• Onkogynekologie 2020 fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Gynekologicko-porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Gynekologie a porodnictví - přednášky • Karcinom děložního hrdla fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Gynekologicko-porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Karcinom děložního hrdla N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Karcinom děložního hrdla N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo HISTOPATOLOGIE Epitelové (karcinom) Ø DLAŽDICOBUNĚČNÝ (60-80%) - rohovějící - nerohovějící - bazaloidní - kondylomatózní - verukózní - papilární - lymfoepitelioma-like - skvamotranzicionální Ø ADENOKARCINOM (10-15%) - mucinózní - endometroidní - clear cell, serózní, mezonefrický Ø ADENOSKVAMÓZNÍ Mezenchymální - leiomyosarkom Smíšené - mülleriánský nádor - adenosarkom - benigní epitelová komponenta N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo ØHR-HPV typy 16, 18 – 70% karcinomů (31, 33, 45, 52, 58) Øimunosuprese, imunodeficience Ødlouhodobé užívání HAK Perzistence HR HPV infekce – etiopatogenetický faktor Rizikové faktory Økouření Ønízký socioekonomický status ØHIV pozitivita – akcelerace vývoje prekanceróz Ørodinná zátěž N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Øčasná koitarché (před 16. rokem věku) Øvětší počet sexuálních partnerů, rizikový partner regrese perzistence progrese do CIN III progrese do karcinomu CIN I 60% 30% 10% 1% CIN II 40% 40% 20% 5% CIN III 33% 50% 12% Øriziko progrese prekanceróz Rizikové faktory Øspinocelulární karcinom: skvamózní intraepiteliální léze (SIL) §low grade SIL (LSIL, dříve CIN 1) §high grade SIL (HSIL, dříve CIN 2, CIN 3 a carcinoma in situ) Ømaligní nádory ze žlázového epitelu: glandulární intraepiteliální léze adenocarcinoma in situ (postihující nejčastěji oblast endocervixu - hůře dostupnou cytologickému screeningu) N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Øvelikost primárního nádoru (objem - volum) Øhloubka stromální invaze, relativní podíl velikosti tumoru k velikosti hrdla Øvzdálenost nádoru od pericervikální fascie, vzdálenost tumor - branka Øextenze do děložního isthmu a/nebo děložního těla ØLVSI – závažnější je krevních cév Øpočet pozitivních LU, extrakapsulární šíření Øpozitivita či negativita SNB Øintraperitoneální šíření (vzácné) Øpředléčebná hodnota SCCA (u časných stadií) Prognostické faktory - nezahrnuté do stagingu Stadium Pětileté přežití I A 93 % I B 80 % II A 63 % II B 58 % III A 35 % III B 32 % IV A 16 % IV B 15 % N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo ØStav regionálních lymfatických uzlin - jeden z vedoucích a nezávislých faktorů prognózy nemoci a strategie další léčby ØV posledních letech dynamický rozvoj konceptu biopsie sentinelové uzliny (sentinel lymph node biopsy, SNB) s cílem redukce morbidity Prognostické faktory N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo ØHR-HPV v sentinelových uzlinách – negativní prognostický faktor ØHR-HPV intermediální typy (31,33,35) x vysoce rizikové typy (16,18) Ømolekulárně biologické a genetické faktory Ømitotický index, exprese Ki-67, VEGF, IGF-1 – negat.prognost.faktor Ølymfocytární infiltrace – pozitivní prognostický faktor Øneoangiogeneze a PI <0,82 – negativní prognostický faktor Prognostické faktory (c-myc, mutace p53, cyklooxygenáza -2, aneuploidie) N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo mm N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Klinická symptomatologie Časná stádia • kontaktní špinění, krvácení • nepravidelné krvácení • výtok Pokročilá stádia • pelvalgie • sakralgie • hematurie • enterorrhagie N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Diagnostika Image-KEVORKIAN BIOPSY PUNCH – 20 cm 7513. Skalpel Kyreta děložní tupá fig.1 Konizační klička N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla - Gynekologické vyšetření + KOLPOSKOPIE -Biopsie - punch biopsie - cílená excize - konizace (endocervikální kyretáž) fnb nove logo Staging Fakultativní - MR břicha a pánve (ev. PET/MR, PET/CT) -Cystoskopie -Rektoskopie (kolonoskopie) -Nádorové markery (SCCA, CA125) N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Obligatorní -Gynekologické vyšetření + KOLPOSKOPIE -Expertní UZ břicha a pánve -RTG plic -Laboratoní + interní vyšetření Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Expertní ultrazvuková diagnostika Bulky tumor v největším rozměru > 4 cm Nodulární infiltrace předního parametria N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Expertní ultrazvuková diagnostika Velmi vysoký barevný obsah - color Doppler Hydronefroza N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Expertní ultrazvuková diagnostika Lymfadenopatie pánevního retroperitonea Lymfadenopatie třísla N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Terapie