Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předanestetické vyšetření MUDr. Jan Hudec KARIM FN Brno LF MU Brno Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předanestetické vyšetření •jedná se o cílené anesteziologické vyšetření před poskytnutím anestezie- konzilium •součást komplexní péče zajišťované anesteziology •prováděno výhradně lékaři z oboru AIM •prováděno za účelem příznivě ovlivnit péči o pacienta •rozsah individuálně • „na míru“ pacienta Výsledek obrázku pro anaesthesia Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předanestetické vyšetření- cíle •posouzení zdravotního stavu •funkční rezervy orgánových systému •detekce patologií, abnormalit •návrh na pomocná vyšetření, optimalizaci funkcí •stanovení plánu anesteziologické péče •poučení pacienta, získání informovaného souhlasu • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předanestetické vyšetření- součásti •typ výkonu, indikace,… •anamnéza pacienta, klinické vyšetření •farmakoterapie, alergie, abúzus •předchozí anestezie, krevní deriváty •laboratorní výsledky, zobrazovací metody •stanovení rizika •doporučení dalších vyšetření •premedikace, plánování anestezie Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Předanestetické vyšetření- výhody •příznivě ovlivní péči o pacienta •včas identifikuje abnormality-> doporučí nápravu •zkracuje dobu hospitalizace •snižuje morbiditu a mortalitu •redukuje počet odložených výkonů •významný ekonomický aspekt Výsledek obrázku pro cost benefit Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předanestetické vyšetření- postup •pacient se objedná k předanestetickému vyšetření podle termínu operace •s sebou přinese interní předoperační vyšetření, příp. další konziliární vyšetření •dále indikace a typ operačního výkonu •pacient následně vyšetřen anesteziologem s ohledem na typ plánované anestezie •poučení, zodpovězení otázek,… Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems ASA klasifikace •stratifikace nemocných podle jejich celkového zdravotního stavu •ASA 1: zcela zdravý pacient, bez patolog. klinického či laboratorního nálezu •ASA 2: pacient s lehkým, kontrolovaným systémovým onemocněním- HT, DM,… •ASA 3: pacient s těžkým, obtížně kontrolovaným onemocnění, které pacienta funkčně limituje- st.p. IM, DM s poškozením orgánů,… • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems ASA klasifikace •ASA 4: pacient se závažným, limitujícím onemocněním, které ho ohrožuje na životě a není vždy řešitelné operací- dekomp. SS, st.p. transplantacích, onkologičtí,… •ASA 5: moribudní pacient, u kterého je předpoklad úmrtí do 24 hod a operace je posledním možnosti záchrany •u akutních výkonů klasifikace rozšířena o symbol E= emergency Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Stupeň operační zátěže •A: malé endoskopické a ambulantní, výkony na kůži a prsu, oční, plastická a rekonstrukční chirurgie, stomatologické, diagnostické výkony,… • •B: střední cévní výkony na DKK, operace v podbříšku, videothorakoskopie, operace výhřezu ploténky, většina ortopedické a traumatologické a ORL operativy,… Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Stupeň operační zátěže •C: velké resekční výkony GIT, pankreatu, thorakotomické výkony, operace na aortě a velkých cévách a ostatní operace se zásadním zásahem • do hemodynamiky, • výkony spojené s • očekávanou velkou KZ • Související obrázek Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Výsledek obrázku pro blood loss aneurysm abdominal aorta Rozsah vyšetření? C:\Users\56018\Desktop\20170916_105313.jpg Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •A: dýchací cesty • •zajištění dýchacích cest- LM, OTI, NTI… •obtížné zajištění dýchacích cest? •stav chrupu, postavení řezáků,… •záklon hlavy, tloušťka krku,… •Mallampati klasifikace •Cormack- Lehane klasifikace • Výsledek obrázku pro difficult airways Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •A: dýchací cesty- Mallampati klasifikace • Výsledek obrázku pro mallampati score Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Systematický přístup- ABC •A: dýchací cesty- Cormack- Lehane klasifikace • Výsledek obrázku pro cormack lehane Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •A: dýchací cesty- obtížná intubace? • Výsledek obrázku pro extreme obesity Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •A: dýchací cesty- obtížná intubace? • Výsledek obrázku pro ankylosis spondylitis Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •A: dýchací cesty- obtížná intubace? • Výsledek obrázku pro struma Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •A: dýchací cesty- obtížná intubace? • Výsledek obrázku pro predkus Výsledek obrázku pro caries