Infekce spojené se zdravotní péčí „Nemocniční nákazy“ MUDr. Bohdana Rezková, Ph.D. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Definice –Zákon .č 258/2000 Sb.: –Infekcí spojenou se zdravotní péčí se rozumí nemoc nebo patologický stav vzniklý v souvislosti s přítomností původce infekce nebo jeho produktů ve spojitosti s pobytem nebo výkony prováděnými osobou poskytující péči ve zdravotnickém zařízení, v týdenním stacionáři, domově pro osoby se zdravotním postižením, domově pro seniory nebo v domově se zvláštním režimem, v příslušné inkubační době. – Historie prevence nemocničních infekcí IV Po objevu bakterií -2. pol. 19.století –Josephem Listerem (1827-1912) v jeho průkopnické metodě antiseptické chirurgie byl použit k oplachům ran, mytí rukou lékařů a k rozstřikování ve vzduchu operačních sálů karbol. –První osvojení zásad asepse a antisepse. –V nově vznikajících nemocnicích koncem 19. století uplatňována hygienická opatření - omyvatelný nábytek, vzduchové filtry, dezinfekce, …. – Louis Pasteur doporučil jako první v roce 1870 pro dezinfekci suché horko. 1880 v Berlíně Robert Koch prokázal neúčinnost na spory a doporučil užití proudící páry. –Centrální sterilizace v nemocnici – Na žlutém kopci v Brně r. 1924: – – – – Epidemiologické dělení –Nespecifické – –klasické infekce zavlečené z komunity – –Původce: – běžné patogenní mikroorganismy –Například: –akutní respirační infekce –alimentární nákazy –svrab – –Specifické –přenos v souvislosti s vyšetřováním, léčbou a ošetřováním pacienta –Původce: –mikroflóra pacienta, –rezistentní nemocniční kmeny –Například: –močové infekce –infekce chirurg. ran atd. – Původci NN Bakterie –u specifických NN se uplatňují převážně podmíněně patogenní kmeny –v časné fázi od přijetí - převážně endogenní kmeny –od 5.dne exogenní kmeny – rezistentní nemocniční kmeny (kolonizace) – Rezistence bakterií na antibiotika –Následek vysoké spotřeby širokospektrých antibiotik – odolný kmen bakterií se rychleji šíří…. –Geneticky ukotvená schopnost bakterií odolávat účinkům antibiotik. Geny pro rezistenci si bakterie mohou předávat mezi sebou. – Opatření: – 1. preventivní - bariérový ošetřovací režim, skríning rizikových – pacientů při příjmu, správná antibiotická politika – 2. represivní - izolace pacientů, hygienická a režimová opatření –Příklady: Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) – Vankomycin rezistentní enterokoky (VRE) – Enterobakterie s produkcí širokospektrých betalaktamáz – (ESBL) Původci NN Viry –Rotaviry, Noroviry – způsobují gastroenteritidy (zvracení, průjem) – odolné k dezinfekčním prostředkům – nízká infekční dávka – přenos kapénkami – NN časté na dětských a geriatrických odd. –Hepatické viry –hepatitida A,B,C – –Další: –Herpes viry, cytomegaloviry, adenoviry – Původci NN Kvasinky –invazivní kandidóza je nejčastějším houbovým – onemocněním u hospitalizovaných pacientů –převažuje Candida albicans –ohrožují zejména novorozence a oslabené pacienty (nádory) –ke kolonizaci přispívají ruce zdravotníků Odolnost patogenů –Odolnost vůči podmínkám prostředí –většina původců NN je schopna dlouhodobě přežívat v prostředí nemocnice –G- tyčky ve vlhkém prostředí –stafylokoky a enterokoky na suchých površích –spory! –viry dny (virus chřipky) až týdny (HAV) –Odolnost k dezinfekčním prostředkům (snížená citlivost) –nemá význam pro praxi (používány dostatečně vysoké koncentrace) – Pojmy –Kolonizace –stav, kdy je mikrobiologicky prokázán původce infekce v určité anatomické lokalitě, ale nejsou přítomny klinické známky infekce –!!! spory