Adobe Systems Pacient s poruchou vědomí v kritickém stavu Základy neuromonitoringu Michal Pospíšil Adobe Systems Poruchy vědomí ̶Vědomí má dvě složky – obsah (kvalita) a stupeň bdělosti (kvantita-vigilita). ̶ ̶Lze poruchy rozdělovat na strukturální a sekundární poškození (metabolické), které mají vliv na funkční složku CNS. ̶ ̶Mozková tkáň nemá schopnost regenerace. Poškození jsou nevratná. Adobe Systems Rozdělení poruch - Kvalitativní ̶Porucha obsahu vědomí při zachované vigilitě. ̶ ̶Amence ̶Delirantní stavy ̶Dezorientace ̶Halucinace ̶Obnubilace ̶Etc… ̶ amence – zmatenost. Kvalitativní změna vědomí, při níž je postižený dezorientován, neví přesně kde je, jaké je roční období, který je rok apod. Je bezradný a chová se zmateně. Příč. těžká celková onemocnění těžké infekce, ateroskleróza mozku, předávkování inzulinu u diabetika vedoucí k hypoglykemii aj. Srov. demence, skleróza, delirium a-; mens obnubilace – mrákotný stav. Kvalitativní porucha vědomí, při níž postižený jedná bez kontroly svého vědomí a na své jednání si nepamatuje. Může odcestovat, chovat se agresivně, jindy převládá automatické neúčelné jednání apod. Bývá např. u epilepsie, těžké hysterie ob-; lat. nubila mraky Adobe Systems Rozdělení poruch - Kvantitativní ̶Narušen stupeň vědomí/bdělost ̶ ̶Apatie ̶Somnolence ̶Sopor ̶Stupor ̶Semi-koma ̶Koma ̶Areflexní koma Stupor – nadměrná strnulost a ztuhlost, při níž postižený minimálně odpovídá na zevní podněty. Může být reakcí na otřesný zážitek, vyskytuje se u hysterie disociační s. apod. Semi-koma : stav předcházející hlubokému bezvědomí Adobe Systems Specifické poruchy ̶Psychogenní kóma ̶ ̶Locked in syndrom (Skafandr a Motýl) ̶ ̶Apalický syndrom/ ̶ ̶Akinetický mutismus ̶ ̶Hypersomnii ̶ Akinetický mutismus Vzniká při těžkých destrukcí obou frontálních laloků v povodí a. cerebri anterior. Pacient působí sice vigilním dojmem, má otevřené oči, ale je zcela nehybný, inkontinentní a neschopen komunikace s okolím. V takovémto stavu může přežívat řadu měsíců i několik let, pokud je mu věnována kvalifikovaná ošetřovatelská péče. Locked-in [lokt-in] syndrom neboli syndrom uzamčení je naštěstí relativně vzácný neurologický stav, který spočívá v úplném a trvalém ochrnutí při zachovalém vědomí. Adobe Systems Adobe Systems Rozdělení poškození - strukturální ̶ ̶Cévní ̶ ̶Infekční ̶ ̶Mozkové herniace a neurotraumata ̶ ̶Otevřená/uzavřená ̶ ̶Penetrující/Nepenetrující (dle stavu dura mater) Poškození přímo v místě Adobe Systems Rozdělení poškození - sekundární ̶Anoxická ischemická encefalopatie ̶Hyperkapnická encefalopatie ̶Hypoglykemická encefalopatie ̶Hyperglykemické kóma ̶Hepatální encefalopatie ̶Uremická encefalopatie ̶Endokrinní encefalopatie ̶Diabetická polyneuropatie ̶Alkoholová polyneuropatie ̶Toxické polyneuropatie ̶ Adobe Systems Neurotraumata – poranění mozku ̶Primární – vznik mechanismem samotného úrazu, nelze ovlivnit chirurgicky. Rozlišujeme na generalizované (DAP, komoce) a lokalizované/ložiskové (kontuze, lacerace). ̶ ̶Sekundární – jedná se o komplikace úrazu. Klasickým zástupcem jsou komprese (EDH, SDH, ICK, SAK, expanzivní kontuzní ložiska). Difúzní axonální poranění (DAP) je mnohočetné mikroskopické traumatické postižení axonů Adobe Systems Komoce mozková ̶Jedná se o funkční, reverzibilní poškození. ̶ ̶Nejlehčí forma difúzního axonálního poranění. ̶ ̶Porucha vědomí (minuty, desítky minut). ̶ ̶Výskyt retrográdní amnézie, s postupnou ustupující tendencí orientace v čase. ̶ ̶Vegetativní příznaky – co mezi ně patří? ̶ ̶ Adobe Systems Vegetativní příznaky ̶ Příznaky vyvolané podrážděním autonomního nervového systému. ̶ ̶Somatické ̶Třes, tachykardie ̶Nauzea, zvracení ̶Pocení, návaly horka nebo zimy ̶Hučení v uších Adobe Systems Doplňte si 400px-Neuron_Hand-tuned.svg.png Adobe Systems AfmsJ.jpg Adobe Systems DAP ̶Difúzní axonální poškození. ̶Mnohočetné poškození mozkové tkáně. ̶Přerušení axonů mozkový buněk v bílé hmotě. ̶Axony nejsou mechanicky přerušeny, ale do 24h dochází k jejich lýze (rozpuštění) -> vznik glií -> atrofie tkáně. ̶Nález na CT v prvních fázích nelze prokázat, hodnotí se dle závažnosti stavu. ̶Trvalé následky se odvíjí od rozsahu poranění, v nejtěžších případech se mohou zvrátit v tzv. vegetativní stav. Adobe Systems 18117.jpg Adobe Systems Difúzní axonální poranění Diagnostika ̶Na CT drobná prokrvácená ložiska v oblasti corpus callosum, někdy i v oblasti kmene, edém mozku. ̶ Léčba ̶Intenzivní antiedematózní terapie. ̶ ̶Monitoring hodnot ICP,LICOX, HEMEDEX. ̶ ̶Kontrola CT v 12 - 24hod intervalech. ̶ ̶Dekompresní kraniotomie u nezvládnutelných hodnot ICP. Adobe Systems Kontuze mozku ̶Zhmoždění mozku. ̶Ložiskové, makroskopické postižení. ̶Obraz prokrvácené až nekrotické mozkové tkáně. ̶Neurologické projevy vycházejí z umístění samotného ložiska. ̶Ložisek bývá většinou více. ̶Na CT bezprostředně po inzultu nemusí být zřetelná. ̶Při postupném vyhojení mohou vznikat jizvy, pseudocysty, edém, či rozvoj krvácení (ICH, haemocefalus) Adobe Systems Akutní epidurální krvácení ̶Jedná se o krvácení z meningeálních tepen mezi dura mater a plenu mozkovou. Obaly_mozku.png Adobe Systems Akutní epidurální hematom ̶Tvrdá plena se odtrhává od kosti a postupně stlačuje mozek. ̶Často mu předchází fraktura kalvy nebo baze lební. ̶Příznaky se mohou dle rozsahu projevovat až za 48h. ̶Venózní krvácení má obvykle mírnější průběh ̶Vyskytují se tzv. lucidní intervaly. ̶Kontralaterální hemiparéza, anizokorie (mydriáza na straně hematomu z útlaku III. Hlavového nervu). ̶Brýlový hematom Adobe Systems EDH ̶Pozor na včasnou diagnostiku pomocí CT, hematom narůstá postupně do 2 hodin od úrazu, nutností je monitorování pacienta na jednotce intenzivní péče!!! ̶ Adobe Systems Uložení epidurálního hematomu 80 % epidurálních hematomů je lokalizovaných v temporální oblasti 20% epidurálních hematomů uloženo frontálně, okcipitálně a nad zadní jámou Adobe Systems Uložení epidurálního hematomu 93_CV-Diag_i200_L.gif Adobe Systems Léčba epidurálního hematomu ̶Evakuace hematomu ̶ ̶Anti