ØRadioterapie: IIB-IIIB, ev. konkomitantní chemoradioterapie ØOperační léčba: st. IA1 - IIA2 (IVA - pánevní exenterace) ØChemoterapie (+ biologická léčba): IVB N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Radikální hysterektomie - definice Øodlišnost od prosté hysterektomie Øresekce parametrií Operační léčba N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Øzpůsob vyjmutí dělohy Ønezahrnuje odstranění adnex ani provedení lymfadenektomie Øresekce proximální části pochvy Závěsný aparát dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Radikální hysterektomie zásadní je individualizované odstranění rozsahu parametrií, vybalancování onkologické bezpečnosti a pooperační morbidity N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Typ A - extrafasciální hysterektomie Radikální hysterektomie - klasifikace ØQuerleu - Morrow (update 2017) - 4 typy (Piver 1974 - 5 typů) Typ B1 - modifikovaná radikální hysterektomie Typ C1 - nerve sparing radical hysterectomy Typ C2 - radikální hysterektomie Typ D - laterálně extendovaná parametrektomie Typ B2 - modifikovaná radikální hysterektomie N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo TNM FIGO 2018 T1 Omezení na dělohu T1a Preklinický invazivní nádor diagnostikovaný mikroskopicky IA T1a1 Stromální invaze < 3 mm IA1 T1a2 Stromální invaze > 3 mm a < 5 mm IA2 T1b Klinicky viditelná léze ohraničená na dělohu, resp. hrdlo (stromální invaze > 5mm) IB T1b1,2 Tumor v největším rozměru < 4 cm IB1,2 T1b3 >4 cm - „bulky“ IB3 T2 Šíření mimo dělohu, ne na dist. 1/3 pochvy a ne k pánevní stěně II T2a Šíření do proxim. 2/3 pochvy IIA T2a1 < 4 cm IIA1 T2a2 > 4 cm - „bulky“ IIA2 T2b Šíření do parametrií IIB T3 Šíření mimo dělohu, rozvoj hydronefrózy, afunkce ledviny III T3a Šíření na dist. 1/3 pochvy, ne k pánevní stěně IIIA T3b Šíření k pánevní stěně a / nebo hydronefróza a / nebo afunkce ledviny IIIB T4 Šíření na sliznici moč. měchýře / sliznici rekta / IVA N1 Postižení regionálních uzlin IIIC M1 Vzdálené metastázy IVB A B C2 C1 N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo TYP A Ø resekce paracervixu laterálně od cervixu, mediálně od ureteru Ø žádná resekce sakrouterinních a vesikouterinních ligament Ø ureter - vizualizován, bez uvolnění z lůžka Radikální hysterektomie - typ A N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo TYP B1 Ø resekce předních parametrií omezená Ø částečná resekce sakrouterinních vazů - zadních parametrií Ø resekce laterálních parametrií je omezená Ø otevření průběhu ureteru, lateralizace od resekční linie Ø žádná resekce kaudálních neurálních komponent Ø resekce minimálně 10 mm poševní manžety Radikální hysterektomie - typ B1 N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo TYP B2 Ø Idem B1 Ø + exstirpace laterálních paracervikálních uzlin Radikální hysterektomie - typ B2 N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo slide14.jpg Radikální hysterektomie - typ B - přední a laterální parametria Cibula D., www.esgo.org N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo TYP C1 – nerve sparing! Ø protětí sakrouterinních ligament na úrovni rekta Ø protětí vesikouterinních ligament mezi dělohou a stěnou močového měchýře Ø laterální parametria horizontálně resekována u mediální stěny interní ilické žíly Ø laterální parametria vertikálně resekována v úrovni hluboké děložní žíly - šetříme hypogastrický plexus! Ø poševní manžeta - resekce 15- 20 mm Radikální hysterektomie - typ C1 N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Radikální hysterektomie - Querleu-Morrow schéma N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Radikální hysterektomie - typ C1 - laterální parametria Cibula D., www.esgo.org N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo slide21.jpg Cibula D., www.esgo.org Radikální hysterektomie - typ C1 - zadní parametria N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo slide27.jpg Cibula D., www.esgo.org Radikální hysterektomie - typ B, C1 - přední parametria N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Radikální hysterektomie - typ C2 TYP C2 Ø protětí sakrouterinních ligament pod úrovní stěny rekta Ø protětí vesikouterinních ligament u stěny močového měchýře Ø ureter je zcela uvolněn z předních parametrií Ø laterální parametria horizontálně resekována u mediální stěny interní ilické žíly Ø laterální parametria vertikálně resekována u křížové kosti = resekce hypogastrického plexu N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo slide18.jpg Cibula D., www.esgo.org Radikální hysterektomie - typ B, C - laterální parametria - horizontální úroveň N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo slide34.jpg Cibula D., www.esgo.org Radikální hysterektomie - typ C - laterální parametria - vertikální úroveň N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Radikální