Poševní ekosystém
‒ Epitel: fyzikální bariéra + produkce glykogenu
‒ Slizniční imunitní systém: lymfocyty, makrofágy, cytotoxické buňky →
cervikovaginální sekret, H2O2, protilátky IgA
‒ Laktobacily: glykogen → glukóza → kyselina mléčná = ↓ pH
‒ Dynamická rovnováha mikroflóry
‒ aerobní G+ i G- bakterie, anaeroby, kvasinky…
‒ individuální složení
‒ Hormonální hladiny
‒ hypoestrinní a hyperestrinní období života
‒ kolísání v rámci menstruačního cyklu
(Vulvo)vaginální dyskomfort
– Výtok různé konzistence, barvy a zápachu
– Pálení, svědění, zarudnutí, otok sliznice
– Dyspareunie, dysurie, krvácení, špinění
Vulvovaginitidy:
a) Trichomoniáza
b) Kandidóza
c) Bakteriální vaginóza
d) Aerobní vaginitida
e) Atrofická vaginitida
f) Herpes genitalis
Infekční agens:
• Bakterie
• Kvasinky
• Viry
• Prvoci
Další příčiny:
• Kondylomata
• Cervikální polypy
• Tumory
• Alergie
• Laktobacilóza
• Mechanické dráždění
Trichomoniáza
– Trichomonas vaginalis
– Buňky epitelu vaginy, uretry, prostaty…
– Přenos pohlavním stykem
– Asymptomatická / bolesti břicha, výtok, dysurie, dyspareunie…
Lék volby: metronidazol p.o.
– MÚ: vazba na DNA mikrobů → poškození
– NÚ: GIT obtíže (nauzea, průjem, kovová pachuť v ústech)
– KI: pití alkoholu – „disulfiramová“ reakce = interakce s metabolismem ethanolu
– V graviditě: per os II. a III. trimestr, vag. I. trimestr
HVLP: ENTIZOL; KLION D (m. + mikonazol)
Kandidóza
Candida albicans, C. glabrata, C. tropicalis
‒svědění, zarudnutí, otok, bílý výtok, dyspaneurie…
‒často v graviditě, u diabetiček, u imunosuprimovaných žen, při užívání
širokospektrých antibiotik
Problémem je rekurence – profylaktická opatření:
‒ Přiměřená hygiena běžná i sexuální
‒ Bránit vlhké zapářce, pobytu v chlorované vodě
‒ Prádlo s vysokým podílem bavlny
‒ Kolonizace pochvy laktobacily po ukončení léčby antimykotiky
‒ Podpora systémové imunity – otužování, strava, pohyb
‒ Enzymoterapie (WOBENZYM) ?
Farmakoterapie kandidózy
̶ Léky volby: azolová antimykotika
̶ MÚ: inhibice syntézy ergosterolu
̶ FK: inhibitory CYP = možnost lékových interakcí!
Systémová terapie
flukonazol, itrakonazol
‒ rozsáhlá infekce, imunosuprimované
‒ pacientky
‒ profylakticky: 1× měs., před menses
‒ po dobu 6 měsíců
‒ pouze na Rp.
Lokální terapie
klotrimazol, ekonazol, mikonazol,
fentikonazol, oxikonazol, ketokonazol
‒ vag. tablety, krémy, globule
‒ HVLP: JENAMAZOL, GYNO-PEVARYL,
CANESTEN…
‒ V I. trimestru pouze na doporučení lékaře
‒ Většina volně prodejné; fentikonazol
(LOMEXIN) a mikonazol (KLION-D) na Rp.
Další možnosti farmakoterapie kandidózy
Lokální polyenová antimykotika
̶ MÚ: vazba na ergosterol v CM buňky
̶ Kožní a vaginální podání, masti
̶ nystatin (FUNGICIDIN) – volně prodejný
̶ natamycin (PIMAFUCIN) – na Rp.
̶ Vhodné v graviditě a při kojení – nevstřebávají se
̶ Nesmí se kombinovat s azolovými antimykotiky
̶ Kombinované přípravky – pro léčbu smíšených infekcí: např.
nystatin+bacitracin+neomycin (POLYGYNAX vag.)
