ROZDĚLENÍ ANTIMIKROBIÁLNÍCH LÁTEK, VYŠETŘOVÁNÍ CITLIVOSTI Logo M.Hanslianová Masarykova univerzita, Katedra laboratorních metod •Dotazy k prezentaci: • •109293@mail.muni.cz • • Antimikrobiální látky I.Antibiotika II.Antimykotika III.Antiparazitika IV.Antivirotika • Antibiotika •= léčiva používaná k profylaxi a terapii infekčních onemocnění vyvolaných baktériemi • •Mají jedinečné postavení ve skupině léčiv- ovlivnění nejen léčeného jedince při terapii antibiotiky (ekologické nežádoucí účinky) Antibiotika 1)Účinek na mikroorganismus (baktérie) 2) 2)Účinek na makroorganismus 3) 3)Účinek na prostředí 1) Účinek na mikroorganismus ØAntibiotika bakteriostatická •Zastavují růst a množení mikrobů •Účinek reverzibilní •Klinický efekt pomalejší •Tetracykliny, makrolidy, linkosamidy ØAntibiotika baktericidní •Usmrcení mikrobiální buňky •Účinek ireverzibilní •Rychlý klinický efekt •Betalaktamy, aminoglykosidy, chinolony Zástava růstu nebo usmrcení mikroorganismu 2) Účinek na makroorganismus •Selektivní toxicita, ale - vždy je ovlivněn i makroorganismus- nežádoucí účinky • •NÚ alergické •NÚ toxické •NÚ biologické ØNÚ alergické • •Neadekvátní reakce makroorganismu na podání antibiotika (exantém, otoky, anafylaxe) •Nejčastější: alergie na peniciliny; 5-10% pravděpodobnost zkřížené reakce i na karbapenemy a cefalosporiny •Opačně se alergie na peniciliny předpokládá a jejich podání je konrtaindikované bez předchozích testů ØNÚ toxické •jsou závislé na druhu použité látky, její dávce, způsobu aplikace a současném stavu makroorganismu •Neurotoxicita (aminoglykosidy-ototoxicita) •Hepatotoxicita (tetracykliny) •Nefrotoxicita (aminoglykosidy, vankomycin, amfotericin B) •Hematotoxicita(chloramfenikol) •Lokální toxicita (Synercid-flebitidy) Toxické účinky při běžných dávkách a toxické účinky při opomenutí poruchy základního eliminačního orgánu. ØNÚ biologické • •Ovlivnění fyziologické mikroflóry organismu • •Neexistuje antibiotikum, které by cíleně zasáhlo pouze určitého patogena a nemělo současně vliv na mikroorganismy tělu vlastní!! • •Přemnožení endogenních potenciálních patogenů (postantibiotická kolitida- Clostridium difficile, kandidové superinfekce) •Exogenní superinfekce (polyrezistentní nozokomiální patogeny) •Poruchy fyziologické mikroflóry mohou vést k závažným onemocněním, často těžším, než byla základní choroba • 3) Účinek na prostředí= ekologický účinek antibiotik •Vznik a šíření rezistentních bakteriálních kmenů!!!! •Antibiotika mají ve skupině léčiv unikátní postavení- jejich podání ovlivňuje nejen makroorganismus, jehož infekce je léčena, ale celou populaci • • • Mechanismus vzniku a šíření rezistence •Největším rizikem neadekvátního podávání antibiotik je vznik rezistence!!! •Nesprávné indikace podání- respirační virózy, nesprávná indikace vzhledem k vyvolávajícímu agens •Nesprávné dávkování- velikost dávky, dávkovací interval, příliš krátké nebo příliš dlouhé podávání antibiotik Rezistence •necitlivost mikroorganismů k antimikrobiálním látkám 1) 1)Primární(přirozená)- Proteus spp.- rezistence k tetracyklinům 2) 2)Získaná- vzniklá změnami v mikrobiální buňce působením selekčního tlaku antibiotik • Mechanismy rezistence •Změna cílové molekuly (MRSA) •Zhoršený průnik antibiotika do buňky •Aktivní eflux •Inaktivace vlivem bakteriálních enzymů (betalaktamázy) • Betalaktamázy •Enzymy štěpící betalaktamová antibiotika • •Betalaktamázy úzkého spektra •Betalaktamázy širokého spektra (ESBL, AmpC, KPC, MBL) •Rezistence k antibiotikům představuje závažný problém současné medicíny a roste mnohem rychleji, než jsou vyvíjena nová antibiotika!!! Klebsiella pneumoniae, EARS-net Nová antibiotika? Building-Titanic Vyšetřování citlivosti k antibiotikům 