetropie - navodí akomodaci a tím konvergenci * počínající presbyopie - vysoké akomodační úsilí + konvergence -3- * změna pracovních podmínek Možná náprava, korekce : 1) bezchybná korekce refrakční vady 2) řešit vertikální odchylky - forie 3) adice - pro práci na blízko (vysoký AC/A poměr - nejlépe reaguje, není vyloučeno i u nižší hodnoty AC/A, ale jen u hraničních hodnot 4) prizmatická korekce (B), při nízkém AC/A poměru 5) zrakový trénink (podstatně méně účinný než u odchylek EXO) Presbyopie, určení a overení přídavku do blízka „ adice,, * společné provázané jevy - akomodace, konvergence, mióza * akomodace navozuje konvergenci ///// konvergence navozuje akomodaci (AC/A poměr 3:1 , 4:1 j (CA/A-oměr 1:10) I poměr konvergenční akomodace a konvergence * pokud dojde k oslabení schopnosti akomodace —- zároveň dojde k horší, slabé konvergenci í !!!!!problémy při práci do blízka!!!!! Vyšetření presbyopic: * změna amplitudy akomodace s věkem (Duaneův graf) * po 40 letech *vždy po správné korekci do dálky - monokulárni korekce (sférická, cylindrická složka, jemná dokorekce) -4- - binokulární korekce (prizmatické vyvážení, refrakční vyvážení) ZÁSADY: * vstupní informace * aktuální korekce do dálky (spokojenost xxx nespokojenost - hledat důvod) * dosavadní korekce do blízka, prvonositel, (opět spokojenost xxx nespokojenost - příčiny) * pracovní vzdálenost dotyčného (HPB), hlavní pracovní rovina - kde je nejdelší zátěž na zrakový systém * specifické podmínky - délka pracovního zatížení, pohledové změny a jejich četnost * vždy respektovat požadavky vyšetřovaného * vždy binokulární měření ( korekce na dálku retrakčně vyvážena; * PB = ADICE - nejružší ( nesmi byt překorigován) UDRŽENÍ ROZSAHU OSTRÉHO VIDĚNÍ * adici vždy přidáváme k aktuální síérocyiindrické korekci do dálky ODHADNUTÍ ADICE: * věk — stanovení hodnoty akomodační šíře ( stanoveni blízkého boču po kord □ do dáixy, P i L oko — stejná vzdálenost) - pokud ne, přeměření korekce na aálku nebo hledat jiný problémy * stávající korekce, prvonositei * pracovní vzdálenosti * výpočet dle amplitudy akomodace věk adice (D) HPB 0,33 m 0,4 m 45 +1,25 +0,75 50 + 1.75 + 1,23 55 +2,25 +1,75 60 + +2,50 +2.00 * z tabulky je patrné, že adice by neměla přesáhnout 2,50 D * kratší pracovní vzdálenost — adice vyšší * naopak větší — adice nižší PB = - 1/ HPB - 2 * As/ 3 Př. HPB = 0,4m, Pn = 0,5 m PB = - 1/ -0,4 - 2*2/ 3= 1,17D t ■ !!! doplňte nákresem !!! * po vloženi qo zkušební obruby test----samostatné znaky, text, ? ouška č - z testu, hloubka ostrého vidění - případná úprava binokulární + / - 0,25 D * pacient sleduje nejmenší viděný řádek - přidáme + 0,25D — pokud dojde ke zlepšení — přidáme — pokud se ne/.lepší, zůstává stejné — ponecháme korekci stávající - přidáme - 0.25D — pridávame tiokud není vidění horší adici zesilujeme — lepši — +0 25 D — stejné neoo horai — adici neměníme adici neměníme —horši — -0.25 D — lepší nebo stejné — adici zeslabíme následná kontrola: flipper -0 25 xxx +0,25 -0,25 -xx-0,25 výchozí situace + 0,25 D nelepší -0,25 D rr rné zhoršení OVĚŘENÍ HODNOTY ADICE: 1) červeno - zelený test do blízka * zajímá nás kontrast znaků (I IPB rovina textu) červená — adici snížit —...... přWáváme -0,25 D zelená — adici zvýšit----------pr 4áváme + 0,25 D * u mladých presbyopú ponecl a, ä . hší adici, preferováno r.elei é pele * posouzení uuervaiu ostrého vicé... (nalezení prakticky i početně bídu Rb.Ph RB- dáno vergencí PB, vyšetřovaný s nulovou akomodací Pb - zhoršení nejmenšího textu, vyšetřovaný s maximální akomodací 2) fúzovaný zkříženy cylindr * nejlépe na toropteru, lze i ve zkušební obrubě - dobře pohlídat osy předřazených JZC * vždy binokulární předřazení JZC * osa korekčního účinku zápornéh cylindru směřuje do 90 * použití testu ,, mřížkový teši ,. zhodnocení: pokud je aoice sprí vná — obě linie jsou stejně aeostré pokud je viděna osi e linie vertikální — adice musí být snížena pokua je viděna oslie linie horizontální — adice musí být zesílena !!!! doplňte nákresem!! í! 3) metoda s měřením PRA a N RA * zde předpokládáme, že PRA = NRA (po úpravě adice) * vyšetřovaný sleduje, čte text v HPB, předkládáme spojné korekční členy - bod rozostření měříme NRA (uvomění akomodace), následujícím krokem je předřazení rozptylných korekčních členů - opět bod rozosření měříme PRA (navození akomodace) * v případě rozdílnosti — adici musíme upravit NRA> PRA PB musíme zvýšit NRA < PRA PB musíme rnížit * akomodačré - vergenční diagran OVERENÍ VYVÁŽENÉHO BINOKULÁRNÍHO VIDENÍ NA BLÍZKO * vždy je třeba provést kontrolu binokulárního vidění na blízko disociací * používají se stejné testy jako na dálku * vyzveme vyšetřovaného, aby porovnal vidění pravým a levým okem a posoudil vyváženost - pokud je vidění stejné — dosánii jsme binokulárního vyvážení - v případě rozdílů: vždy zamlžujeme zrakově lepší oko (dorovnání) - následně pak u obou očí odstraňujeme zamlžení do té doby, až dosáhneme co nejlepší a stejné zrakové ostrosti * i zde musíme mít stále na paměti respektování dominantního oka, nikdy nesmíme převrátit přirozenou dominanci oka vůči druhému Tímto se s Vámi v tomto semestru loučím co se týká přednášek, děkuji Vám za sounáležitost, přeji Vám všem hodně úspěchu ve stanovení optimální korekce, někdy vaše rozhodnutí bude potřebovat patřičnou sílu, která bezpochyby bude zúročena spokojeností zákazníka a posléze i radostí z dobře vykonané práce, pracujte spolehlivě, přesně, přemýšlejte o tom co děláte, jen tak vaše kroky povedou k úspěchu a rozvoji krásného smysluplného oboru optometrie. V praxi bychom věnovali pozornost zrakové facilitě, Kam spadá akomodační tacilita a vergenční facilita, následně pak ovlivnění akomodace po 'orekci do dálky v souvislosti s určením přídavku do blízka.