Organizace léčby bolesti Ivo Křikava LF MU 2020 Bolest - definice •nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. •vždy subjektivní st_joseph_montreal.jpg PainSummitLogo_450px.jpg Declaration that Access to Pain Management is a Fundamental Human Right Montréal, 3 September, 2010 3 základní komponenty •aferentní nociceptivní stimulaci •interpretaci těchto signálů vyššími centry (včetně procesů paměti a bolestivé zkušenosti) •emotivní nebo afektivní komponentu, která obvykle zahrnuje strach a/nebo depresi Akutní vs. chronická bolest akutní chronická trvání hodiny - dny měsíce – roky význam pozitivní – výstražná funkce negativní – chybí smysluplný význam lokalizace zpravidla lokalizovaná často difúzní přijatelnost větší zřídka příčina většinou periferní často centrální, se poluúčastí psychiky průběh zpravidla rychlé zlepšování často progresivní zhoršování (dle Tryby et al., 1993) Základní dělení bolestivých stavů (vzorec bolesti : Sternbach 1981) •Akutní: •sympatický vzorec •fight or flight •Anxieta – • • •APS (KARIM) •Medirex tel.: 1212 •Chronická: •fixace vegetativních změn •poruchy chování •Deprese • • •OLB •Tel.: 53223 2797 Léčba akutní bolesti obvykle spadá do kompetence „acute pain service“ (APS), který je zajišťován v režimu 24/7, chronická bolest obvykle do kompentece Oddělení pro léčbu bolesti APS •Léčba akutní bolesti obvykle spadá do kompetence jednotlivých oborů (většinou hirurgických) •Složitější případy řeší„acute pain service“ (APS) – většinou budován v rámci ARO nebo kliniky (KARIM, KDAR, ARK…), lékaři povětšinou anesteziologové •V rámci APS se využívají invazivní techniky (blokády – jednorázové, kontinuální) •APS režim 24/7 Léčba chronické bolesti •Často nazývána jen jako „léčba bolesti“ •Obvykle spadá do kompetence ambulancí pro léčbu bolesti (často v rámci ARO nebo kliniky, někdy samostatné oddělení) •Režim téměř výhradně ambulantní •Specifické postupy a léky Typy pracovišť léčby bolesti (LB) •Typ IV – dislokované pracoviště, 1 odborník, zaměření na urč. terapeutickou metodu •Typ III – pracoviště, ambulance při odborném nem. oddělení (ARO, neurologie, RHB…). Zaměření na určitou oblast - bolesti hlavy , páteře… •Typy I a II- samostatný multidisciplinární tým odborníků, stacionář, či vlastní lůžka. Superkonziliární služba, výzkum, výuka esra_guide_poopbol_2.jpg Anonymous_aiga_stairs_up.png WWW.ESRAEUROPE.ORG Anonymous_aiga_stairs_up.png AKUTNÍ BOLEST CHRONICKÁ BOLEST Přístup u akutní bolesti je „po schodech dolů“ – začíná se s vyšším dávkováním a invazivními technikami (vpravo na obrázku je rozdělení příslušných postupů u výkonů s různou předpokládanou bolestivostí) a postupně se dávky snižují, přechází se ze silných opioidů na slabé a neopioidní analgetika, u chronické bolesti je postup obrácený „po schodech nahoru“ – např. ze slabých opioidů na silné, od neinvazivních technik postupně k invazivnějším Farmakologické ovlivnění bolesti •1. Na úrovni nocisenzorů - místní anestetika, analgetika-antipyretika a NSA •2. Ovlivnění membrán nervových vláken - místní anestetika, některá antiarytmika, některé betablokátory •3. Potlačení přenosu na míšní úrovni (zadní rohy) - EDA a SAA - opioidy, místní anestetika, klonidin; celkové podání - opioidy •4. Hypotalamo-limbická oblast - ovlivnění afektivní složky bolesti - opioidy, antidepresiva, neuroleptika •5. Aktivace descendentního inhibičního systému - opioidy, antidepresiva •6. Na úrovni talamo-kortikální - opioidní analgetika, některá analgetika-antipyretika, některá