Robert Prosecký II.interní klinika FNUSA [USEMAP] ž žNemoci oběhové soustavy jsou nejčastější příčinou úmrtí: v r. 2018 40% mužů a 47% žen žV 95% příčinou atherosklerosa věnčitých tepen žMá formy akutní a chronické ž ¡ WHO data.png [USEMAP] 1.Tvorba ateromatosního plátu = atherosklerosa ( roky, od dětství resp. od mládí ) 2.Ruptura / eroze plátu (nestabilní plát) (akutní stav minuty, hodiny) 3. 3.Nasedající trombosa (akutní stav, minuty, hodiny ) [USEMAP] žIschémie ¡Němá asymptomatická (pacient bez potíží, projevy pouze na ekg či echokardiograficky) ¡Angina pectoris typické charakteristiky: 1.Lokalizace - bolesti v prekordiu, typická propagace (do krku či rukou) 2.Vznik při námaze, ústup v klidu 3.Reakce na podání NTG žArytmie viz dále žSrdeční selhávání (dušnost, otoky či příznaky nízkého minutového objemu) [USEMAP] žAkutní ¡akutní koronární syndrom ¡ s ST elevacemi nestabilní angina pectoris ¡ bez ST elevací non Q infarkt myokardu ¡ Q infarkt myokardu ¡ ¡náhlá smrt žChronická ¡stabilní angina pectoris ¡stav po IM ¡dysrytmická forma ( arytmie, zejména u stavů po IM ) ¡chronické srdeční selhání [USEMAP] Formy podle akuity: CCS = Canadian Cardiolovascular Society I-IV žNestabilní angina pectoris ¡Akutní ložisková ischemie srdečního svalu, která nevede k jeho nekróze. žInfarkt myokardu ¡Akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě uzávěru či extrémního zúžení věnčité tepny zásobující příslušnou oblast ¢95% - koronární ateroskleróza s rupturou intimy a trombózou v místě plátu ¢5% - spasmy, arteritidy, embolie do věnčitých tepen žNáhlá smrt ¡Náhlé úmrtí do jedné hodiny od vzniku příznaků [USEMAP] ž Je náhlé přerušení funkce srdce jako pumpy, které může být reverzibilní okamžitou intervencí (defibrilace, KPR ), ale bez této intervence vede ke smrti žRoční incidence - 1 z 1000 ( 10000 lidí v ČR ročně ) žPříčiny: ž70-80% - koronární nemoc srdeční ž10-15 % dilatační KMP ž5-10% ostatní: ¡myokarditidy ¡trauma hrudníku ¡Polékové ¡arytmické syndromy ¡chlopenní vady ¡ostatní kardiomyopatie images.jpeg [USEMAP] žDetekce vzestupu a/nebo poklesu hodnot srdečních biomarkerů (nejlépe troponinu), když alespoň jedna hodnota přesahuje 99. percentil pro normální populaci + alespoň jeden z následujících: ¡• Symptomy ischemie myokardu ¡• Ekg změny ¢Nové změny úseku ST – vlny T (ST–T) nebo ¢Nově vzniklá blokáda levého Tawarova raménka (BLRT). ¢Vývoj patologických kmitů Q v EKG záznamu. ¡• Zobrazení nové ztráty viabilního myokardu či nové regionální poruchy hybnosti srdeční stěny. ¡• Identifikace intrakoronárního trombu při angiografi i nebo pitvě. ¡Pouhá pozitivita troponinu se nerovná infarkt myokardu!! ž ž [USEMAP] věnč žRIA, RD – septum, přední stěna, hrot, boční stěna žRC, RMS – boční stěna a zadní stěna, dolní stěna žACD – dolní stěna, pravá komora [USEMAP] žpředběžná diagnosa při prvním vyš. pacienta ¡akutní IM s elevacemi ST (STEMI) – úplný uzávěr věnč. tepny ¡akutní IM bez elevací ST (NSTEMI) – kritická nestabilní stenoza věnčité tepny ¡akutní IM s jinými změnami – - čerstvě vzniklý raménkový blok ¢ — [USEMAP] žekg odhad rozsahu ¡Q – IM (transmurální) ¡nonQ – IM (netransmurální) žlokalizace IM …. povodí věnčitých tepen: ¡přední stěna (V1-4) …. RIA ¡anteroextenzivní (V1-6) ¡boční stěna (V5-6, I, aVL) …. RD (větev RIA), RC nebo RMS) ¡dolní stěna (II,III,aVF) … ACD, event. RC ¡pravé komory při IM dolní stěny(V2R-V4R) … ACD ž [USEMAP] ste il a1 AKS s elevacemi ST úseku [USEMAP] ste il a5 výsledný QIM DS [USEMAP] inferolat AKS bez elevací ST úseku [USEMAP] lbbb Nově vzniklý