edematózní terapie ̶ ̶Monitorace stavu (vědomí, hybnost…) ̶ ̶Klid na lůžku ̶ ̶Péče o op. ránu a drenáže Adobe Systems Akutní subdurální krvácení ̶Mezi tvrdou plenou a arachnoideou Obaly_mozku.png Adobe Systems Akutní subdurální hematom ̶Většinou venózního původu. ̶Nejčastěji spojeno s pohmožděním mozku -> úrazoví původ. ̶Rychlá manifestace a zhoršující se neurologický nález. ̶Bývají často přidruženy epileptické záchvaty (parciální i generalizované). ̶ ̶ ̶ Adobe Systems Klinický obraz mozkového krvácení obecně. ̶Bolesti hlavy ̶ ̶Neurologická symptomatologie (poruchy chůze, hemiparézy, fatické poruchy řeči, často i epileptické záchvaty. V relativně malém procentu bývají přítomny zornicové příznaky, stejně jako epileptické paroxysmy). ̶ ̶Změny psychiky ̶ ̶Poruchy paměti ̶ ̶Anizokorie na straně postižení ̶ ̶Poruchy vitálních funkcí ̶ Adobe Systems Delirium vs. Demence ̶Velmi časté jsou psychické poruchy (zvláště u frontální lokalizace hematomu), únavnost, tupost, zapomnětlivost, ztráta koncentrace na práci. ̶ ̶V dalším vývoji jsou časté stavy nepřítomnosti, neudržování čistoty (pomočování), změny osobnosti, halucinace. Přítomnost jednotlivých příznaků je případ od případu měnlivá. Stává se, že pacient s těmito necharakteristickými příznaky často omylem končí na psychiatrickém oddělení, nebo s diagnózou arteriosklerotické demence v léčebně pro dlouhodobě nemocné. ̶ ̶Obzvlášť záludně se v tomto směru chová oboustranný chronický subdurální hematom, u kterého bolesti hlavy a psychické poruchy s obrazem až demence dlouhodobě dominují. Pokud v tomto stadiu onemocnění není stanovena správná diagnóza, vyvíjejí se ložiskové neurologické příznaky. ̶ Přítomnost jednotlivých příznaků je případ od případu proměnlivá. Stává se, že pacient s těmito necharakteristickými příznaky často omylem končí na psychiatrickém oddělení, nebo s diagnózou arteriosklerotické demence v léčebně pro dlouhodobě nemocné. Adobe Systems Delirium vs. Demence příznak delirium demence vědomí Časté poruchy neporušeno pozornost Vždy snížena normální, lehce snížena myšlení dezorganizace Porucha různého stupně percepce Časté bludy, halucinace normální PM tempo Hypoaktivita dále PM neklid Později zpomalené začátek Náhlý, zejména v noci pozvolný průběh Kolísání, lucidní intervaly stálý trvání Týdny- měsíce roky spánek Vždy narušen Fragmentovaný, klidný Akutní nemoc, toxicita Vždy, často obojí chybí Náhled Někdy v lucidním intervalu chybí Adobe Systems Delirium vs. demence maxresdefault.jpg Přítomnost jednotlivých příznaků je případ od případu proměnlivá. Stává se, že pacient s těmito necharakteristickými příznaky často omylem končí na psychiatrickém oddělení, nebo s diagnózou arteriosklerotické demence v léčebně pro dlouhodobě nemocné. Oboustranný chronický subdurální hematom, u kterého bolesti hlavy a psychické poruchy s obrazem až demence dlouhodobě dominují. Pokud v tomto stadiu onemocnění není stanovena správná diagnóza, vyvíjejí se ložiskové neurologické příznaky. Adobe Systems