1.Odběr biologického materiálu 2.Stanovení pravděpodobného (jistého) původce onemocnění 3.Stanovení citlivosti k antibiotikům Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- DDM • Disková difuzní metoda • Stanoví se citlivost nebo rezistence podle toho, zda vyšetřovaná baktérie ve stanovené koncentraci buněk na agarové půdě vytvoří nebo nevytvoří přípustnou inhibiční zónu kolem disku s určitou koncentrací antibiotika po předepsané době inkubace Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- DDM 1)Půdy 2)Inokulum 3)Očkování 4)Sestavy antibiotik 5)Inkubace 6)Hodnocení 1) Půdy •Mueller Hinton agar (MHA)- nejpoužívanější, nízký obsah antagonistů antibiotik •MHA+ 5% ovčí krve- pro náročnější baktérie (pneumokoky, streptokoky,meningokoky) • krev- ovlivňuje výsledky citlivosti! •Obohacené půdy pro některé náročnější baktérie- haemofily- HTM, gonokoky •Ph půdy, výška půdy • Stafylokoky na půdě s krví- u OXA až o 3 mm menší zóny, krev zesiluje účinek cefalosporinů a aminoglykosidů na enterokoky, příčina povlaků u disků se sulfonamidy 2) Inokulum •Zásadním způsobem ovlivňuje výsledek diskové difuzní metody •Koncentrace inokula- 0,5-1 McFarlandova zákalového standardu (1,5-3x 108 buněk/ml) •Správné inokulum= splývavý růst kmene 3) Očkování na půdy •Očkování na suché půdy vytemperované na pokojovou teplotu •Očkování přelitím •Očkování roztěrem 3) Sestavy antibiotik •Firemně vyráběné papírové disky napuštěné předepsanou koncentrací antibiotika •Sestavy antibiotik podle vyšetřované baktérie (doporučené sestavy-NRL pro antibiotika) •Základní a rozšířené řady •Sestavy antibiotik podle klinického materiálu 4) Inkubace •Inkubace 18-24 hodin při 36-37o C •Aerobní, anaerobní, mikroaerofilní (5% CO2) prostředí Kvasinky 30, campylo 42, delší doba kultivace u nefermentujících tyček 5) Hodnocení •Měření inhibičních zón •Porovnání se standardy (EUCAST, CLSI) •Zařazení do kategorií: citlivý, rezistentní, příp. sníženě citlivý (intermediální, použitelné při vyšším dávkovacím schématu) •Kvalitativní a kvantitativní hodnocení •U některých kmenů a některých materiálů je disková difuzní metoda nedostačující, nutno vyšetřit MIC- minimální inhibiční koncentraci • •MIC= nejnižší koncentrace antimikrobiální látky, která je schopna zastavit růst baktérie • •MBC= nejnižší koncentrace antibiotika, která je schopna usmrtit baktérii Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- MIC •1) Diluční mikrometoda: •Hodnotí se MIC v jamkách mikrotitrační destičky, které obsahující antibiotika nanesená na dně jamek ve stoupající koncentraci •MIC= první nezkalená jamka mikrotitrační destičky Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- MIC 1)Komerčně vyráběné destičky s nanesenými antibiotiky ve stoupajících koncentracích 2)Inokulum 3)Očkování (mikropipeta, „ježek“) 4)(Sestavy antibiotik) 5)Inkubace 6)Hodnocení MIC- výhody • •Hodnota MIC důležitá pro některé kmeny a diagnózy •Nutnost stanovení MIC pro některá antibiotika a mikroby (vankomycin-stafylokoky, kolistin-G- baktérie) •Klinické breakpointy: • Streptococcus pneumoniae-penicilin • meningitis x pneumonie • MIC- nevýhody •Obtížné stanovení různých typů rezistence a produkce betalaktamáz •Někdy náročnější • zpracování Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- MIC •2) E test •Plastikový proužek napuštěný antibiotikem ve stoupající koncentraci •MIC- odečítá se v místě, kde inhibiční zóna protíná proužek Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- MIC •3) Automatické přístroje •Výhody- rychlost, jednoduché provedení, široká škála antibiotik •Nevýhody- není přesná hodnota MIC •Vyšetření citlivosti resp. rezistence k antibiotikům má řadu úskalí a vyžaduje erudici a přesnost • •Ideální je kombinace více metod v laboratoři Rozdělení antibiotik Betalaktamová antibiotika •Obsahují betalaktamový kruh •Inhibice syntézy buněčné stěny- baktericidní •Zanedbatelná toxicita- lze podávat i novorozencům, těhotným (kategorie B) a lidem s poruchami orgánových funkcí •Alergické reakce, zkřížené alergie 1)Peniciliny 2)Cefalosporiny 3)Karbapenemy 4)Monobaktamy • Peniciliny • •Antibiotika působící na celou řadu mikroorganismů- G+, G-, anaeroby •Úzké spektrum (penicilin, ampicilin) •Rozšířené antimikrobiální spektrum u preparátů s inhibitorem betalaktamázy (Augmentin, Unasyn, Tazocin) •Stále 100% účinnost vůči Streptococcus pyogenes • Cefalosporiny • •I-V generace (cefazolin, cefuroxim, cefotaxim, cefepim) •Od I do III generace klesá účinnost na grampozitivní baktérie a stoupá účinnost na gramnegativní baktérie •IV generace- G+ i G- •V generace- spektrum jako III generace+ MRSA • Rezistence Klebsiella pneumoniae k CEF III, EARS-net, srovnání let 2005 2014 Karbapenemy •meropenem, imipenem, ertapenem •Široké spektrum účinku: G-, G+, anaeroby •Rezervní antibiotika zejména u infekcí vyvolaných enterobaktériemi!! •Karbapenemázy- enzymy štěpící VŠECHNA betalaktamová antibiotika Rezistence Kl.pneumoniae ke karbapenemům, EARS-net, srovnání let 2009 2010 2014 Monobaktamy • •aztreonam- v současné době na trhu nedostupný •Ve vývoji aztreonam+avibactam- účinek vůči karbapenemázám • • Makrolidy •erythromycin, klarithromycin, azithromycin •Inhibice proteosyntézy- bakteriostatické •Výhodné spektrum účinku zejména vůči respiračním patogenům •Účinek na tzv. „atypické mikroby“ (mykoplasmata, chlamydie, legionely) •Lék volby u alergiků na penicilinová antibiotika • Linkosamidy •(linkomycin), klindamycin •Inhibice proteosyntézy- bakteriostatické •G+, anaeroby •Výborný průnik do kostní tkáně •Možnost vzniku pseudomembranózní kolitidy vyvolané Clostridium difficile • Tetracykliny •tetracyklin, doxycyklin •Inhibice proteosyntézy- bakteriostatické •G-, G+, anaeroby částečně •Účinek na tzv. „atypické patogeny“(mykoplasmata, chlamydie, legionely) • KI u dětí do 8 let •Glycylcykliny- nová řada tetracyklinů- tigecyklin Aminoglykosidy •gentamicin, tobramycin, amikacin •Inhibice proteosyntézy- baktericidní! •G-, G+ jen omezeně •Pouze parenterální •Omezené průniky do tkání •Nefrotoxické, ototoxické- nutnost měření hladin •Prokázaná synergie s betalaktamy • Amfenikoly •chloramfenikol •Inhibice proteosyntézy- bakteriostatický •G-, G+, anaeroby •Výborné průniky do tkání včetně likvoru •Toxicita, zejména útlum kostní dřeně (reverzibilní, ireverzibilní) •Omezený pouze na některé indikace Polypeptidy •kolistin •Porucha funkce buněčné membrány- baktericidní •G-, pouze parenterální (inhalační terapie) •Toxické- nefrotoxicita •Velká molekula, omezený průnik do tkání •V současné době téměř jediné fungující antibiotikum u polyrezistentních kmenů gramnegativních baktérií Glykopeptidy •vankomycin, teikoplanin, dalbavancin •Inhibice syntézy buněčné stěny- baktericidní •G+, anaeroby částečně •Rezervní antibiotika pro rezistentní stafylokoky a enterokoky •Nefro-, ototoxicita Chinolony •ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin •Inhibice syntézy nukleových kyselin- baktericidní •G-, G+ omezeně, anaeroby omezeně •Atypické pytogeny •Antibiotika ohrožená v současné době výrazným vzestupem rezistence •Selektory rezistentních kmenů •Kolitida vyvolaná Cl.difficile • Ostatní antibiotika 1)Ansamyciny- rifampicin: TBC, G+, infekce kostí 2)Sulfonamidy- kotrimoxazol: pneumocysta 3)Nitroimidazoly- metronidazol: anaeroby 4)Nitrofurany- nitrofurantoin: G-,G+ uroinfekce 5)(Streptograminy- Synercid) 6)Oxazolidinony- Zyvoxid: rezervní pro G+ Děkuji za pozornost