NSA Základní principy léčby bolesti akutní chronická aplikace i.v., s.c., i.m., p.o. p.o., transdermální, rektální dávkování dle potřeby, deeskalace podle hodin nástup rychlé nasycení může být pomalejší cíl rychlý účinek prevence návratu bolesti délka účinku relativně krátká delší trvání léčby hodiny - dny měsíce – roky způsob léčby jednodušší terapie kombinovaná léčba doprovodná léčba ne ano Žebříček analgetik F:\Dokumenty\medicina\bolest\slavickova\zebricek_analgetik.gif Rozdělení analgetik dle WHO Tramadol - retardované preparáty (SR) •tramadol (Tramal retard, Tramadol Sandoz retard, Tramadol Mylan, Tralgit SR) •100 mg, 150 mg, 200 mg •1-0-1, á 12 hod. , fixní režim, navyšování jednotlivé dávky •tablety nedrtit, nepůlit (nemají-li půlicí rýhu, většinou nemají J) •nezávisle na jídle Praktické poznámky k farmakologii léčby bolesti cílené na FN Brno Tramadol – rychlé uvolňování (IR) •kapky (Tramabene, Tramal kapky, Tralgit) 10, 100 ml •1 ml = 8 střiků = 40 kapek = 100 mg •dle potřeby, s vodou, čajem •kapsle á 50 mg (Tralgit 50 mg) •možno „při VAS >4“, obvykle 3-4x denně Praktické poznámky k farmakologii léčby bolesti cílené na FN Brno Tramadol + paracetamol •neretardované preparáty (Zaldiar, Doreta, Palgotal, Maratia, Tramylpa) –325/37,5 mg nebo 650/75 mg –dle potřeby, při bolesti –možno „při VAS >4“, obvykle 3-4x denně –pozor na dávku paracetamolu • Praktické poznámky k farmakologii léčby bolesti cílené na FN Brno Codein •metabolizuje se na morfin (prodrug, CYP450 2D6) •výhodná kombinace s paracetamolem •retardovaný preparát – dihydrokodein – (DHC continus) –60 mg, 90 mg, 120 mg –dávkování á 12 hod, 1-0-1, fixní režim •rychlé uvolnění (Talvosilen 500/20, Talvosilen forte 500/30, Ultracod 500/30, Korylan 325/28 –dle potřeby, při bolesti –možno „při VAS >4“, obvykle 3-4x denně –pozor na dávku paracetamolu • Praktické poznámky k farmakologii léčby bolesti cílené na FN Brno Oxycodon – chronická bolest •ret. preparáty (Oxycontin, Oxycodon Lannacher, Oxycodon Sandoz, Oxykodon Mylan) •10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg •á 12 hod, 1-0-1, fixní režim •tablety nedrtit, nepůlit (nemají-li půlicí rýhu, jen Sandoz, Mylan) •nezávisle na jídle •Oxykodon STADA (IR) 5 mg, 10 mg, 20 mg!!! Praktické poznámky k farmakologii léčby bolesti cílené na FN Brno Náplasťové formy - fentanyl •fentanyl (Dolforin, Fentalis, Durogesic) –(12,5) 25, 50, 75, 100 mcg/hod –u pacientů s polykacími obtížemi (TU v orofaryngu, ORL), s trávicími obtížemi (stomie, krátké střevo) –nastavení hladiny v průběhu 12-24 hod –výměna á 3 dny –v případě nedostatečné analgezie navýšení dávky, nezkracovat interval výměny –nevýhody: horší přilnavost, rychlý rozvoj tolerance, nemožnost změny dávky v průběhu dne Praktické poznámky k farmakologii léčby bolesti cílené na FN Brno Náplasťové formy - buprenorfin •buprenorfin (Transtec, Bupretec, Buprenorphine Actavis) –35, 52.5, 70, 105 mcg/hod –u pacientů s org. dysfunkcemi (renální insuficience) –výměna á 3,5 dne (nemění se v průběhu týdne) –nevýhody: častá alergie na náplast, parciální agonista, agonista/antagonista, nemožnost změny dávky v průběhu dne Praktické poznámky k farmakologii léčby bolesti cílené na FN Brno Úskalí konziliárních vyšetření •akutní/chronická bolest •(ne)převádění ze zavedené chronické medikace na dostupnou (pacient by měl mít své léky z domova) •Konziliu těsně před propuštěním pacienta •opakovaní konzilia bez respektování předchozího Úskalí konzilárních vyšetření ve FNB