hysterektomie - typ C2 N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto medik\Snímek 001.jpg N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo slide36.jpg Cibula D., www.esgo.org Radikální hysterektomie - typ B, C - zadní parametria N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo slide40.jpg Cibula D., www.esgo.org Radikální hysterektomie - typ C2 - přední parametria N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo slide42.jpg Cibula D., www.esgo.org Radikální hysterektomie - typ B, C - přední parametria N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Radikální hysterektomie - typ C2 preparát N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto medik\Hy rad C2+video\IMG_1520.JPG N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo Radikální hysterektomie - typ D TYP D Ø resekce interních ilických cév Ø Øresekce lumbosakrálního nervového plexu N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom děložního hrdla fnb nove logo •Karcinom těla dělohy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Gynekologicko-porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Ø3.-4. nejčastější zhoubný nádor ve světě (prs, kolorektum, plíce) Øabsence screeningu (UZ, HSK, cytologie) Ørelativně dobrá prognóza, 5 let přežití 75 - 88% stadia IA a IB Ønejčastější gynekologický zhoubný nádor v rozvinutých zemích Ø2x vyšší výskyt u bílé rasy Ønízká incidence v Africe Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Histologické typy •Epitelové (98%) •-adenokarcinom endometroidní (dlaždicová sl., viloglandulární, sekreční, sertoliformní, mikroglandulární) (78-80%) •-mucinózní (1-9%) •-clear cell karcinom (2%) •-serózní papilární (<10%) •-spinocelulární (<1%) •-neuroendokrinní tumory (LG neuroendok. tumor-karcinoid, HG neuroendok. karcinom – malo a velkobuněčný) •-smíšené (I.+ II. typ) •-smíšený maligní mülleriánský nádor: karcinosarkom •Mezenchymální •-leiomyosarkom •-endometriální stromální sarkom (low i high grade) •-nediferencovaný sarkom dělohy (high grade) •-vzácné (rhabdomyosarkom…) Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Etiopatogeneze Karcinom těla dělohy ØTyp I Ø-80 - 85 % všech případů Ø-vzniká v terénu hyperplastického endometria Ø-nejčastější somatické abnormity: mikrosatelitní instabilita (typicky asociovaná s Lynchovým syndromem), mutace PTEN, PIK3CA, PIK3R1, K-ras, geny pro β-catetin (typicky u dlaždicobuněčné diferenciace) Ø-typické histologické varianty: low grade endometrioidní karcinom, mucinózní adenokarcinom Ø-lepší prognóza ØTyp II Ø-15-20 % případů Ø-nejasná etiopatogeneze, vzniká v terénu atrofického endometria, není spjat s hyperestrinizmem a hyperplazií endometria, nejsou přítomny rizikové faktory typické pro typ I, není zpravidla hormonální dependence (ER-, PR-) Ø-horší prognóza než typ I, starší ženy (6. decenium a starší) Ø-nejčastější somatické abnormity: mutace p53, chromozomální instabilita, v cca 25% amplifikace HER-2 Ø-typické histologické varianty: serózní karcinom, high grade endometrioidní karcinom, světlobuněčný karcinom (clear cell) • Ø N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Etiopatogeneze • ØKarcinosarkom (maligní smíšený mülleriánský nádor): •˂ 5 % všech nádorů těla děložního •obsahuje elementy epiteliální i mesenchymální •vyskytuje se především v menopauze, velmi rychle metastazuje, špatná prognóza (pětileté přežití do 10 %) • Ø Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Rizikové faktory Typ I: Øvěk nad 55 let (riziko stoupá s věkem) Øobezita (BMI ˃ 30 zvyšuje riziko vzniku 3-4x) Ø časná menarche, pozdní menopauza, nulliparita, anovulace, syndrom polycystických ovarií Ødlouhodobé užívání tamoxifenu Øhypertenze Ødiabetes mellitus Øgenetické riziko: cca 5 % karcinomů endometria je podmíněno geneticky Øvyskytuje se o 10-20 let dříve než u sporadických forem Øv případě Lynchova syndrom II (tj. HNPCC = hereditární nepolypozní kolorektální Økarcinom) je 30-60 % riziko Ca endometria. Ca endometria zpravidla předchází Ømanifestaci kolorektálního karcinomu Typ II: Ønejasná etiopatogeneze Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Ø multiparita RR 0,5 (po 1. porodu poloviční riziko ve srovnání s nuliparou) Protektivní faktory Ø vegetariánství, dostatek vitamínu A a C Økouření cigaret RR 0,5-0,7 Ø kombinovaná HAK po 5 letech RR 0,5 (efekt přetrvává 10-15 let) Ø IUS – Mirena, RR 0,6 Ø fyzická aktivita Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Ø simplexní hyperplazie…………………….1 % Hyperplazie endometria - progrese do karcinomu Ø komplexní hyperplazie……………………3 % Ø simplexní atypická hyperplazie………….. 