Monitorování plodu v průběhu těhotenství a porodu Kameníková M. Gynekologicko - porodnická klinika Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: Doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D. > Intenzivní ošetřovatelská péče v gyn. a porodnictví Proč monitorujeme Sledujeme stav plodu v těhotenství a za porodu lFyziologické těhotenství lRizikové těhotenství lFyziologický porod lPatologický porod Čeho se bojíme na PS? Hypoxie plodu Co může u plodu /novorozence hypoxie způsobit? lSmrt lMozková smrt lDlouhodobé následky -poruchy motoriky -poruchy senzorické -epilepsie -mentální retardace -SPU a další Distres plodu •synonymem je intrauterinní hypoxie plodu charakterizovaná poruchou výměny plynů •stav omezení nebo zástavy výměny plynů mezi matkou a plodem - snížení FSpO2 akumulace CO2 - pokles pH - respirační acidóza - déletrvající hypoxie - anaerobní metabolizmus - nárůst laktátu - deficit bazí Příčiny intrauterinní hypoxie plodu lFaktory mateřské: hypotenze matky, anemie, kardiální dekompenzace, děložní dystokie, protrahovaný porod lPlacentární faktory: placenta praevia, abrupce placenty, komplikace pupečníku, induficience placenty (preeklampsie, DM, potermínová gravidita) lFaktory fetální: VVV plodu, Morbus hemoliticus, infekce, intrapartální trauma Hypoxemie •Iniciální nejlehčí stupeň nedostatku kyslíku na úrovni snížené saturace arteriální krve •obrana plodu – efektivnější využívání O2, redukce pohybové aktivity, zpomalení růstu •funkce vnitřních orgánů není narušena, zůstává zachována energetická rovnováha •trvání – dny až týdny •výsledkem dlouhodobé hypoxemie je omezení vývoje orgán. systémů a redukce obranných mechanismů proti akutní hypoxii v průběhu porodu Hypoxie •další snížení saturace arteriální krve kyslíkem, vedoucí k neschopnosti dostatečného zásobení všech tkání O2 •obrana plodu – aktivace stresových hormonů – redistribuce krve – rozvoj anaerobního metabolismu v periferních tkáních •v centrálních orgánech zůstává zachována energetická rovnováha – na úkor periferních tkání •trvání – několik hodin •pokud nedojde k dalšímu poklesu saturace – zůstává hypoxie omezena pouze na periferní tkáně – možnost poškození centrálních orgánů plodu je minimální Asfyxie •výrazné snížení kyslíkové saturace arteriální krve, nedostačující k zachování energetické rovnováhy v preferovaných centrálních orgánech •obrana plodu – maximální aktivace sympatiku a stresových hormonů, mobilizace glykogenu z jater a myokardu, rozvoj anaerobního metabolismu v centrálních orgánech (mozek je závislý na glykogenu z jater) •trvání - minuty •udržení centralizovaného oběhu do momentu zhroucení systému se srdečním selháním a poškozením mozku POZOR !! •u rizikového plodu - prematurita - hydrops - hypotrofie - VVV • menší hypoxický inzult způsobí větší postnatální handicap kardiotokograf Při interpretaci fetálního kardiotokogramu (CTG) je nezbytné zohlednit: l1. Jde-li o záznam antepartální (v těhotenství) nebo interpartální (za porodu) – platí tam nepatrně jiná kritéria l2. Gestační stáří plodu (pohybová aktivita, srdeční frekvence se vztahuje ke gest. stáří) l3. Polohu matky (ne na zádech) l4. Stav aktivity plodu (spánek, bdění, pohyby) l5. Léky podané matce, včetně analgezie Diagnostika hypoxie plodu Diagnostika prepartální CTG + funkční testy ( NST, OZT) UTZ –Doppler Diagnostika intrapartální CTG ( + skalpová elektroda) STAN Antepartální monitorování antepartální – bazální line (BL) 110-150, variabilita 10-25), Interpretace – zohlednit gest. stáří, onem. matky (anemie, IUGR, arytmie, aplikace léků). Je-li normální BL, variabilita a akcelerace = plod není hypoxický Hodnocení KTG nPosloupnost nSrdeční činnost, děložní činnost Srdeční činnost plodu Srdeční činnost plodu je modulována řadou podnětů, jedná se o změny fetální hemodynamiky. Autonomní NS – citlivý na kritickou úroveň hypoxie plodu – a proto se změny v bazální frekvenci a variabilitě ozev plodu používají jako důležité ukazatele jeho stavu. Co hodnotíme n1. bazální frekvence n2. pásmo undulace - variabilita n3. krátkodobé frekvenční jevy Bazální