Jitka Zemanová Úvod do problematiky perioperační a pooperační analgézie C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\vtip recept. opraveno.jpg Počet operací v ČR ( operační + anesteziologický tým ) rok 841 782 den 2 306 hod. 96 C:\WINDOWS\Plocha\Dynastat\op.sál.jpg BOLEST Nepříjemný senzorický a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně, nebo je popisován pojmy takového poškození AKUTNÍ BOLEST l l Příznak onemocnění nebo traumatu l Spouštěč odpovědi na stres l Reaguje příznivě na adekvátní l analgetickou léčbu • Trvá sekundy až týdny SYMPTOM Malá bolest např. po laparoskopických výkonech, malých gynekologických výkonech Střední bolest kratšího trvání např. po appendectomii, op. inq. hernie, mastectomii, operaci meziobratlových plotének Střední bolest nad 48 hodin např. op.srdce, kyčelních kloubů, hrtanu, hltanu Těžká bolest trvající do 48 hodin Např. po cholecystectomii, prostatectomii, abdominální hysterectomii Těžká bolest déle než 48 hodin Rozsáhlé operace nadbřišku, operace hrudní, ledvin, hemoroidů, páteře C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\doktor počítač.bmp Výhody účinného ovlivnění akutní bolesti l Zlepšení komfortu pacienta a l jeho vyšší spokojenost l Časnější možnost mobilizace l Zkrácení doby hospitalizace l Snížení nákladů na hospitalizaci C:\WINDOWS\Plocha\Dynastat\VAS oprava.jpg C:\WINDOWS\Plocha\Dynastat\VAS.jpg VAS Příklad hodnocení bolesti 0 10 Bez bolesti Nejhorší možná bolest PPI – Pezent Pain Intensity – 0-5 žádná, mírná, středně silná, silná, krutá, nesnesitelná DIBDA – interference bolestí s denními aktivitami 0 – 5 SCL-90 – Symptom Checklist 90 - známky deprese, anxiozity, paranoidních myšlenek FLACC, BHP, Riker Položka Popis Skóre Výraz tváře uvolněný 1 částečně napjatý 2 zcela napjatý 3 grimasy 4 Pohyby horních končetin žádný pohyb 1 částečně ohnuté 2 zcela ohnuté s ohnutými prsty 3 permanentně stažené 4 Soulad s mechanickou ventilací tolerující pohyb 1 kašlající, ale tolerující ventilaci většinu času 2 „bojující“ s ventilátorem 3 neschopný kontroly ventilace 4 Celkové skóre DSC_0026 DSC_0026 Monitorování bolesti ANI – Analgesia Nociception Index LÉČBA AKUTNÍ BOLESTI nefarmakologická farmakologická fyzikální psychoprofylaxe akupunktura regionální systémová infiltrační periferní nervy nervové pleteně neuroaxiální enterální parenterální C:\WINDOWS\Plocha\ampulky s písní.jpg operační - pooperační - potraumatická bolestivé stavy neúrazového původu porodní bolest EP katetr b633459274599028320.jpg spine0022b Snímek z unikátní operace Bolest břicha Muž s těžkou bolest na hrudi — Stock obrázek Lekarna2 C:\WINDOWS\Plocha\žebříček bolesti 2.jpg lKyselina acetylsalicylová l lParacetamol l lNesteroidní lantiflogistika l lAdjuvantní léky VAS < 4 vtip-renčín Neopioidní analgetika lparacetamolum li.v. Perfalgan - pro slabou nebo středně silnou bolest l lNeovlivní dýchání, oběh, vědomí lNeovlivní koagulaci lMožnost kombinace l l p.o. Nevýhody: nemožnost přijímat p.o. + antiemetika ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů) – oboustranná antagonizace účinků Výjimka je ondansetron l4 x 1 g i.v. l Perfalgan inf. 100ml / 1000mg l 50ml / 500 mg l lp.o. kombinace: l + diklofenak 2 x 75 mg l l + tramadol - Doreta, Zaldiar (325 + 37,5) l l + diklofenak + tramadol l l + codein - Ultracod (500 + 30 ) lparacetamolum