8 % Økomplexní atypická hyperplazie……...29-40 % Øserózní intraepiteliální karcinom (pro serózní a světlobuněčný karcinom, typ II) Prekancerozy Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo TNM klasifikace FIGO stadium T1 T1a T1b T2 T3 a/nebo N1 T3a T3b N1 T4 M1 I IA1) IB II III IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 IVA IVB Nádor omezen na tělo dělohy1) nádor omezen na endometrium nebo postihuje méně než 1/2 myometria nádor postihuje 1/2 či více myometria nádor postihuje cervikální stroma, nešíří se však mimo dělohu lokální a/nebo regionální šíření specifikované níže: nádor postihuje serózu těla děložního nebo adnexa (přímým šířením či metastázami) postižení pochvy nebo parametrií (přímým šířením nebo metastázami) metastázy do pánevních nebo paraaortálních mízních uzlin 2) metastázy do pánevních mízních uzlin metastázy do paraaortálních mízních uzlin s metastázami nebo bez metastáz do pánevních mízních uzlin nádor postihuje sliznici močového měchýře /sliznici střeva 3) vzdálené metastázy Poznámky: 1) Samotné postižení endocervikálních žlázek je nyní považováno za stadium I. 2) Pozitivní cytologie musí být uváděna samostatně, bez změny stadia. 3) Přítomnost bulozního edému sliznice m.m. není dostatečným důkazem pro klasifikaci T4. Léze by měla být biopticky potvrzena. Prognostické faktory •- stadium onemocnění (FIGO, TNM) •- kvalita chirurgického zákroku •- negativní prognostické faktory: postižení lymfatických uzlin (počet, velikost), extrauterinní šíření, hloubka invaze do myometria, postižení hrdla děložního, velikost tumoru nad 2cm, lymfangioinvaze •- pozitivita L1CAM, ztráta ER,PR, mutace p53 •- histologický typ horší prognóza: typ II (pětileté přežití 58 % ve srovnání s 83 % u typu I) •- další negativní prognostické faktory: věk nad 60 let, radioterapie jako primární metoda léčby •- pozitivní prognostické faktory: pozitivita progesteronových receptorů (typ I), výrazná lymfoplazmocelulární infiltrace • • Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Prognostické faktory •S přihlédnutím ke známým prognostickým parametrům je možné rozdělit I. stadium do 3 kategorií s odlišným terapeutickým přístupem (mj. ESGO i ESMO guidelines). • •Nízké riziko: stadium IA, grade 1-2, typ I (endometrioidní) •Střední riziko: stadium IA, grade 3, typ I (endometrioidní typ) • stadium IB, grade 1-2, typ I (endometrioidní typ) •Vysoké riziko: stadium IB, grade 3, typ I (endometrioidní typ) • jiná histologie než typ I • • Základní dělení ve vztahu k rozsahu operačního výkonu •Low risk - nízké riziko •High risk - střední a vysoké riziko • Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Karcinom těla dělohy hyrad1 Low risk typ N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo hyrad2 Karcinom těla dělohy High risk typ N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Prognóza 5 let přežití dle jednotlivých stádií Karcinom těla dělohy Stadium Pětileté přežití I 78 – 90 % II 74 % III 36 – 57 % IV 20 % N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Klinická symptomatologie •Časná stádia •nepravidelné krvácení (menoaktivní období) •postmenopauzální metroragie •výtok • •Pokročilá stádia •pelvalgie •sakralgie •hematurie •enterorrhagie • •Asymptomatické pacientky (UZ diagnostika) Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Diagnostika Neexistence screeningové metody !! •Prebioptické metody - ultrazvuk - cytodiagnostické metody •Bioptické metody - aspirační pipela - kyretáž - hysteroskopická cílená biopsie Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Staging Obligatorní - Gynekologické vyšetření - Expertní UZ vyšetření břicha a pánve - RTG plic - Laboratorní + interní vyšetření Fakultativní - MR břicha a pánve (ev. PET/MR, PET/CT) - Cystoskopie - Rektoskopie (kolonoskopie) - Nádorové markery (CA125, HE4) Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Expertní ultrazvuková diagnostika Nádor v polypu bez invaze myometria Nádor s invazí myometria nedosahující poloviny tloušťky Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Expertní ultrazvuková diagnostika Nádor invadující přes polovinu síly myometria Hluboko invadující nádor s vysokým barevným obsahem - color Doppler Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Terapie ØOperační léčba - metoda volby ØHormonoterapie - léčba recidiv Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Operační léčba Low risk - Hysterektomie + bilaterální adnexektomie High risk - Hysterektomie + bilaterální adnexektomie + aortopelvická lymfadenektomie (+ infrakolická omentektomie u serózního histotypu) Pokročilá stádia - cytoredukční operace, vč. pánevní exenterace u stádia IVA Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Operační léčba Léčebné polohy. - ppt stáhnout Karcinom těla dělohy Operační léčba N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Operační přístupy Laparotomický • •pacientky s kontraindikací miniinvazivního přístupu (komorbidity, rozsah nemoci) - suprapubický řez - low risk - střední laparotomie - high risk, pokročilá stádia Karcinom