̶ Tetraboritan sodný dekahydrát (borax) – vaginální globulky
Bakteriální vaginóza
̶ Pomnožení anaerobních bakterií (Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma,
Ureaplasma…) + úbytek laktobacilů (zvýšení pH)
̶ Výtok char. zápachu, dyspareunie
̶ Lék volby: metronidazol (ENTIZOL)
̶ Kombinace: metronidazol + mikonazol (KLION-D)
̶ Adjuvantně: přípravky s laktobacily (FERMALAC VAGINAL)
V graviditě:
̶ Klindamycin (DALACIN) – p.o., vag.
̶ Kombinace nystatin+nifuratel (MACMIROR COMPLEX) – vag.
– Nifuratel – nitrofuranové ATB s antimykotickými a antiprotozoárními
účinky
– S opatrností v I. trimestru, ve II. a III. trimestru lze
Aerobní vaginitida
̶ Aerobní bakterie – streptokoky, stafylokoky, E. coli…
̶ Hnisavý výtok bohatý na leukocyty, nažloutlý
̶ Je třeba vždy vyloučit Neisseria gonorrhoeae (kapavku) a chlamydie
̶ Kombinované přípravky:
nystatin+nifuratel (MACMIROR COMPLEX) – vag.
nystatin+bacitracin+neomycin (POLYGYNAX) – vag.
̶ Screeningové vyšetření těhotných žen (Strep. agalactiae)
Atrofická vaginitida
̶ Hypoestrogenní období, především v postmenopauze
= křehkost sliznice, málo glykogenu, nízká kolonizace laktobacily, vyšší pH
̶ Příznaky: suchost sliznice, pálení, dyspareunie
̶ Farmakoterapie:
̶ Lokální léčba: estriol (OVESTIN, VAGIFEM) vag. crm., tbl.
̶ Systémová léčba: estradiol (např. OESTROGEL transderm.)
̶ Kombinované lokální přípravky: estriol + laktobacily (GYNOFLOR vag. tbl.)
̶ Lokální přípravky s kyselinou hyaluronovou (CICATRIDINA vag. supp.)
Chlamydiové infekce
̶ Chlamydia trachomatis – intracelulární patogen
̶ Nejčastější sexuálně přenosná infekce
̶ Muži: uretritida, prostatitida, lymphogranuloma venereum
̶ Ženy: cervicitida, uretritida, endometritida, salpingitida, ale i asymptomatický
průběh; snížení plodnosti, sterilita
̶ V graviditě → infekce novorozence (konjunktivitida, otitis media, respirační
infekce…)
̶ Terapie – systémová antibiotika (per os):
̶ Tetracykliny – doxycyklin
̶ Makrolidy – azitromycin, klaritromycin
̶ Terapie v graviditě (spíše až ve II. a III. trimestru): azitromycin
Samoléčba vaginálních infekcí
‒ Řeší především počínající obtíže
‒ Profylaxe rekurentních infekcí – aplikace po styku, po pobytu v bazéně apod.
Např.:
Tea Tree Oil vag. gel
Femigel vag. gel.
Fermalac Vaginal vag. cps.
Gynocaps vag. cps.
Gynolact vag. tbl.
Rosalgin prášek pro poševní roztok (výplach)
Tetraboritan sodný dekahydrát (borax; globulky, výplachy)
Kajeput střídavolistý (čajovník australský, tea-tree):
Antimikrobiálně působící silice
Lyofilizované laktobacily
Antiseptikum benzydamin
Shrnutí: léčba vulvovaginitid v graviditě
Zánětlivá reakce → produkce PGs → reakce dělohy a plodových obalů = předčasný
odtok plodové vody, předčasný porod/spontánní potrat
Obecně: I. trimestr – vše s opatrností, pouze na radu lékaře
Kvasinková infekce:
tetraboritanové globulky, nystatin a natamycin – bezpečné v celé graviditě
azolová antimykotika, nystatin+nifuratel – II. a III. trimestr
Aerobní infekce: klindamycin p.o., vag. v celé graviditě
Anaerobní infekce: metronidazol I. trimestr jen vag., dále p.o.
Herpes: aciklovir p.o. v celé graviditě