frekvence n160 – 110/min nTachykardie nbradykardie Pásmo variability nRozkmit ( není to rovná čára), 5 – 25 úderů – krajní pozice udávají pásmo undulace. Je důležité to vyhodnotit. nNadměrný rozkmit ( více než 25 ) – saltatorní křivka – fyziologicky to přechodně může být, ale ne stále. Není to úplně norma, ale také to není vyloženě špatně. Někdy u komprese pupečníku. Krátkodobé frekvenční jevy nDecelerace – pokles srdeční frekvence pod bazální úroveň 3 základní typy: nI.typ – závislost na kontrakci, časově i tvarově ji kopíruje nII.typ – pozdní –časový posun nvariabilní Decelerace nI. Typu – časné nNení to příznak hypoxie ( komprese hlavičky). Mohou se občas vyskytovat, ale ne příliš často a příliš hluboké. Pozor u předčasných porodů!!!! – tlak na hlavičku – cerebrální krvácení = tlumit kontrakce!!! Decelerace nII.typu - pozdní nAž po kontrakci, ale závislé na kontrakci Vždy hypoxie. Brát vážně, řešit situaci. ( v I. DP –s.c., ve II.DP – extrakční operace = urychlení celého porodu) nVariabilní – není závislost na kontrakci, různý tvar. Je jich spousta, výskyt během porodu sporadický. Některé záznamy se hodnotí obtížně. STAN (analýza EKG plodu) Co musím vědět nSrdeční frekvence se stále mění ( reakce plodu na okolní vlivy – regulace pomocí baroreceptorů nMěnící se křivka = výraz schopnosti plodu přizpůsobovat se, tj. je v pořádku nOmezení undulace – nepříznivé pro stav plodu. Pokud spí – stimul – návrat do normálního pásma. Pokud ne = výraz abnormality, tzn. Ověření si stavu plodu jinou metodou. Smysl hodnocení FIGO stávající doporučení normální fyziologický suspektní suspektní patologický patologický lvčas identifikovat plody s nedostatečnou oxygenací lumožnit intervence dříve než dojde k hypoxickému poškození lzamezit zbytečným operačním porodům neacidotických dětí Intrapartální monitorování IA (intemitentní auskultace) nejméně 60s, během kontrakce a nejméně 30s po ní lI.DP a 15 min lII DP a 5 minut další faktory, které nutno sledovat (kontrakce, pohyby plodu, mateřskou srdeční frekvenci) Hypoxémie, hypoxie Hypoxémie – pokles saturace O2 ve fetální krvi Hypoxie – nedostatek O2 ve tkáních plodu Respirační acidóza - zvýšený CO2 z důvodu eliminace nebo poklesu přes placentu (CO2 + H2O= H2CO3.) Je to rychle reverzibilní proces. Když třeba ovlivníme kontrakce, plod to „vydýchá“ a upraví se to. Metabolická acidoza -zvýšení H+ z laktátu (acidémie – acidoza ve tkáních. Vyčerpání pufrovacích systémù – poškození tkání plodu. PH se má odebírat v prvních minutách po porodu – do 15 minut. Metabolická acidoza z umbilikální krve pH menší než 7,00 Be větší než 12 pH menší než 7,05 BE větší než 10 laktát větší než 10mmol/l - toto může být spojeno s nepříznivým výsledkem Obecné pravidlo - je-li zachována bazální frekvence, normální variabilita, je riziko hypoxie centrálních orgánù nepravděpodobné Klinický management susp – činnosti vedoucí k návratu k normálu (snížit kontrakce), intenzivní monitoring, další metody normalizace (netlačit intenzívně během IIDP, netlačit chvíli, na bok patolog. CTG – bezprostřední korekce reverzibility příčin (porod, VEX,sc) Intrapartální KTG bazální frekvence 110 – 160, posuzovat v 10 min úsecích, odlišit od stavu aktivního bdění (tachykardie – TT, EDA, arytmie plodu – nad 160 nad 10 min) Bradykardie – betablokátory, arytmie, pod 110 déle než 10 nim) variabilita - průměrná šířka pásma amplitudy více než 10 min 5-25 silentní neexistuje – je to snížená variabilita(déle než 50minut,- spí?) déle než 3 minuty během prolonfované decelerace zvýšená variabilita větší než 25 déle než 30 minut důležité chyby záměny srd fr. matky odpojit monitor 20-30min před porodem (plánuje se sc, něco do toho vleze, jiný komplikovaný porod, je na WC dlouho, už ji nenapojím....) špatná kvalita záznamu ve II DP chyby při aplikaci oxytocinu!!!!(éra zneužívání oxytocinu – zbytečné! Honíme porody. Musíme být s oxytocinem velmi pozorní! §Pokroky v porodnictví x poškození vlivem hypoxie §Porodní sál – adrenalin - čas §Porodní asistentka – klíčová osoba v rozpoznání počínající patologii §Monitorovací systém OBTV