těla dělohy Operační léčba N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Stížnosti\100H0024.JPG C:\Users\51443\Desktop\Foto onkogyn\v. iliaca communis sin duplex.JPG N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto medik\IMG_0915.jpg Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo - high risk - přes 50% uzliny negativní - pozitivita lymfatických uzlin : 50% oblast pánevní : 30% současné postižení pelvických a paraaortálních uzlin : 20% izolované postižení paraaortálních uzlin PROSTOR PRO ROZVOJ METODIKY DETEKCE SENTINELOVÉ UZLINY Operační léčba Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo Metody DETEKCE SENTINELOVÉ UZLINY - subserózní aplikace do myometria - hysteroskopická aplikace peritumorózně do subendometriální vrstvy - intracervikální aplikace (PREFERENCE !) : technika „dvojí detekce“ - radiofarmakum + + modré barvivo x ICG (indocyanin green) - využití hysteroskopické aplikace radiokoloidu pravděpodobně nejlépe respektuje anatomické souvislosti a přirozenou drenáž endometria - metodika určena pro klinické studie Karcinom těla dělohy Operační léčba N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo C:\Users\51443\Desktop\Foto onkogyn\SN ICG pánev.png Karcinom těla dělohy N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png fnb nove logo • Karcinom vulvy a pochvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Gynekologicko-porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. Gynekologie a porodnictví - přednášky 2020 Øincidence 3-4/100tis. žen/rok Ø3-5% gynekologických malignit Øprůměrný věk v době diagnózy 65 - 75 let ØVIN - průměrný věk v době diagnózy 45 - 55 let Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Ø Maligní epitelové nádory ØMaligní mezenchymové nádory Ø Maligní melanom (2-10 %) Ødlaždicový epitel - spinocelulární a jeho varianty (90 %), bazaliom Øžlázový epitel - adenokarcinom (2-3%) - z bartholiniho žlázy, vestibulárních žlázek, periuretrální Skeneho žlázky, anogenitální mammary like žlázy, Pagetova choroba, nádory z kožních adnex (potní, mazové žlázy) Øleiomyosarkom, embryonální rabdomyosarkom, alveolární sarkom měkkých tkání Histopatologie Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Rizikové faktory, etiopatogeneze Typ I Typ II Věk 35-65 55-85 HR HPV+ více než 60 % méně než 15 % Možné preexistující léze VIN 2, 3 dermatózy vulvy Typ VIN klasický (nediferencovaný)-kondylomatozní, bazaloidní diferencovaný Anamnéza kondylomat, STD silná asociace slabá asociace Kouření silná asociace slabá asociace Koincidence s CIN častá ne Histol. typ karcinomu bazaloidní, kondylomatozní, verukozní spinoCA keratinizující spinoCA Charakter léze multifokální unifokální Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Prognostické faktory Spinocelulární karcinom - velikost (>4cm), hloubka stromální invaze (> 5 mm), volný resekční okraj < 8 mm), postižení střední linie, přítomnost LVSI, stav regionálních mízních uzlin, vč. prorůstání přes pouzdro při metastatickém postižení, stádium FIGO - typ nádoru (horší - typ II - vliv věku a celkového stavu - PS), aneuploidie nádoru, lymfoplasmocytární infiltrace nádoru, prognostický vliv mikrometastáz v SNB nebo ostatních regionálních uzlinách? Melanom - velikost a hloubka invaze do jednotlivých kožních vrstev (stadia dle Clarka I-V nebo invaze hodnocená v milimetrech dle Breslowa) Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png N – standard je 6 a více uzlin, minimální riziko postižení lymfatických uzlin pouze u invaze do 1,0 mm! M – vzdálené metastázy jsou nejčastěji pánevní mízní uzliny TNM FIGO T1 omezen na vulvu / perineum I T1a stromální invaze <= 1,0 mm a léze <= 2cm, bez postižení regionálních uzlin IA T1b stromální invaze > 1,0 mm nebo léze > 2 cm, bez postižení regionálních uzlin IB T2 jakákoliv velikost tumoru šířící se na dolní část uretry, dolní část pochvy, anus, bez postižení regionálních inguino-femorálních uzlin II T3 jakákoliv velikost tumoru s/nebo bez šíření se na dolní část uretry, dolní část pochvy, na anus, s postižením regionálních inguino-femorálních uzlin III T3a (i) 1 meta v reg.uzlinách <= 5mm (ii) 1-2 meta v reg.uzlinách > 5mm IIIA T3b (i) 2 a více meta v reg.uzlin. <= 5mm (ii) 3 a více meta v reg.uzlin. > 5mm IIIB T3c pozitivní uzlina(y) s extrakapsulárním šířením IIIC T4 postižení horních 2/3 uretry, horních 2/3 pochvy nebo vzdálené struktury IV T4a tumor zasahuje jakýkoliv z následujících orgánů (i) horní část uretry a/nebo sliznice pochvy, močového měchýře, rektální sliznice nebo fixován k pánevním kostem nebo (ii) fixované nebo ulcerované inguino-femorální uzliny IVA T4b jakékoliv vzdálené metastázy včetně pánevních uzlin IVB Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Prognóza 5 let přežití dle jednotlivých stádií Stádium % přežívajících pacientek I 91 II 81 III 48 IV 15 Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Øčasná stádia asymptomatická Økrvácení Øpruritus Øvulvodynie Klinická symptomatologie Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Diagnostika - Gynekologické vyšetření, vč. rektovaginálního + VULVOSKOPIE Image-KEVORKIAN BIOPSY PUNCH – 20 cm 7513. Skalpel Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Staging Obligatorní - Gynekologické vyšetření (vč. vulvoskopie) - Expertní UZ vyšetření břicha, pánve, třísel - RTG plic - Laboratorní + interní vyšetření Fakultativní - MR břicha a pánve (ev. PET/MR, PET/CT) - Cystoskopie - Rektoskopie - Nádorové markery (SCCA, CA125) Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Terapie ØRadioterapie (dominantně adjuvantní, primární při kontraindikaci operace) ØOperační léčba ØChemoradioterapie (lokálně pokročilá stádia, vč. neoadjuvatního konceptu) ØPrimární chemoterapie (metastatická forma nemoci) Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Operační terapie ØExcizní výkon na vulvě - radikální excize, vulvektomie, ev. resekce pochvy, uretry, anu ØCíl - negativní resekční okraje prim. TU ØOvěření stavu regionálních lymfatických uzlin - SNB, systematická lymfadenektomie Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png ØLokálně pokročilé nálezy - nemožnost prosté sutury defektu - interdisciplinární spolupráce - plastický chirurg ØPánevní infralevatorická exenterace - břišní chirurg, urolog Výsledek obrázku pro pictures of pelvic exenteration Karcinom vulvy Operační terapie fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\vulva\šlapanska 1947 (1).jpg N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\vulva\šlapanska 1947 (3).jpg N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\vulva\šlapanska 1947 (4).jpg Operační terapie Karcinom vulvy fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png C:\Users\51443\Desktop\LM\Foto medik\foto\MP 1 002.jpg Karcinom vulvy Operační terapie fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\LM\Foto nové\Snímek 018.jpg Karcinom vulvy Operační terapie fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png C:\Users\51443\Desktop\LM\Foto medik\foto\P1040586.JPG C:\Users\51443\Desktop\LM\Foto medik\foto\P1040597.JPG Karcinom vulvy Operační terapie fnb nove logo N:\GPK\Klinika GPK-utvary\06 LF_mu\loga_MU_2019\muni\med-lg-eng-rgb.png Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. FN Brno_modra_obdelnik Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png https://www.svod.cz/graph/?sessid=0de2c5nclt3ko3ncu5ood7psr4&typ=incmor&zobrazeni=graph&incidence=1 &mortalita=1&vypocet=c&diag=C50 https://www.svod.cz/graph/?sessid=0de2c5nclt3ko3ncu5ood7psr4&typ=regionprehled&zobrazeni=map&incmor =inc&vypocet=c&pohl=z&diag=C50 https://www.svod.cz/graph/?sessid=0de2c5nclt3ko3ncu5ood7psr4&typ=alone_vek&zobrazeni=graph&vypocet= p&pohl=z&diag=C50 Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik TNM systém: T – stav primárního nádoru N – stav regionálních uzlin M – přítomnost vzdálených metastáz Bez předpony zjištěno klinicky a paraklinicky S předponou p pooperační – stanovení patologem S předponou y stav po terapii Např.: ypT2a ypN1biv M0 Staging Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Kategorie T Diagram showing a stage T1 breast cancer Diagram showing a stage T2 breast cancer Diagram showing a stage T3 breast cancer T1 T2 T3 Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Stanovení kategorie T •T •Klinické vyšetření •Mammografie •Sonografie •pT •Stanovení patologem Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Kategorie N •NX nelze stanovit •N0 bez metastáz •N1 jedna nebo více samostatných metastáz v axille •N2 paket metastatických uzlin v axille •N3 metastázy v uzlinách v povodí a.mammaria interna Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Stanovení kategorie N •N •Klinické vyšetření •Sonografie • •pN •Patologické vyšetření po dissekci axilly •Patologické vyšetření sentinelové uzliny Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Kategorie M •MX nelze stanovit •M0 bez přítomnosti vzdálených • metastáz •M1 přítomnost vzdálené metastázy • (včetně uzlinové v nadklíčku) Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Stanovení kategorie M •Vyšetření nutná k stanovení M0 •Rtg plic •Sono jater •Scintigrafie skeletu •Stanovení M1 •Dle klinické situace Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Léčebné modality •Lokoregionální terapie •Chirurgická léčba •Radioterapie •Systémová terapie •Chemoterapie •Hormonoterapie •Imunoterapie Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Operační léčba •Biopsie •Prostá mastektomie •Modifikovaná radikální mastektomie •Konzervativní výkony •Kvadrantektomie •Tylectomie •Lumpectomie/tumorectomie •Hemimastektomie •Subkutánní mastektomie •Sanační výkony •Rekonstrukční výkony •Chirurgie vzdálených metastáz Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Biopsie •Tenkojehlová biopsie (Fine Needle Biopsy) •Minimální poškození pacienta •Náročná pro patologa - cytologie •Vyšší procento falešných výsledků •Biopsie tlustou jehlou (Core Cut, Tru Cut) •Přesný morfologický výsledek - biopsie •Možnost stanovení dalších parametrů (SR, HER2) •Otevřená biopsie •Operační metoda •Peroperační hodnocení •Hodnocení z definitivní histologie 032 Karcinom prsu Ultrasonografické vyšetření v diagnostice onkologických onemocnění ... 