toxigenních kmenů Clostridium difficile, kmeny rezistentních enterobkterií ve střevě…. – –Infekce (v případě NN) –klinicky manifestní onemocnění v kauzální souvislosti s interakcí s patogenem – ? ZDROJ –Pacient!!! – hlavní zdroj, často endogenní rezervoár, opakované – hospitalizace, hospitalizace v zahraničí (kolonizace!) – –Personál – vzácněji (např. nazální nosičství stafylokoků) – –Prostředí – výjimečně (teplá voda, kontaminace ovzduší sporami – plísní během stavebních prací, oprav ….) PŘENOS –Přenos kontaktem – typický pro nemocniční infekce (převažuje nepřímý rukami, pomůckami,…) –Přenos kapénkami – vzácnější (respir.viry, streptokoky) –Přenos vzduchem – výjimečný (plané neštovice, tuberkulóza) –Přenos krví – vzácný (žloutenka typu, B, C, HIV) –Specifické mechanismy přenosu: – - kontaminace infekčním aerosolem (odsávání, splachování WC) – - endogenní přenos (mikroaspirace u ventilátorové pneumonie,..) VNÍMAVÝ JEDINEC I Velikost infekční dávky Virulence mikroorganismu Schopnost jedince reagovat na infekci VNÍMAVÝ JEDINEC II Faktory ovlivňující vnímavost pacienta – –VNITŘNÍ FAKTORY –(souvisí s biologickou rovnováhou organismu) – – –věk (do 3 let věku, starší 65 let!) –oběhové poruchy –základní onemocnění (diabetes, karcinom, popáleniny,…) –porucha výživového stavu (podvýživa, obezita) –návyková zátěž (alkoholismus, nikotinismus, narkomanie) –Nedají se výrazněji ovlivnit!!! – –VNĚJŠÍ FAKTORY –(souvisí s léčebnou a diagnostickou péčí) – –invazivní intervence (operace, cévní a močová katetrizace, plicní ventilace…) –oslabení imunity (ATB, kortikoidy,…) –délka hospitalizace, opakovaná hospitalizace –umělé implantáty – –Dají se ovlivnit řadou protiepidemických opatření!!! – VNÍMAVOST PACIENTA a Ošetřovatelská péče –Polohování pacienta –Podpora oxidace –Prokrvování a výživa tkání –Dostatečný přísun tekutin –Dostatek vitamínů a bílkovin –Vlídná komunikace personálu –Předcházení a odstraňování stresu –Tišení bolesti –Zajištění dostatečného spánku DRUHY BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU –Výtěry (stěry) ze sliznic (dýchací cesty, tonzily, spojivky, pochva,..) –Stěry z kůže (z rány,…) –Výplachy –Zvratky –Sputum –Moč –Stolice –Mozkomíšní mok –Tkáňové tekutiny –Produkty zánětu (hnis) –Krev –Tkáně (tělu vlastní, patologické) INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ Krev, plasma, krevní deriváty –Žloutenka typu B a C, HIV, Cytomegalovirus, virus spalniček při virémii, –Kvasinky (kandidémie), –Malárie (plasmodia mohou v čerstvé plazmě přežívat při 3 – 5oC i 14 dnů), –Toxoplasma gondii (přežívá v konservované krvi až 56 dnů). INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ Sputum, nosohltanový sekret,… –Adenoviry, coronaviry, enteroviry, herpes viry, myxoviry – (chřipka), paramyxoviry, RS viry, rhinoviry, – –Stafylokoky, streptokoky, meningokoky, Haemophilus – Influenzae, Neisseria meningitis, Bordetella pertussis, – Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, – –Mykobakterie, – –Pneumocystis carinii, kvasinky. – – INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ Stolice –Enteroviry (žloutenka typu A, dětská obrna), žlouteka typu E, coxsackie viry, adenoviry, –Enterobacteriacae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, – Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Citrobacter, – Enterobacter, Serratia apod) –Listeria monocytogenes, –Clostridium perfringens, Clostridium tetani, –Pneumocystis carinii. – Surveillance (sledování a evidence) NN –Lokální (na úrovni nemocnice) – zásadní význam –Národní (Národní referenční