Terapie ̶Trepanační návrty, evakuace hematomu, výplach dutiny zavedení dočasné subdurální drenáže. ̶ ̶V lokální anestezii. ̶ ̶Výjimečně kraniotomie (1O%). ̶ ̶Zevní drenáž se ponechává různě dlouhou dobu, od 48 hodin až do 5 dnů. C:\Program Files (x86)\Microsoft Office\MEDIA\CAGCAT10\j0240719.wmf Adobe Systems Zásady resuscitační péče a monitoring u pacientů s těžkým postižením mozku ̶ ̶ ̶Zajištění extrakraniální homeostázy (ventilace, oběh, vnitřní prostředí). Adobe Systems Resuscitační péče a monitoring u pacientů s těžkým postižením mozku ̶Zajištění intrakraniální homeostázy ̶Zavedení ZKD,SL. ̶Antiedematózní terapie (Manitol). ̶Snaha o udržení normovolemie. ̶Udržení v běžných hodnotách ICP,CPP. ̶Užití propofolu/thiopentalu při zvyšujícím se ICP. Adobe Systems Multimodální monitoring 1. 1.Intrakraniální tlak - ICP 2.Mozkový perfuzní tlak – CPP (MABP – ICP) 3.Průtok krve mozkem – CBF 4.hladina tkáňového O2 5.mikrodialýza (laktát, pyruvát, glycerol, glutamát, glukóza) 6.parciální tlak O2 v jugulárním bulbu ̶ Adobe Systems HEMEDEX ̶Monitorování průtoku krve mozkem Real time monitoring CBF v absolutních číslech [ml/100g.min-1] 48-53 ml/100 g/min. šedá hmota - 69 ml/100 g/min, bílá hmota - 28 ml/100 g/min. ̶ Adobe Systems Monitoring ICP - indikace 1.GCS £ 8 + abnormální CT nález ̶ 2. GCS £ 8 + normální CT nález a splnění alespoň minimálně 2 z těchto podmínek: ̶ věk > 40 ̶ hemiparesa ̶ TK syst < 90 mmHg. ̶ 3. Při GCS > 8 nejsou jednoznačná doporučení ̶ Adobe Systems ̶ DSC01934 DSC01939 DSC01942 DSC01950 Adobe Systems ̶ Picture 005 Picture 006 Picture 008 Picture 009 Adobe Systems BIS BIS HLOUBKA SEDACE KLINICKÁ SITUACE 100 Probuditelný, bdělý ·Klidový stav, vyvedení z anestezie. ·Sedace „při vědomí“ pro speciální výkony ·Nutnost vyvolání odezvy na stimul v průběhu operace. 70 Lehký hypnotický stav (nízká pravděpodobnost odezvy na stimuly) ·Krátké chirurgické výkony vyžadující mělkou anestezii ·Mělká analgosedace 60 Střední hypnotický stav ·Průběh celkové anestezie při chirurgických výkonech ·Středně hluboká analgosedace 40 Hluboký hypnotický stav ·Anestezie s použitím vysokých dávek opioidů ·Chirurgické výkony vyžadující hlubokou celkovou anestézii ·Hluboká analgosedace 20 Burst suppression ·Barbiturátové koma ·Hluboká hypotermie ·Řízená hypotermie 0 Vymizení elektrocké aktivity mozku ·Mozková smrt Adobe Systems Hra – aktivity „předveď to“ Adobe Systems Hra – spočítej CPP 150/50 ICP – 24 MAP – proč nelze vypočítat jako aritmetický průměr? Adobe Systems a-b-c-D-e ̶Vždy dbát na smyčku vyšetření v daném algoritmu ̶ ̶Rozlišné možnosti diagnostiky PNP vs. NP ̶ ̶Časová náročnost, nárok na rychlé rozhodování D – Disablity • Problémy respiračního a kardiovaskulárního systému se mohou odrazit na CNS a vyvolat neuoropatologické stavy. • • Některé problémy CNS mohou naopak vyvolávat poruchy respiračního a kardiovaskulárního systému. • • V rychlém sledu vyhodnocování neurologického stavu využíváme škálu AVPU/cAVPU • • Do D patří i kontrola glykémie a