Přístupové cesty k zažívacímu traktu pro sondovou enterální výživu. Nasogastrická a nasojejunální sonda. PEG. Výživová jejunostomie. Zavádění přístupů, jejich výhody a nevýhody, způsoby ošetřování. MUDr. Radek Kroupa, Ph.D. Interní gastroenterologická klinika, FN Brno a Lékařská fakulta MU 2017 Výživa NT 3r podzim  Vstup do trávicí trubice k zajištění enterální výživy – předpoklad dlouhodobého využití  Gastrostomie, jejunostomie  Endoskopicky, chirurgicky  Krátkodobé zajištění enterální výživy při nemožnosti příjmu ústy  Sonda – nasogastrická, nasoenterální Výživové stomie  Nasogastrická sonda  Snadná, krátkodobá, žaludeční reziduum  Riziko otlaků, aspirace, extrakce  Nasoenterální sonda  Postpylorická výživa / NJ přechod /za stenózu-píštěl  Spontánní zaplavání /endoskopicky  Materiál, tolerance, ucpání Výživové sondy  Teoretické aspekty výživy sondou  Proplachy, ucpání  Doba podávání, spád  Předpis a kontrola EV  Sterilní? podání  Zavedení výživové sondy  Po zlepšení pasáže GIT?  Spolupráce pacienta  Mono/Bi/Triluminální sonda Výživové sondy  Klinické situace  Funkční GIT  Nemůže jíst – porucha vědomí, problém při polykání, stenóza  Nechce jíst – nezvládne p.o. dostatečně a netoleruje/nechce pít EV  Léčebná EV – IBD, pankreatitida  Stavy po operacích – píštěl, komplikované hojení (jícen, žaludek, pankreas) Výživové sondy Nasoenterální sonda  Předpokládaná délka poruchy  Spolupráce pacienta  Prognóza a komorbidity  Risk/ benefit/ etika  Jiná indikace operace – staging apod.  Jiné alternativy – stent, spojka Volba sonda / stomie  Muž 61 let, nádor distálního jícnu  Dysfagie, Zhubl 5kg, zvládne tekutiny, onkologická léčba možná  komorbidity/ lokální rozsah  Muž 33 let, Úraz hlavy, koma vigile  BMI 29, bez malnutrice  Žena 88 let, COM, bulbární syndrom,  Bronchopneumonie, BMI 22  Žena 41 let, Crohnova choroba  Aktivita ileocékální, stenóza, BMI 18 Příklady k zamyšlení  PEG  perkutánní endoskopická gastrostomie  PEGJ  perkutánní endoskopická gastro – jejunostomie  PEJ  perkutánní endoskopická jejunostomie Endoskopicky zaváděné výživové stomie Základní informace  První PEGy od roku 1980 (Gauderer, Ponsky J Paediatr Surg 1980)  Ročně aplikováno cca 220 000 PEG sond  Takřka nahradil chirurgickou gastrostomii (podstatně méně komplikací)  Materiály – polyuretan, silikon Základní předpoklady použití PEG  Funkční trávící trakt  Nedostatečný nebo nemožný p.o. příjem potravy  Doba trvání poruchy více jak 3 (6) týdnů  Včasná indikace provedení! Než se rozhodneme indikovat  Může výživa podávaná PEGem zlepšit nebo udržet kvalitu života?  Nezavádět PEG terminálně nemocným pacientům!  Krátká očekávatelná délka přežití a pokročilá demence – etické otázky, individuální přístup Indikace  Neurologické (dysfagie po COM, mozkovém traumatu, krvácení, Tu mozku, Parkinsonova choroba, ALS, koma) 60%  Onkologické (stenozující tumory obličeje a krku – paliativní x umožňující kurativní CHT, RT, operaci s přechodnou dysfagií, CHT) 30%  Ostatní (některé organické dysfagie, polytrauma, AIDS, cystická fibróza, tracheoesofageální píštěl, CHRI) 10%  Speciální (drenáž žaludeční šťávy u inop. Ileu, návrat žluče ze zevní drenáže) Kontraindikace  Koagulopatie (INR > 1,5, APTT > 50s, Tro < 50)  Karcinomatóza