centrum pro infekce spojené se zdravotní péčí při Státním zdravotním ústavu – www.nrc-hai.cz) –Mezinárodní (Evropské centrum pro prevenci a kontrolu infekcí –ECDC – ve Stockholmu) Lokální (nemocniční) surveillance NN Účel –Určení „endemické hladiny“ (obvyklého výskytu) v nemocnici –Signalizace zvýšeného výskytu a možnost opatření –Hodnocení účinnosti opatření (hygiena rukou, změna postupu dezinfekce, …) Lokální (nemocniční) surveillance NN Možnosti vyhledávání případů –Informace o nutnosti nasazení antibiotické léčby u pacienta –Výsledky mikrobiologických vyšetření - nález patogena –Záznamy v dokumentaci (reoperace, opakovaná hospitalizace, překlad pacienta na JIP, febrilie,…) Rozdělení = Definiční systémy –Infekce krevního řečiště –Infekce spojené s cévními katetry –Infekce kardiovaskulárního ústrojí –Pneumonie –Respirační infekce jiné než pneumonie –Infekce v místě chirurgického výkonu –Infekce močového ústrojí –Infekce centrálního nervového systému –Infekce kůže a měkkých tkání –Infekce kostí a kloubů –Infekce gastrointestinálního ústrojí –Infekce reprodukčního ústrojí –Specifické infekce v neonatologii –Systémové infekce – The ECDC Point Prevalence Survey of HAI and AMR Bodová prevalenční studie 2012 –1000 nemocnic ze 30 zemí EU –5.7% pacientů mělo infekci spojenou s nemocniční péčí (ISNP) –ECDC odhaduje, že každý den má cca 80 000 pacientů minimálně jednu ISNP, tzn. jeden z 18 pacientů v evropských nemocnicích, má ISNP –nejvyšší prevalence u kriticky nemocných pacientů- 19,5% (respirační trakt, krevní řečiště) –ECDC odhaduje, že každý den více než 400 000 pacientů v evropských nemocnicích, tzn. jeden ze 3 pacientů, dostává alespoň jeden antimikrobní preparát –ECDC plánuje organizaci 2. celoevropské PPS 2016 – 2017 Cílená prevence –Zaměřená na nejzávažnější a nejovlivnitelnější skupiny: –infekce močového ústrojí – nejčastější NN, nízká mortalita –ventilátorová pneumonie – nejčastější NN kriticky nemocných, – - vysoká mortalita (20 – 50%) –infekce v místě chirurgického výkonu –až 40% chirurgických – pacientů –katétrové infekce krevního řečiště – méně časté, vysoká mortalita – –Metodický podklad tvoří guidelines CDC, WHO příp. dalších odborných institucí. – – Katétrové infekce krevního řečiště –Nejčastěji spojené se zavedením centrálního venózního katetru (CVK) –Původci: - nejčastěji koaguláza negativní stafylokoky, dále SA, Pseudomonas aer., acinetobaktery, vzrůstá význam kandid. –Souvisí se schopností mikroorganismů vytvářet na povrchu katétru biofilm. –Projevy: sepse, septický šok, metastatické infekce (endokarditida,…) –Diagnostika: hemokultury, kultivace z vyjmutého katetru – – Katétrové infekce krevního řečiště Rizika –Délka zavedení katetru (více než 5 dnů) –Počet lumen –Místo zavedení –Jiná infekce či kolonizace v těle –Chyby v zavádění nebo ošetřování –Složení aplikovaných roztoků Katétrové infekce krevního řečiště Prevence –Zvážení indikace, –Vhodné místo inzerce (v. subclavia), –Správná technika inzerce (aseptické postupy, po zaschnutí dezinfekčního přípravku,…), –Péče o vpich (transparentní krytí a jeho výměna po 7 dnech, kontrola), –Péče o bezjehlové vstupy (dezinfekce) – Ventilátorová pneumonie –Postihuje kriticky nemocné pacienty. –2 typy: časná (3. – 5.den), pozdní (5. den a více. –Původci u časného typu: citlivé kmeny SA, pneumokoků, hemofilů. –Původci u pozdního typu: Pseudomonas aer., MRSA, multirezistentní kmeny . –Prognóza pozního typu je výrazně horší –Mortalita: 20 – 50%! –Způsobena mikroaspirací z kolonizovaných HCD (zdroj - gastropulmoální