to, že se může jednat o neurologický problém, neznamená, že se „vyfláknete“ na E Poruchy CNS – mengitida, status epilepticus, dekompenzovaná intrakraniální hypertenze porucha hybnosti a čití - postižení zadních míších kořenů (poranění páteře, poruchy meziobratlovych plotének) - Laseugeův příznak - zdvihneme dolní končetinu nataženou v koleni a často již při malém úhlu pociťuje nemocny prudkou bolest "v kříži" - “houser” - Babinského reflex - tah hrotu jehly nebo i tužky či klíče přes kůži chodidla směrem k prstům vyvolá u zdravého člověka pokrčení prstů nohy, v opačném případě - závažné nitrolební krvácení = prsty zcela zjevně vějířovitě natahuje směrem k nártu vegetativní reflexy: - tlak na oční bulby = zpomalení pulsu - maximální nádech = zpomalení pulsu - maximální vydech (i proti odporu) = zrychlení pulsu - úder do břicha (na solar) = zrychlení pulsu -předklonění = může vést k překvapivé bradykardii Adobe Systems Škály – jaké znáte? ̶FAST ̶Glasgow Coma ̶cAVPU ̶pGCS ̶GCSp ̶EWS ̶Ricker ̶RASS Adobe Systems Early warning score – video prezentace Adobe Systems Richmond Agitation and Sedation Scale Oproti GCS - RASS is not limited to patients with intracranial processes. Adobe Systems Riker scale Hodnocení míry sedace Adobe Systems GCS remastered Adobe Systems Otevření očí dospělí a větší děti malé děti 1 nebo C neotvírá neotvírá 2 na bolest na bolest 3 na oslovení na oslovení 4 spontánně spontánně Nejlepší hlasový projev 1 nebo T žádná rekace na algický podnět žádná rekace na algický podnět 2 nesrozumitelné zvuky na algický podnět sténá 3 jednotlivá slova na algický podnět křičí nebo pláče 4 neadekvátní slovní projev spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce 5 adekvátní slovní projev brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem Nejlepší motorická odpověď 1 žádná reakce na supraorbitální stimul žádná reakce na supraorbitální stimul 2 extenze extenze 3 nespecifická / abnormální flexe 4 na algický podnět nehtového lůžka úniková reakce / normální flexe 5 lokalizuje supraorbitální podnět nebo cílené odtažení 6 na výzvu adekvátní motorická reakce normální spontánní pohyblivost C – zavřené otokem nebo obvazem T – intubováno Abnormální flexe když – noha jde do extenze, pomalý a stereotypní pohyb – opakovaně stejné místo, rameno se hýbe pře hrudník 15–13 žádná nebo lehká porucha 9–12 středně závažná porucha do 8 závažná porucha D – AVPU škála u dětí ALERT VERBAL PAIN UNRESPONSIVE Adobe Systems Zpětná vazba + úkol na příště ̶Příprava scénáře modelové situace ̶ ̶Nachystat se na EKG problematiku ̶ ̶ Adobe Systems Modelovky ̶Diabetes – hyperglykémie ̶ ̶Hemoragická hypovolemie ̶ ̶Intoxikace+trauma hlavy + zn. Laterizace ̶ ̶Hypertenzní krize u těhotné ̶ ̶Dítě – aspirace - somnolence Adobe Systems Zdroje a odkazy ̶ ̶KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007. ̶FULLER, Geraint. Neurologické vyšetření snadno a rychle. 1. vyd. Praha : Grada, 2008 ̶Prezentace NCO NZO – Neurochirurgie – Bc. Kateřina Juráková ̶ ̶