Gynekologicko-porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: Doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D

Předčasný porod
Kameníková M.

Intenzivní ošetřovatelská péče v gynekologii a porodnictví

Předčasný porod

    Nejvíce rizikové období pro plod je:

                 24

+0

-

33 + 0

týdnů

Vyžaduje intenzivní péči a intervence

Incidence
●

Pro ČR – dlouhodobě okolo 8 %

Definice předčasného porodu
●

- porod do týdne těhotenství 37+0

Rozděluje se na: - spontánní předčasný porod (70 – 80 %) - se zachovalým vakem blan (40 – 50 %) - předčasný odtok plodové vody (20-30 %) - iatrogenní předčasný porod (20 – 30 %)

Při hrozícím předčasném porodu je nutno zohlednit
●

Anamnestické údaje Děložní aktivitu Vaginální porodní nález PROM (předčasný odtok plodové vody) krvácení

●

●

●

●

Anamnestické údaje
●

bolesti v podbříšku (menstruační), křeče bolesti v zádech (lumboischiadická oblast) vodnatý nebo zakrvavělý výtok příznaky přítomny asymptomatický průběh 4O-7O% 2O-3O%

●

●

Děložní aktivita
jsou-li na CTG během 30-ti min. záznamu alespoň 4 kontrakce, je předčasný porod v běhu      … ..     j e  n u t n o  z a h á j it   in t e n z iv n í lé č b u

Hrozící předčasný porodkontrakce dělohy více jak 4/20 min, které vedou ke zkracování a dilataci hrdla děložního vysoké riziko porodu do 7 dnů
●

Vaginální porodní nález
UZ cervikometrie méně než 2o mm (15mm) + funneling vyšetření v zrcadlech (odtok plodové vody, krvácení, prolaps vaku blan) palpačně vyšetřit při příjmu (opakovat při změně stavu) Insuficinece hrdla dělohy – nebolestivá dilatace, později může vést k potratu nebo předčasnému porodu
●

Krátké děložní hrdlo – mezi 20. -30. týdnem těhotenství zkrácení pod 25 mm (UZ)
●

Diagnostika PROM
testy – Temesvary, arborizační test, AMNI sure, PROM test … UZ posouzení množství plodové vody

   

Posouzení krvácení
vaginální vyšetření v zrcadlech ultrazvuk laboratorní testy (KO)

Laboratorní testy
●

CRP leu + diff (počet neutrofilů, nezralé formy) mikrobiální kultivace – pochva, moč Fetální fibronektin

●

●

●

I L ­ 6  s é r o v ý ­  p r e d ik c e  in t r a o v u l á r n í in fe k c e I L ­ 6  +  b a k t e r i á ln í D N A  z  p lo d o v é  v o d y  ( A M C ) I L ­ 6 ,I L ­ 8 … b e d s id e  te s t y  z  d ě lo ž n íh o  h r d la

Důvody pro hospitalizaci
●

anamnestické údaje prokázané děložní kontrakce (CTG) zkrácení děložního hrdla (UZ cervikometrie) PROM krvácení z dělohy zvýšené zánětlivé markery Zvýšený fetální fibronektin

●

●

●

●

●

●

Perinatologická centra (PC)
12 PC v ČR – neonatologická JIP
●

Třístupňový diferencovaný systém péče Pracoviště regionální (stupeň III.) - pouze donošení novorozenci
●

Předčasné porody – transporty „in utero“, hospitalizace těhotných na perinatologických JIP
●

Intermediální pracoviště (stupeň II.) - všichni nad 32. t.g.
●

Perinatologická centra (stupeň I.) - (MZ ustanovilo od r. 1994, celkem 12 PC) – nejzávažnější komplikace novorozenců
●

Neonatologie - samostatný obor – vznik v 70 letech 20. století

Terapie
●

Tokolýza (Tractocil) Kortikoidy (Diprophos) terapeutická cerclage / pesar císařský řez

●

●

●

Management předčasného porodu (1)
1 Tokolýza
●

indikace je zastavení nebo oddálení porodu.