peritonea  Interpozice orgánu (kolon, hepar)  Ascites  Mentální anorexie  Psychóza  + Obecné KI horní endoskopie Lokální kontraindikace  Aktivní vředová choroba  Tumor v místě inzerce  Velká resekce žaludku  Neprůchodnost jícnu (6mm) Vlastní provedení  Informovaný souhlas/ zástupce  i.v. vstup, koagulace, trombocyty  8 hodin lačnit, aspirin vysadit 5 dní předem  Oholení  PPI možno užívat  ATB profylaxe (Augmentin, cefalosporin) Metoda PULL PEG Metoda PUSH Seldingerova metoda přímého vpichu A B PEGJ Časná péče  Převazy 1x denně 7 dní za sterilních kautel  První 2 týdny pevná fixace  Vyčistit, odezinfikovat a vysušit ránu, přitáhnout  Po 2 týdnech (8-10 dnech)  Posunout PEG sondu dovnitř a zpět o 2-3 cm, rotace  Fixační destička 5mm od břišní stěny, volný pohyb Nutriční péče  Aplikace tekutin do PEGu za 3h po inzerci (kontrola střevní peristaltiky!)  Aplikace EV druhý den po zavedení PEGu ( časné zahájení 3 hod po inzerci Choudhry U et al, 1996 )  Určení denní dávky EV  Postupné navýšení celkové dávky!  Aspirace před další bolusovou aplikací!  Vláknina, hydratace  Jejunostomie: kontinuálně Dlouhodobá péče  Převazy 1x za 2-3 dny ( za 2 týdny od inzerce)  Omývání vodou a mýdlem, sprchování vysušení (povolit zevní destičku!)  Proplachy vodou po aplikaci EV a léků  Střídání umístění clampu na PEGu event. nepoužívat, čištění aplikačního konce denně  Plánovaná výměna po 1-2 letech Komplikace PEGu  Výskyt 4-30%  Závažné komplikace 1- 4%  Méně závažné komplikace 7-30%  Mortalita 0-2% (do 30 dní od zavedení)  Mortalita vyšší u DM, GCS, malnutrice Závažné komplikace Komplikace Výskyt % Aspirace 0,3-1 Krvácení 0-2,5 Peritonitida 0,5-1,3 Fasciitida Zřídka Smrt 0-2 Implantace Tu zřídka CH.R Lynch, J.C. Fang in Pract Gastr 2004 Méně závažné komplikace Komplikace Výskyt % Ileus 1-2 Peristom. Infekce 5-30 Prosakování 1-2 Buried bumper 0,3-2,4 Žaludeční ulcerace 0,3-1,2 Píštěle 0,3-6 Náhodné vytažení 1,6-4,4 CH.R Lynch, J.C. Fang in Pract Gastr 2004 Burried bumper syndrom  Až 2,4% případů  Zanoření vnitřní podložky do žaludeční sliznice-kanálu PEG sondy  Rizikové faktory: těsná fixace pegu, malnutrice, infekce kůže, přírůstek váhy  Příznaky: prosakování, infekce kůže, nepohyblivost sondy, zhoršení průchodnosti, obtékání, bolest břicha, rezistence  Léčba: endoskopická, chirurgická Endoskopicky řešitelný BBS Chirurgicky řešitelný BBS Neplánovaná extrakce  Až 4,4% případů  Časné extrakce = perforace žaludku do peritonea  Extrakce < 2 týdny od inzerce –znovu zavedení problematické/ riskantní  léčit jako perforaci žaludku (ATB, infůze, NG sondy, event chirurgická revize) a PEG za 7-10 dní  Extrakce > 2-4 týdny od inzerce výměna maturovaným kanálem PEGu do 24 hodin, nebo později bez nutnosti léčby Otázky:  U kterého pacienta by bylo nutné zavedení nasoenterální sondy k výživě?  Co je vhodné monitorovat při podávání výživy sondou?  Komplikací dlouhodobě zavedené PEG může být…  Kdy není indikováno zavedení ….  Výhodou výživy cestou NGS je …. Doporučené zdroje: Perkutánní endoskopická gastrostomie - Česká gastroenterologická společnost https://www.cgs-cls.cz/wp-content/uploads/2019/10/11030_cs.pdf ESPEN guideline on home enteral nutrition https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.04.022