teeth Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •A: dýchací cesty- obtížná intubace? • Výsledek obrázku pro inhalation injury bronchoscopy Výsledek obrázku pro inhalation injury bronchoscopy Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •B: dýchání, respirační systém • •stav dýchacího systému, rezervy,… •dušnost, kašel, dechové fenomény, kouření •syndrom obstrukční spánkové apnoe •usilovné dýchání, zapojení pomocných dýchacích svalů •onemocnění respiračního systému Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •B: dýchání, respirační systém • •další vyšetření od plicního lékaře, konziliářů, vše dle komorbidit a typu výkonu… •RTG S+P, CT plic,… •chronická farmakoterapie, inhalátory •funkční vyšetření- spirometrie •krevní plyny Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •B: dýchání, respirační systém • Výsledek obrázku pro chest x-ray tension pneumothorax Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •B: dýchání, respirační systém • Výsledek obrázku pro chest x-ray fluidothorax Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •B: dýchání, respirační systém • Výsledek obrázku pro scoliosis Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •B: dýchání, respirační systém • Výsledek obrázku pro spirometri Související obrázek Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •B: dýchání, respirační systém • •FEV1>2 L / VC a FEV1>60% - pneumonektomie •FEV1>1 L / VC a FEV1>50% - lobektomie •FEV1>0,6 litru- klínovitá či segmentální resekce Výsledek obrázku pro lobectomy Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • •stav KVS systému, funkční rezervy… •onemocnění KVS aparátu- kompenzace •kardiostimulátor, defibrilátor,… •fyzikální nález- dušnost, otoky,… •chronická farmakoterapie •laboratorní vyšetření • • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Související obrázek Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • •dle stavu pacienta a jeho anamnézy další doplňková vyšetření •EKG, RTG S+P, ECHO srdce,… •kardiologické vyšetření •invazivní vyšetření • • • Související obrázek Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • •základem pro posouzení funkční rezervy je dotaz na toleranci • fyzické aktivity •MET=metabolický ekvivalent • klidová spotřeba O2 u • 70-i kg, 40-i letého muže Výsledek obrázku pro metabolic equivalent Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • •< 4 MET- nízká funkční rezerva- nevyjde 1 patro, neuběhne krátkou vzdálenost-> vyšší incidence KVS příhod • •> 7 MET- vysoká funkční rezerva- vyjde 1 více než patro, rychlá chůze, běh-> výborná prognóza, i u pacientů s ICHS,… • • • • • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • • • • • • • •nízké KVS riziko: kontrolovaná HT, nezávažné poruchy rytmu, abnormální EKG ( hypetrofie LK, blok Tawarova raménka) •střední KVS riziko: IM déle než 1 měsíc, stabilní AP, komp. srdeční selhání, DM, renální insuficience, CMP/TIA > 1 měsíc •vysoké KVS riziko: recentní (< 30 dní) IM, nestabilní AP, dekomp. srdeční selhání, závažné arytmie, závažné chlopenní vady, CMP/TIA < 1 měsíc Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • • • • • • • •dle KVS rizika, operačního výkonu, nízké tolerance zátěže může být požadováno ECHO srdce, zátěžové vyšetření •tato vyšetření neindikujeme paušálně •při detekci ischémie u zátěžového vyšetření můžeme indikovat invazivní vyšetření Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • • • • • • • Výsledek obrázku pro x-ray cardiac oedema Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • • • • • • • Výsledek obrázku pro x-ray icd Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • • • • • • • Výsledek obrázku pro echocardiografy Související obrázek Související obrázek Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • • • • • • • Výsledek obrázku pro zatezove vysetreni Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •C: kardiovaskulární systém • • • • • • • Související obrázek Související obrázek Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Systematický přístup- ABC •D: další onemocnění • •diabetes mellitus •onemocnění ledvin •onemocnění pohybového aparátu •neurologická onemocnění •poruchy krevního srážení •další… • • • • • • • Výsledek obrázku pro diabetes Výsledek obrázku pro jatra Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •D: další onemocnění • •diabetes mellitus- inzulin v.s. PAD •kompenzace diabetu? •konzilium diabetologa •diabetická příprava •pořadí v programu • • • • • • Výsledek obrázku pro inzulinova pumpa Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC C:\Users\20093\Desktop\20170913_130055.jpg Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •D: další onemocnění • •onemocnění ledvin- glomerulární