Mezi 23+1 - 34+6 týdnem těhotenství, ne déle než 48 hodin. Gynipral /Tractocille
●

Přínos tokolytické léčby je především krátkodobý – oddálení porodu o 2 -7 dní ( čas na transport do centra, indukce plicní zralosti plodu)
●

Kontraindikace- nutnost akutního ukončení těhotenství, chorioamnionitida, mrtvý plod
●

Management předčasného porodu (2)
●

2. kortikosteroidy – snižují riziko RDS novorozence

(Respiratory Distress Syndrome), 23+1 – 34+6 týden těhotenství. Podání vždy pečlivě zvážit. Jednorázová aplikace.
●

3. antibiotika- vychází se z aktuální klinické, epidemiologické a

mikrobiologické situace. Intrapartální ATB terapie významně snižuje časnou neonatální sepsi. (když nejsou známky infekce a PROM, tak ATB ne!) Profylakticky pouze 7 dnů.
●

4. neuroprotekce – MgSO4- prokazatelné snížení rizika

rozvoje DMO

Terapeutická cerclage
Kontraindikace - děložní činnost, infekce, krvácení!! indikace pouze při objektivně prokázané insuficienci děložního hrdla(0,8-1,3%) indikovat pouze do 25+6 týdne tokolýza (?) salvage cerclage 50% úspěšnost (prolaps vaku blan)

Příčiny spontánního předčasného porodu
●

Není dosud plně objasněno

Ale je známo, že se na této patologii podílí: infekce fetomaternální jednotky, distenze a ischemie myometria, choroby děložního hrdla, odlučování placenty, abnormální implantace plodového vejce, genetické vlivy, stres matky, imunologický konflikt, endokrinní poruchy
●

Rizikové faktory spontánního předčasného porodu
Neovlinitelné: předchozí předčasný porod, věk,afroamerická rasa, špatná výživa, nízká tělesná hmotnost před otěhotněním, nízký soc-ekonom. statut, výkony na děložním hrdle, anat. anomálie dělohy, předčasné zkrácení děl. hrdla, nadměrně rozepjatá děloha
●

Ovlivnitelné: kouření, abuzus drog, chybějící prenatální péče, krátký interval mezi porody, anemie, infekce močových cest, stres těhotné
●

Prevence spontánního předčasného porodu
Progesteron – klíčový hormon pro myometrium (vaginálně na noc)
●

Cerclage – jako sekundární prevence (v anamnéze 3 a více předčasných porodů, těhotenské ztráty ve II. trimestru)
●

- terapeutický výkon (emergency ceclage)- u dilatace hrdla s prolabujícím vakem blan do pochvy
●

pesar

Pesar

Císařský řez
●

ne před 24+0 týdnem mezi 24+0 – 24 +6 … SC individuálně po 25+0 je nutno vždy intervenovat v zájmu plodu akutní situace – krvácení, chorioamnionitída, hypoxie plodu …

●

●

●

Způsob vedení předčasného porodu
●

Kde? - Perinatologické centrum – JIP, IMP

Perinatologické komise (porodník + neonatolog, rodiče) – strategické plánování (jak dlouho ještě ? Kdy porod? Jak?)
●

Jednočetné těhotenství poloha hlavičkou – neliší se od termínového těhotenství
●

22+0 – 25+0 – vždy individuálně po předchozí diskuzi s rodičkou a jejím partnerem
● ●

Od 25 tg – sc ze stejných indikací jako u temínové gravidity

Průběh předčasného porodu
●

Kontrakční činnost – někdy tlumíme Vhodná epidurální analgezie Psychická náročnost pro rodiče Zajištění mleziva (kolostra) z prsu ještě před porodem Provedení epiziotomie nepřináší prospěch pro dítě VEX před 34 týdnem kontraindikován Včasné svolání týmu (neonatolog+ dětská sestra) Péče o rodiče po porodu – „kde je naše dítě“?

●

●

●

●

●

●

●

Doporučený postup Spontánní předčasný porod, schválený ČGPS, 7.3. 2017
●