Akutní a chronická bolest Ivo Křikava Petr Štourač Pavel Ševčík Definice – akutní bolest •Jedná se o nepříjemný senzorický, emoční a mentální pocit (prožitek) spojený s doprovodnými vegetativními a psychickými reakcemi a změnami chování. Je symptomem, který naléhavě informuje organismus o tkáňovém inzultu (úrazem, chorobou, operačním zákrokem nebo porodem) a brání tak před jeho dalším poškozením. st_joseph_montreal.jpg PainSummitLogo_450px.jpg Declaration that Access to Pain Management is a Fundamental Human Right Montréal, 3 September, 2010 3 základní komponenty •aferentní nociceptivní stimulaci •interpretaci těchto signálů vyššími centry (včetně procesů paměti a bolestivé zkušenosti) •emotivní nebo afektivní komponentu, která obvykle zahrnuje strach a/nebo depresi akutní chronická trvání hodiny - dny měsíce – roky význam pozitivní – výstražná funkce negativní – chybí smysluplný význam lokalizace zpravidla lokalizovaná často difúzní přijatelnost větší zřídka příčina většinou periferní často centrální, se poluúčastí psychiky průběh zpravidla rychlé zlepšování často progresivní zhoršování Akutní vs. chronická bolest Akutní bolest Patofyziologie •vedení vzruchů –segmetární reflexy –suprasgmentární reflexy –korové odpovědi •odezva organismu –respirační –kardiovaskulární –GIT –neuroendokrinní Respirační změny •¯ VC, FRC, VT, RV, FEV1 •¯ funkční reziduální kapacity () • napětí svalů, omezení exkurzí bránice •¯ schopnosti odkašlávat •hypoxémie, hyperkapnie •retence sekretů, atelaktázy a pneumonie Kardiovaskulární změny •stimulace sympatiku • TF, SV, VO2 • riziko ischemie a IM • riziko TEN Gastrointestinální změny •střevní hypomotilita až paralýza •nauzea až zvracení • Neuroendokrinní a metabolické změny • tonus sympatiku • stimulace hypotalamu • produkce katecholaminů a katabolických hormonů (kortizon, ACTH, ADH, glukagon, renin, angiotensin II, aldosteron) •¯ produkce anabolických hormonů (inzulin, testosteron) Faktory ovlivňující akutní bolest •pacient (věková skupina, fyzický stav, přidružená onemocnění, psychologické ladění a očekávání) •operační výkon (typ a rozsah výkonu, použité operační techniky, drény a invazivní vstupy, komplikace v pooperačním období) •postupy léčby bolesti (využití faramakoterapie, regionálních technik, rehabilitace, správné zahájení léčby bolesti před- i pooperačně Rozdělení •akutní pooperační bolest •akutní postraumatická bolest •peripartální bolest •akutní (průlomová) bolest u onkologických onemocnění Peripartální bolesti •akutní bolesti u porodu •akutní bolesti u S.C. •bolesti u pacientek po S.C. •akutní bolesti u a po ostatních operačních výkonech •bolesti u indukovaného potratu mrtvého plodu Výkony dle intenzity bolesti •nízká pooperační bolest (např. operace tříselné kýly, opearace varixů, laparoskopické výkony) •střední pooperační bolest (náhrady kyčelního kloubu, hysterektomie) •vysoká pooperační bolest (otevřené hrudní operace, resekce žaludku, operace skolióz, náhrada kolenního kloubu) • esra_guide_poopbol.jpg esra_guide_poopbol_1.jpg WWW.ESRAEUROPE.ORG esra_guide_poopbol_2.jpg Anonymous_aiga_stairs_up.png Anonymous_aiga_stairs_down.png WWW.ESRAEUROPE.ORG Přístup „výkonově specifický“ prospect.jpg •„procedure specific postoperative pain management“ – www.postoppain.org algoritmus_poopbol.jpg Chronická bolest akutní chronická trvání hodiny - dny měsíce – roky význam pozitivní – výstražná funkce negativní – chybí smysluplný význam lokalizace zpravidla lokalizovaná často difúzní přijatelnost větší zřídka příčina většinou periferní často centrální, se poluúčastí psychiky průběh zpravidla rychlé zlepšování často progresivní zhoršování Akutní vs. chronická bolest Bolest - definice •nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. •vždy subjektivní Typy bolesti •Neuropatická bolest •Viscerální bolest •Fantomová bolest •Bolest zad •Failed back surgery syndrome (FBSS) •Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) •Onkologická bolest Neuropatická bolest •způsobena primárním postižením NS nebo jeho dysfunkcí •lokalizace –periferní neuropatická bolest –centrální neuropatická bolest (centrální neurogenní bolest, centrální bolest) –bližší topografie (mono-, polyneuropatie, plexopatie, radikulopatie, myelopatie) Základní termíny •parestezie •dysestezie •alodynie •hyperalgezie •kausalgie •paroxismální lancinující bolest Neuropatie •lokalizované –kraniální •neuralgie trigeminu (primární x sekundární) •glosofaryngeální, ganglii geniculi (n.VII), occipitální –mononeuropatie •úžinové syndromy (karpální tunel, n. tibialis, n.cut. fem. lateralis) •pooperační neuralgie (thorakotomie, mastektomie, sternotomie •sekundární neuropatie (postherpetické) Neuropatie –plexopatie (nejčasteji brachiální plexus) •neuralgická amyotrofie •nádorové infiltrace (Pancoastův tu) •traumatické léze –radikulopatie (nejčastejší příčina je diskogenní) • Neuropatie •systémové –diabetická –vaskulitidy –toxické (alkoholová) –Guillain-Barré sy –amyloidová, Fabryho choroba, –HIV/AIDS distální symetrická polyneuropatie Diabetická neuropatie •symetrické –distální převážně senzitivní –autonomní –proximální a distální motorická –akutní bolestivá – diabetická neuropatická kachexie –rychle reverzibilní projevy •hyperglykemický typ •neuropatie indukovaná léčbou •fokální – multifikální –kraniální, trupová –končetinová (izol. neuropatie a radikulopatie, úžinové syndromy) –multifokální •smíšené Centrální neurogenní bolest •míšní léze –traumata, vrozené léze (syringomyelie) •roztroušená skleróza •centrální neurogenní poiktová bolest Fantomová bolest •po amputaci končetin nebo jiných částí těla •fantomy po transverzálních míšních lézích • Bolesti zad rmd.jpg Bolesti zad • F:\Dokumenty\medicina\bolest\mdr_rtg.jpg FBSS •komplex bio-psycho-sociálně ekonomických činitelů •složky: –nociceptivní –neuropatická –psychogenní •anamnéza min. 1 operace v oblasti lumbální páteře, chirurgicky neřešitelný stav FBSS - příčiny •špatný výběr pacienta •zbytečná nebo neefektivní operace •špatně provedená operace •rizikové faktory (zvýšená tvorba jizev) •nedostatečná, pozdní nebo špatně zvolená rehabilitační péče •sociální a ekonomické faktory FBSS – lokální příčiny •epidurální fibróza •adhezivní arachnoiditis •poškození zadních míšních kořenů •myofasciální poškození •strukturální onemocnění páteře •přenesené chronické bolesti dolních zad •psychogenní etiologie KRBS •Sudeckův syndrom, algoneurodystrofie, kausalgie, syndrom rameno-ruka •Převážně jako následek úrazu •Regionálně lokalizované změny s maximem distálně od poranění • KRBS - příčiny •zevní –poranění –operace –popáleniny, omrzliny –těsná sádra, bolestivá rehabilitace •vnitřní –záněty –IM, CMP –intoxikace barbituráty, terapie antituberkulotiky KRBS •porucha senzorická – bolest •porucha vasomotorická (mramorování, otok, bledost, změny teploty) •porucha trofická (pozdější stadia, kožní adnexa) •porucha motorická (slabost, třes, dystonie) KRBS 19.10.07 ALB 004.jpg KRBS •KRBS I. typu •KRBS II. typu – přímé poranění nervu • •fáze: –1. akutní (snížená funkce sympatiku) –2. dystrofická fáze (zvýšená činnost sympatiku) –3. atrofická fáze Základní principy léčby bolesti akutní chronická aplikace i.v., s.c., i.m., p.o. p.o., transdermální, rektální dávkování dle potřeby, deeskalace podle hodin nástup rychlé nasycení může být pomalejší cíl rychlý účinek prevence návratu bolesti délka účinku relativně krátká delší trvání léčby hodiny - dny měsíce – roky způsob léčby jednodušší terapie kombinovaná léčba doprovodná léčba ne ano Literatura kniha_poopbol_1.jpg •J. Málek, P. Ševčík a kol. •Léčba pooperační bolesti •2009 • • • • • nejlepší knižní publikace ČSARIM 2009 Literatura bolest_rokyta.jpg •R. Rokyta, Bolest, Tigis 2006 Zkouška •Zkouška proběhne formou testu a teoretické části •70% úspěšnost •1.12.2011 •