filtrace? •pacient v dialyzačním programu •nefrotoxické léky- ATB,… •zbytková diuréza •kontrolní odběry před operací,… • • • • • • Výsledek obrázku pro ledviny Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Systematický přístup- ABC Výsledek obrázku pro dialyzační přístroj Výsledek obrázku pro hyperkalemie ekg Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •D: další onemocnění • •poruchy pohybového aparátu •rozsah pohybu, záklon hlavy,… • •onemocnění jater- metabolismus léků • •neurologická onemocnění •neurologický deficit • • • • • • Výsledek obrázku pro jatra Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Systematický přístup- ABC •D: další onemocnění • •poruchy krevního srážení •zvýšená krvácivost vs. zvýšená srážlivost •substituce koagulačních faktorů vs. důsledná prevence TEN •hematologické konzilium- příprava k operaci •kontrolní koagulace před zákrokem • • • • • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Systematický přístup- ABC Výsledek obrázku pro novoseven Výsledek obrázku pro krevni derivaty Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předoperační medikace •příprava pacienta k peroperačnímu období •farmakologická optimalizace stavu •většinou p.o. léky •zahrnuje chronickou terapii, dále léky k optimalizaci peroperačního stavu a podání • tzv. premedikace •interdisciplinární • přístup • • • • • • Související obrázek Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Výsledek obrázku pro beta Předoperační medikace •chronická medikace • •ponechat ß- blokátory •ponechat statiny • •vysadit PADy-> příprava diabetika •vysadit diuretika •vysadit ACE- inhibitory? • • • • • Výsledek obrázku pro beta [USEMAP] Výsledek obrázku pro ace inhibitors Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předoperační medikace •léky k optimalizaci stavu • •ATB- chráněné koagulum •substituce kortikosteroidů •hematologická příprava •léky ke snížení rizika bronchosmazmů • • • • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předoperační medikace •premedikace • •soubor léků, které snižují strach z operace •vedou k sedaci, amnezii, analgezii •snížení sekrece z DC •odstranění vagových reflexů •zvýšení pH žaludeční šťávy •antiemetický účinek • • • • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předoperační medikace •premedikace • •benzodiazepiny- nejčastěji •působí prostřednictvím receptoru GABA •mají anxiolytický, amnestický, sedativní účinek •CAVE: útlum dýchání, hypotenze,… •midazolam, bromazepam,… • • • • Výsledek obrázku pro benzodiazepine Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Předoperační medikace •premedikace • •opioidy- méně časté •u pacienty s bolestivým onemocněním, před prováděním bolestivých intervencí •CAVE: riziko útlumu, zvláště při užití s BZD,… •morfin, fentanyl,… • • • Výsledek obrázku pro opioids Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předoperační medikace •premedikace • •léky ke zvýšení pH žaludku a snížení tvorby žaludeční šťávy •antag. H2- receptorů- ranitidin, famotidin,… •PPI- omeprazol, pantoprazol,… •prokinetika- metoklopramid • • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Předoperační medikace •premedikace • •antiemetika- léky ke snížení PONV •setrony- ondansetron, granisetron,… •prokinetika- metoklopramid •droperidol • • • Výsledek obrázku pro nausea Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Související obrázek Výsledek obrázku pro tachycardia Předoperační medikace •premedikace • •anticholinergika-léky, které antagonizují účinek Ach na jeho receptorech •mají vagolytický účinek, snížení sekrece slin, částečně sedace a amnézie •atropin, skopolamin,… • • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems [USEMAP] Doporučení omezení příjmu p.o. •čiré tekutiny ( voda, čaj, černá káva) - 2 hod •mateřské mléko- 4 hod •kojenecká výživa, mléko a lehké jídlo- 6 hod • •pacient může zapít • premedikaci • podávanou p.o. • 1 hodinu před operací • cca 100 ml vody • • • • Související obrázek Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Plánování anestezie •naplánování typu anestezie •vždy dle indikace, typu výkonu a stavu pacienta, KI k provedení anestezie •nutné poučit pacienta, jaký typ preferuje •regionální v.s celková vs. analgosedace •to vše zdokumentovat a podepsat informovaný souhlas • • • • • Výsledek obrázku pro informovany souhlas Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Platnost vyšetření •pokud se nemění zdravotní stav pacienta •dospělý do ASA 3-> 1 měsíc •děti všeobecně 14 dní •při změně zdravotního stavu či překročení doby platnosti nutné doplnit nové vyšetření Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Děkuji za pozornost • • Výsledek obrázku pro anaesthesia