přenos,kontaminované pomůcky,…) Ventilátorová pneumonie Prevence –Omezení sedace na nezbytnou míru. –Omezení předchozí aplikace ATB. –Omezení aplikace antacid. –Polohování pacienta (úhel 35 - 45°). –Toaleta ústní dutiny s aplikací lokálních antiseptik. –Kontinuální odsávání sekretu. –Optimální fixace manžety. –Dodržování hygieny rukou. –Bezpečná péče o pomůcky. Infekce v místě chirurgického výkonu –Zaujímají 2 – 3. místo v počtu všech NN (různé zdroje - 13 – 24%). –U chirurgických pacientů je podíl až 40%. –Většina vzniká infekcí operační rány na operačním sále. –Většina infekcí je endogenní! –Jsou nejdražší infekcí spojenou se zdravotní péčí. –Pacientem i okolím nejcitlivěji vnímanou…. –Více než 60% je při respektování doporučení preventabilní. –Každá prodlužuje hospitalizaci v průměru o 7 –11 dní. PREVENCE infekce v místě chirurgického výkonu Prostředí a bariérový režim operačního sálu –Statut uzavřeného oddělení. –Oddělení provozu bariérového (septického) sálu, oddělení provozu superaseptického sálu od běžných aseptických sálů (místnosti, nástroje, přístroje, prádlo, personál v jedné provozní směně). –Dodržování pravidel pro jednotlivé třídy čistoty operačního traktu (používání ústenek, režim personálu, režim prádla, likvidace odpadů,…) . –Hygienická dezinfekce rukou již v hygienickém filtru. –Režimy přepravy pacientů a materiálu, vstupu zaměstnanců (vlastní dopravní sálové prostředky, vyčleněné přístupové cesty, hygienické filtry,…) –Profesionální chování zdravotníků (ochrana ovzduší operačních sálů zavíráním dveří, bez nadbytečného pohybu a mluvení během oper.výkonů,…) –Zajištění kvality ovzduší vhodnou vzduchotechnikou (viz Čisté prostory) – PREVENCE infekce v místě chirurgického výkonu Předoperační opatření –U plánovaných výkonů: -kompenzace základního onemocnění (hypertenze, diabetes, …), -u operací s vysokým rizikem infekce stafylokoky (kardiochirurgie) vyhledání nosičů a dekolonizace, -likvidace jiných ložisek infekce – (např. sanace asymptomatické bakteriurie), -minimalizovat délku předoperační hospitalizace. •Předoperační hygiena pacienta (celotělová očista, – příp. klysma,..). •Odstranění ochlupení je-li to nezbytné, pak kliprem. •Antibiotická profylaxe v indikovaných případech. - PREVENCE SSI III Perioperační opatření –Důkladná příprava operačního pole – vhodný dezinfekční přípravek (10% PVP jód, 2% chlorhexidin v 70% izopropylalkoholu), rouškovat až po zaschnutí!!! POZOR na zatečení! –Minimalizace kontaminace ovzduší na operačním sále (pohyb osob, zavírání dveří, mluvení,…). –Kontrola glykemie: < 11 mmol/l. –Zabránění hypotermie pacienta pod 36º C. Doporučení pro prevenci I §Správné zásady podávání ATB profylaxe. §Dodržování normotermie v perioperačním období. §Optimalizace oxygenace tkání. §Kožní dekontaminace operačního pole alkoholovým přípravkem. §Kontrola hladiny glukózy u kardiologických operací. §Používání incizních fólií u operací zažívacího a biliárního traktu. §Používání WHO kontrolního operačního protokolu. Doporučení pro prevenci II §Neodstraňovat vlasy/chlupy, jestliže to není pro vlastní výkon nezbytně nutné, nepoužívat žiletky. §Kontrola hladiny glukózy u nekardiologických operací (tedy zřejmě u všech ostatních). §Zavedení systému surveillance. §…………….. Zdroje –Národní referenční centrum pro infekce spojené s nemocniční péčí – Státní zdravotní ústav Praha www.nrc-hai.cz –Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) ecdc.europa.eu –Světová zdravotnická organizace www.who.int –Společnost nemocniční epidemiologie a hygieny www. sneh.cz – – – – – –