Adobe Systems Neurologie – krátká vsuvka D – AVPU škála ALERT VERBAL PAIN UNRESPONSIVE Otevření očí dospělí a větší děti malé děti 1 nebo C neotvírá neotvírá 2 na bolest na bolest 3 na oslovení na oslovení 4 spontánně spontánně Nejlepší hlasový projev 1 nebo T žádná rekace na algický podnět žádná rekace na algický podnět 2 nesrozumitelné zvuky na algický podnět sténá 3 jednotlivá slova na algický podnět křičí nebo pláče 4 neadekvátní slovní projev spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce 5 adekvátní slovní projev brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem Nejlepší motorická odpověď 1 žádná reakce na supraorbitální stimul žádná reakce na supraorbitální stimul 2 extenze extenze 3 nespecifická / abnormální flexe 4 na algický podnět nehtového lůžka úniková reakce / normální flexe 5 lokalizuje supraorbitální podnět nebo cílené odtažení 6 na výzvu adekvátní motorická reakce normální spontánní pohyblivost C – zavřené otokem nebo obvazem T – intubováno Abnormální flexe když – noha jde do extenze, pomalý a stereotypní pohyb – opakovaně stejné místo, rameno se hýbe pře hrudník 15–13 žádná nebo lehká porucha 9–12 středně závažná porucha do 8 závažná porucha Glasgow coma scale – motorická reakce Lze zařadit i hodnocení zorniček = GCS-P A co zorničky??? – 2 obě bez, -1 jedna bez Velikost a reaktivita je ovlivněna mnoha faktory včetně cerebrálních lézí, vrozené abnormality a léky. Můžou indikovat zvýšené ICP a porot je bereme v potaz při hodnocení neurologického stavu. Adobe Systems Šokové stavy a medikace v NP Adobe Systems Typy a příčiny šoku ̶Hypovolemie (ztráty intravaskulárního objemu – krvácení, popáleniny) ̶ ̶Vazodilatace (neurogenní – transversální léze míchy, anafylaxe) ̶ ̶Zvýšená permeabilita cév (anafylaxe) ̶ ̶Porucha srdeční aktivity (kardiogenní) ̶ ̶Pokles plnění komor (TEN, srdeční tamponáda) ̶ ̶ Adobe Systems Brainstorming: Jak se projevuje šok na orgánových systémech? – krátkodobé, dlouhodobé/ireverzibilní změny ̶Vědomí/mozek/CNS ̶KV ̶Respirační systém ̶Vylučovací a trávící systém ̶ ̶ Adobe Systems Typické známky šoku ̶Náhlá arteriální hypotenze, systolický tlak pod 90 mmHg. ̶Aktivace sympatoadrenálního systému vyvolaná snížením tlaku. ̶Kapilární návrat delší než 2 s. ̶Studená, vlhká, cyanotická kůže. ̶Laktátová acidóza z přechodu na anaerobní metabolismus. ̶Snížení srdečního indexu (MSV/povrch těla) pod 1,8. ̶ Adobe Systems Šok – nepokrytí požadavků organismu kyslíkem a glukózu a odvádění buněčných metabolitů -> hromadění laktátu, které vede k buněčnému poškození ̶ ̶Kompenzovaná fáze – ještě není přítomna hypotenze – přítomna tachykardie, zhoršená periferní perfuze (projeví se studenými končetinami), slabý periferní pulz, pokles hodinové diurézy (známka snížené perfuze ledvin - <1ml/hod), prodloužený CRT, ̶ ̶Dekompenzovaná fáze – hypotenze a projevy kardiální a cerebrální hypoperfuze ̶ ̶Determinanty tlaku – Srdeční výdej (CO) =(SV x frekvence) s klesajícím SV stoupá frekvence a SVR (s klesajícím TK stoupá SVR) ̶ ̶SV – je přímo ovlivněn preloadem a afterloadem a kontraktilitou ̶ ̶SVR – přímo ovlivněn CRT a diastolou ̶ ̶CRT – tlak 5 s. na nehtové lůžko – poté uvolnit, do dvou sekund návrat barvy (pozor na ovlivnění vnějšími faktory, nelze hodnotit samostatně jako ukazatel srdečního selhávání) ̶ ̶Hodnocení rozdílu mezi centrální a periferní pulzaci je užitečná diagnostická informace (CAVE! – periferie je ovlivněna horečkou, chladem, úzkostí..) ̶ Adobe Systems Hypovolemický šok ̶Uzavřená zlomenina femuru (1 – 3 litry) ̶Zlomenina pánve 3 – 5 litrů ̶Zlomenina žeber 150 ml ̶Hemothorax až 2 litry na hemitorax ̶Fyziologický porod (300-500ml) ̶Tupá poranění ̶Ileus Adobe Systems Jak postupujeme v PNP ̶Jak minimalizujeme ztráty krve u zlomenin? ̶ ̶Co bude patřit mezi okamžitá resuscitační opatření? Adobe Systems Medikace a infuzní roztoky ̶Krystaloidní a koloidní roztoky ̶Vazoaktivní látky – katecholaminy – kdy k nim přistupujeme ̶Dopamin – noradrenalin ̶Tlumení okolních vlivů a bolesti ̶Protišoková poloha? Kdy se jí vyvarujeme? ̶ Adobe Systems Anafylaktická reakce ̶Postupný rozvoj dle typu noxy (iv, per os, sc…) – oběhová nedostatečnost. ̶Může vyústit v šok – distributivního či kardiogenního typu. ̶ ̶Typické kožní příznaky (svědění, zarudnutí, angioedém) ̶ ̶Gastrointestinální příznaky Adobe Systems Anafylaktický šok ̶ Adobe Systems Adobe Systems Anafylaktický šok – nástřel ABCDE ̶ Hypersenzitivní reakce ohrožující na životě – respirační či oběh či kombo spojen s vyrážkou A – otok DC – jazyk, pacient má obtíže polykat a dýchat, chraplavý hlas, stridor (vysoké tony zvuky v inspiriiu značící obstrukci horních cest Dýchacích) B – dechová nedostatečnost, zvýšená DF, únava pacienta, zmatenost z hypoxie, cyanoza a zástava dechu C – známky šoku – bledost, opocení, hypotenze, tachykardie, omdlévání, porucha vědomí, změny na EKG D – zmíněny nahoře, změříme GCS, patří sem dále TT, gly, sedace E - erythéma, vyrážka, svědění Řeďme adrenalin – klasika 1mg dotáhnu do 10 ml s 0,9%NaCl, to znamená že 1ml = 100 ug 10% MgSO4 – 100g v 1 litru – 10g ve 100ml = 1g v 10 ml Chloramphenamine - Adobe Systems Angioedém Adobe Systems Neurogenní šok ̶Nejčastěji při poškození kmene mozku, hrudní či krční páteře následkem traumatu. ̶Poškození sympatického nerv. Systému ̶Dochází k vazodilataci ̶Vyřazení sympatiku zkracuje kompenzační fázi ̶Léčba: i.v. tekutiny, vazopresory, Adobe Systems Septický šok ̶Přítomnost sepse spojené se selháním oběhu a hypotenzí, která nereaguje na volumoterapii. ̶ ̶Sepse – systémová odpověď organizmu na infekci – způsobená přítomností mikroorganismů v krvi. ̶ ̶Obecné známky šoku + „známky teplého šoku“ Adobe Systems Septický šok - terapie ̶Jako klasický šok -> větší opratrnost při volumoterapii ̶ ̶ATB – cílené ̶ ̶Radikální odstranění potencionálního ložiska ̶ ̶Náhrada funkce selhávajících orgánů (plánce, ledivny..) Adobe Systems Kardiogenní šok ̶Výrazný pokles srdečního výdeje ̶ ̶Příčiny: IM posihující více než 40 % myokardu ̶Myokarditida či endokarditida ̶Kardiomyopatie ̶Arytmie ̶Hypertenzní krize Adobe Systems Bálonková intraaortální kontapulzace Adobe Systems Obstrukční šok ̶Plicní embolie ̶ ̶Srdeční tamponáda C – Circulation - oběh Hodnotíme kvalitu oběhu Vylučujeme známky srdečního selhání a šoku Rozlišujeme kompenzovanou a dekompenzovanou fázi INTERVENCE: kontrola CRT, preloadu, periferní síla/charakter/ frekvence pulzu, srdeční rytmus, krevní tlak, Šok – nepokrytí požadavků organismu kyslíkem a glukózu a odvádění buněčných metabolitů -> hromadění laktátu, které vede k buněčnému poškození Kompenzovaná fáze – ještě není přítomna hypotenze – přítomna tachykardie, zhoršená periferní perfuze (projeví se studenými končetinami), slabý periferní pulz, pokles hodinové diurézy (známka snížené perfuze ledvin - <1ml/hod), prodloužený CRT, Dekompenzovaná fáze – hypotenze a projevy kardiální a cerebrální hypoperfuze Determinanty tlaku – Srdeční výdej (CO) =(SV x frekvence) s klesajícím SV stoupá frekvence a SVR (s klesajícím TK stoupá SVR) SV – je přímo ovlivněn preloadem a afterloadem a kontraktilitou SVR – přímo ovlivněn CRT a diastolou CRT – tlak 5 s. na nehtové lůžko – poté uvolnit, do dvou sekund návrat barvy (pozor na ovlivnění vnějšími faktory, nelze hodnotit samostatně jako ukazatel srdečního selhávání) Hodnocení rozdílu mezi centrální a periferní pulzaci je užitečná diagnostická informace (CAVE! – periferie je ovlivněna horečkou, chladem, úzkostí..) C - Preload Náplň jugulárních žil (u dětí jsou málokdy viditelné) Játra (palpace <1cm pod žeberním obloukem) Plíce (chrupky bilaterálně) CAVE! Iatrogenní fluid overload – znát ! C – Rozdíly ve věkových kategoriích Novorozenci a děti do 1 roku budou primárně kompenzovat nedostatečný CO zvýšením srdeční frekvence. Nedostatečná oxygenace se projeví bradykardií. U starších dětí se nedostatečná oxygenace spíše projeví tachykardií. Tachykardie trvá dokud nejsou zásoby katecholaminů vyčerpány. MAP = 55 plus 1,5x věk Pátý percentil MAP = 40 +1,5 x věk Systolický – 70 + 2 x věk Novorozenci – mají malou srdeční rezervu a neumí zvýšit srdeční objem SV C – Kde lze hodnotit pulz a kvalitu oběhu(3) Novorozenec 100-160 /min. Kojenec - Batole 90-150 /min. Junior 80 - 130 /min. Vyzkoušejte si na sousedech C – Rozdíly VF ve věkových kategoriích (4) Větší množství cirkulující krve vzhledem k hmotnosti (85-90 ml/kg novorozenec) Tepový objem (SV – stroke volume) 4-5ml novorozenec Minutový objem S věkem snižující se SF, zvyšující se TK. Vždy nutno hodnotit ve vztahu k tělesnému vzrůstu (viz. Resuscitační páska) Dospělý – 65-70 ml/kg Oproti dechovému objemu se zvyšujícím se věkem klesá objem cirkulující krve ve vztahu k váze. Adobe Systems ̶