blok + bolesti na hrudi – stejný postup jako u STEMI infarktů [USEMAP] žLaboratorní: žcTnI, cTnT – průkaz nekrózy žCK-MB žCK žMyoglobin žPoruchy kinetiky – předchází ekg změnám žEcho ž žPrůkaz ischémie žScintigrafie myokardu žMagnetická rezonance – porucha sycení gadoliniem ž [USEMAP] žarytmie - primární, sekundární žsrdeční insuficience – Killip I až IV žmechanické komplikace - ruptura myokardu ¡ volné stěny ¡ mezikomorového septa ¡papilárního svalu s akutní mitr. regurgitací žperikarditis ždysfunkce papilárních svalů žnitrosrdeční tromby a systémové embolizace žžilní tromboza a plicní embolie [USEMAP] žPrimární fibrilace komor – u AIM do 48hod žBěhy komorových tachykardií (setrvalých či nesetrvalých) ž …. není nutná další léčba ž žPo 48hod. – sekundární komorové arytmie (ischemie, dysfunkce LK) při dysfunkci LK pod EF 35 trvající 40 dní ž …. indikace ICD Ø [USEMAP] žStav nedostatečné perfuze tkání neumožňující jejich přežití z důvodu nízkého srdečního výdeje, spojený s hypotenzí a oligurií žklin. Známky šoku: STK pod 90mmHg, tachykardie, oligurie, obluzené vědomí… žterapie: ¡katecholaminy, IABP, levostranná podpora, ECMO ¡zásadní význam má urgentní revaskularizace (PCI, vzácně CABG) - jen v časné fázi !! žmortalita kolem 50% [USEMAP] žPrevence úmrtí pacienta, v případě vzniklé klinické smrti okamžitá resuscitace. žObnovením průchodnosti věnčité tepny zastavit postup nekrozy (zmenšit rozsah hrozícího infarktu). žMinimalizovat subjektivní potíže nemocného. žLéčit ev. vzniklé komplikace. žKomplexními opatřeními v rámci sekundární prevence snížit na minimum riziko recidivy infarktu či pozdějšího úmrtí. [USEMAP] žprehospitalizační ( minuty až hodiny – boj o čas , největší prodleva bývá zaviněna pacientem samotným žpobyt na koronární jednotce či JIP (obvykle 2-3 dny) ždoléčení na lůžkovém kardiologickém ( interním ) oddělení (dalších 2-5 dnů ) ž [USEMAP] žTypické stenokardie – více než 5 minut ( 20 minut ) žVOLAT RZP !!! žNatočit 12 svodové ekg !!! žLéky - NTG, O2, ASA 200mg, event. BB iv., nitráty iv., opiáty iv. žEKG s elevacemi ST úseků Þ ANGIOSÁL – DIREKTNÍ PCI ( podat clopidogrel 8 tbl.,nebo ticagrelor, Heparin 100j/kg i.v. nebo Clexane 0,1ml/kg iv.) žEKG bez elevací ST úseků či neznámé Þ stratifikace (JIP, KJ?) ž ž [USEMAP] ¡primární PCI zprůchodní v průměru 90% uzavřených koronárních tepen ¡trombolýza (v jakékoli formě) zprůchodní kolem 50-60% uzavřených tepen ¡primární PCI docílí reperfuze za 20-45 minut od začátku výkonu ¡trombolýza docílí reperfuze za 30-90 minut po zahájení ¡trombolýza je nejúčinnější v prvních 2-3 hodinách infarktu mezi 3.-12. hodinou infarktu je již podstatně méně příznivý (účinnost klesá, riziko zůstává stejné) ¡primární PCI má stejně vysokou úspěšnost v docílení reperfuze po celých prvních 12 hodin rozvoje infarktu [USEMAP] Po PTCA + stent Minsk e Minsk d Residuální stenoza s trombem Angiografický obraz úspěšné trombolýzy [USEMAP] žStratifikace rizik (JIP,KJ), Troponin opak. žzhodnocení rizika a zvážení akutní koronarografie žNTG sl – Isoket iv, O2 žDuální antiagregační terapie: acetilosalycilová kyselina - Anopyrin 200mg iv nebo Kardegic 500mg iv. ž+ 8 tbl. (clopidogrel) nebo ticagrelor (prasugrel) žClexane respektive heparin či jiné LMWH žBetablokátory, ACEI, statiny (dávka) ž [USEMAP] žzákaz kouření, tělesný trenink, dieta (DASH čí středomořská) žDuální antiagregace : ASA 100mg + clopidogrel 75mg (ticagrelor nebo prasugrel) žβ-blokátor žACEI – SS, EF<45% žStatin [USEMAP] nejsou žádná data že ke clopidogrelu se má brát více ASA než 100mg