6 Diagnostika a léčba onemocnění prsu | Specialni chirurgie E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Prostá mastektomie •Odstranění prsu bez zásahu do axilly, s ponecháním pektorálních svalů •Indikací multicentrický neinvazivní karcinom Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik •Odstranění prsu se zachováním pektorálních svalů •Disekce axilly I. a II. etáže •Indikací multicentrické invazivní karcinomy nebo solitární karcinomy nevhodné pro konzervativní výkon Karcinom prsu Radikální modifikovaná mastektomie E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Karcinom prsu Radikální modifikovaná mastektomie D:\profil\Desktop\Fotky seminář\radik mastektomie1.jpg E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Konzervativní výkony •Odstranění části prsu (s dostatečným zdravým okrajem) •Standardní součástí je disekce axilly (resp. SNB) •Výkon je následně standardně doplňován ozářením prsu •V současnosti standardní postup při nepřítomnosti následujících kontraindikací: –Multicentricita –Velikostní nepoměr mezi tumorem a prsem, neumožňující kosmeticky přijatelný výsledek –Přání pacientky Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Kvadrantektomie •Resekce čtvrtiny • prsu s tumorem • (70% zevní horní • kvadrant) • 036 041 77 78 Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Tylektomie a menší zákroky •Tylektomie : odstranění větší části prsu s tumorem, méně než kvadrant •Tumorectomie, lumpectomie, odstranění pouze nádoru s lemem tkáně cca 1cm •Výhodou jednoznačně nejlepší kosmetické výsledky •Nevýhodou větší možnost ponechání rezidua a potažmo vyšší riziko lokální recidivy •Předpokladem k těmto výkonům je záchyt co nejmenších nádorů Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Centroinferiorní hemimastektomie •Spíše vyjímečná metoda při větších tumorech v dolních kvadrantech prsu 025 019 017 016 015 026 Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Subkutánní mastektomie •Odstranění žlázového parenchymu prsu s ponecháním kůže a podkožního tuku, s následnou náhradou, obvykle oboustranně •Indikací vysoce rizikový parenchym nebo neinvazivní karcinom •Jako terapeutický postup u invazivního karcinomu pouze ve výjimečných situacích Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Sanační výkony •Paliativní výkony, mající za cíl zamezit exofytickému růstu, krvácení a zápachu •Nejčastěji formou prosté mastektomie •Disekce axilly pouze při jednoznačném postižení •Problémem mnohdy krytí vzniklého defektu 028 N:\GPK\PRM\Dokumenty\0GPK\Onkogynekologie\PŘEDNÁŠKY\CYSTOSARKOM\P1010215.JPG Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Sanační výkony - krytí defektu •Prostá sutura •Kožní lalok •Muskulokutánní lalok •Omentální lalok 72 60 74 75 76 Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Rekonstrukční výkony •Rekonstrukce okamžitá versus odložená •Rekonstrukce za použití implantátu Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Rekonstrukční výkony •Rekonstrukce za použití implantátu Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Chirurgie lymfatických uzlin •Odstraňování spádových uzlin je v různém rozsahu standardní součástí chirurgie karcinomu prsu •Stav postižení spádových uzlin je nejdůležitějším prognostickým faktorem, je proto považována za stagingovou operaci •současná snaha o minimalizaci postižení při terapii především časného karcinomu Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Anatomie axilly Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Disekce axilly - rozsah výkonu •Standardní: •Odstranění obsahu axilly v I. a II. etáži •Tedy v rozsahu mediálně k hrudní stěně, laterálně k okraji m. latissimus dorsi, kraniálně s obnažením v. axillaris po úroveň a. axillaris •Resekce n. intercostobrachialis 1 a 2 Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Biopsie sentinelové uzliny •Odstranění první drenážní uzliny pro danou oblast •Její stav predikuje s pravděpodobností blížící se jistotě stav ostatních uzlin v regionální oblasti •Poškození pacientky při negativním nálezu je pochopitelně nesrovnatelně menší Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik •Detekce uzliny - barvivo (metylénová modř), radiolokoloid (technecium), fluorescenční látka (indocyaninová zeleň) • 79 80 Karcinom prsu Biopsie sentinelové uzliny E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik C:\Users\51443\Desktop\Foto onkogyn\SN axilla ICG1.jpeg C:\Users\51443\Desktop\Foto onkogyn\SN axilla ICG2.jpeg C:\Users\51443\Desktop\Foto onkogyn\SN axilla ICG3.jpeg C:\Users\51443\Desktop\Foto onkogyn\SN axilla ICG4.jpeg Karcinom prsu Biopsie sentinelové uzliny •Detekce uzliny - barvivo (metylénová modř), radiolokoloid (technecium), fluorescenční látka (indocyaninová zeleň) • E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Chirurgie karcinomu prsu - zjednodušené schéma Dostatečně malý nádor vhodný parciální výkon Multicentrický nádor nebo solitární nádor neumožňující konzervativní výkon cN - pME + SNB TME + SNB cN + pME + AD TME + AD Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Radioterapie •Podle časování •Předoperační •Pooperační - nejčastěji •Perioperační •Samostatná •Podle záměru •Adjuvantní •Kurativní •Paliativní (na oblast primárního tumoru nebo metastáz) Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Radioterapie •Podle místa ozáření •Prs nebo jeho část (po parciální mastektomii) •Hrudní stěna s jizvou (po totální mastektomii) •Svodná lymfatická oblast (axilla, nadklíček, parasternální uzliny) •Jiné oblasti •Podle způsobu ozáření •Teleradioterapie (zevní ozáření) •Brachyradioterapie (zavedení zdroje záření do ozařované tkáně, různé aplikátory) Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Systémová terapie •Hormonální léčba •Chemoterapie •Cílená (biologická) terapie Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Hormonoterapie qu nádorů s expresí hormonálních receptorů na povrchu buněk qzpravidla se jedná o dobře/středně diferencované nádory qoproti CHT podstatně menší nežádoucí účinky qv adjuvantní terapii se užívá zpravidla po dobu 5-10let qv paliativní léčbě zpravidla do progrese onemocnění Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik 1. Antiestrogeny - Tamoxifen (NÚ: trombebolismus, ↑rizika ca. endometria) - Fulvestrant (selektivní deregulátor estrogen. receptorů) 2. Inhibitory aromatáz (AI) - anastrozol, letrozol (NÚ: osteoporóza) 3. GnRH analoga - v kombinaci s AI k zablokování produkce hormonů v ovariích u premenopauzálních pacientek - stejného efektu lze docílit i ovarektomií (u BRCA + pac.) 4. Gestageny (vzácně) - medroxyprogestron acetát Provera, megestrol acetát (Megace) Karcinom prsu Hormonoterapie - léčebné řady E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Chemoterapie -neoadjuvantní - hlavně u větších tumorů s cílem zmenšení nálezu a eliminaci mikrometastáz - zvláště u nádorů, kde předpokládáme chemosenzitivitu (typicky nízce diferencované nádory v nízkou expresí HR) - adjuvantní - indikována v závislosti na výši rizika recidivy - paliativní Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Nejčastěji používaná konvenční cytostatika Neoadjuvance - doxorubicin, cyklofosfamid, palitaxel/docetaxel Adjuvance - 5-fluorouracil, doxorubicin/epirubicin, cyklofosfamid, paklitaxel/docetaxel, cyklofosfamid Paliace - monoterapie: kapecitabin p.o., vinorelbin p.o., … Dvojkombinace cytostatik (celá řada možností) Karcinom prsu Chemoterapie E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Biologická léčba Trastuzumab (Herceptin) -rekombinantní monoklonální protilátka proti HER-2/Neu receptoru -zvýšeně exprimován u cca 15% nádorů prsu -používán v neoadjuvanci/adjuvanci/paliativní terapii Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Adjuvantní terapie - velmi zjednodušené schéma Vlastnosti nádoru Adjuvantní terapie HR + Hormonoterapie +/- chemoterapie (+ RT) Her2+ Anti-Her2 + chemoterapie (+ RT) Triple negative Chemoterapie (+ RT) Pozn. chemoterapie a antiHer2 terapie je indikována v závislosti na velikosti tumoru a dalších rizikových faktorech Nádory mohou být zároveň HR+ i Her2+, u těch je možné kombinovat všechny modality Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Paliativní terapie •Hormonoterapie •zpravidla 1. linie léčby u nádorů s pozitivitou hormonálních receptorů •Chemoterapie •u nádorů s MTS v parenchymatozních orgánech, rychle rostoucí nádory •Cílená terapie (trastuzumab) •u nádorů s overexpresí Her2/Neu •Radioterapie metastáz / prim. tumoru •Chirurgická resekce metastáz / prim. tumoru Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Chirurgie vzdálených metastáz •Chirurgické odstranění vzdálených metastáz je indikováno v případě především solitárního nebo nízkočetného postižení jediného orgánu •Přednost mají resekční výkony Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Propojení léčebných modalit •Terapie karcinomu prsu je zásadně komplexní •Nutná velmi těsná spolupráce jak v diagnostice, tak v léčbě a znalost možností a indikací jednotlivých druhů léčby všemi zúčastněnými Karcinom prsu E:\Habilitace\DEFINITIVA\logo LF.png FN Brno_modra_obdelnik Děkuji za pozornost