a8019df348d9ee39af3495793d042 metamizol lNovalgin tbl, inj. l1 – 2,5 g ve 100 ml F1/1 3x denně Vhodný pro nemocné s rizikem ü komplikací v GIT ü útlumu dýchání ü poruch kognitivních funkcí ü u nemocných vyžadujících vysoké dávky analgetik • Spasmolytický efekt Neopioidní analgetika r. 2002 K.Hedenmalm, O.Spigset incidence agranulocytosy 1:1439 Protože způsobuje poruchy kostní dřeně, nebyl nikdy registrován v USA a Velké Británii. Ve Švédsku stažen 2x 1974 a 1999. ó Registrován je stále v Německu, Španělsku, Francii a východoevropských státech. V ČR nebyl po celou dobu registrace hlášen žádný případ agranulocytosy, což nevylučuje její výskyt. Metamizol = pyrazolonové analgetikum Novalgin lKi: alergie/přecitlivělost na metamizol (Algifen, Analgin) a příbuzné látky l l fenazon (Otipax – ušní kapky) l propyfenazon : lValetol = PF300+ Paracetamol 150 + Coffeinum 50 lSaridon = PF 150+Paracetamol 250 +Coffeinum 50 l fenylbutazon loxyfenylbutazon lAstma nebo alergická reakce typu kopřivka či angioedém po salicylátech, paracetamolu, diklofenaku, ibuprofenu, indometacinu, naproxenu Neopioidní analgetika - antiflogistika COX 2 koxiby celekoxib, nimesulid, parekoxib C:\WINDOWS\Plocha\pro maminku\Dynastat 2.jpg C:\WINDOWS\Plocha\pro maminku\Dynastat 2.jpg Nemocní NYHA III – IV Nemocní se závažnou jaterní dysfuncí Aktivní peptický vřed nebo krvácení z GIT Zánětlivá střevní onemocnění Třetí trimestr gravidity a kojící matky tramadol lVýhody lNetlumí dechové centrum lNesnižuje motilitu GIT lDobrá biologická dostupnost lRůzné aplikační cesty lNauzea je méně často než u opioidů lNevýhody lStropový efekt lPro silnou bolest málo účinné C:\111111\žlutý ďábel_cerveny.jpg top_gear_logo top_gear_logo Oxfordská liga analgetik D:\kreslené vtipy\superman.jpg NNT „The Number Needet to Treat“ ukazatel analgetické účinnosti l lHodnota udává, kolik pacientů musíme léčit, abychom alespoň u jednoho zaznamenali l 50 % úlevu bolesti. l l 50 mg diclofenaku 2,3 ( 50 % úleva u 10 pacientů z 23 ) l400 mg ibuprofenu 2,7 l650 mg kys. acetylsalicylové 4,4 l650 mg paracetamolu 5,3 A:\bolest\bohyne.jpg Bohyně máku – Kréta 13.století př Kr. KRONIKA MEDICÍNY III stupeň OPIOIDY Egypt l4tis.př.n.l. Erbesův a Smithův papyrus lBohyně Izis podala trpícímu bohu Ra l šťávu z makovic. l Galén (131 – 201 n.l.) lékař gladiátorů i císaře Marca Aurelia na Galénovo doporučení začínal M. A. každé ráno dávkou opia rozpušteného ve vlažném víně Paracelsus (1493 – 1541) otec moderní farmakologie –Švýcarský lékař –Laudánum opiová tinktura (opium + alkohol+koření) piritramid ü Rychlý nástup analgetického účinku ü Dlouhý analgetický účinek ü Výrazná kardiovaskulární stabilita ü Žádné alergické reakce ü Minimální ovlivnění střevní peristaltiky ü Nízký výskyt nausey a zvracení § Velmi nízký výskyt abstinenčních příznaku C:\Dokumenty\Doc.Dostálová\stříkačky 1.gif DIPIDOLOR 15mg piritramidu = 20mg MO Pro rychlý nástup účinku - i.v. 1 amp ředíme FR 1/1 do 5ml (1ml = 3mg piritramidu ) Bolus = 1 ml za kontroly dýchání,oběhu,analgézie titračně po 1 ml až do 15 mg (15 minut) i.m., s.c. 7,5 -15mg - délka účinku 6 - 8 hod Kontinuálně 1 amp ředíme FR 1/1 do 20 ml rychlost 2 – 4 ml/hod. NUBAIN lsmíšený agonista / antagonista • Agonista na opioidních kappa receptorech l Antagonista na opioidních mí receptorech l l Výhody : velká terapeutická šíře lZrušení dechového útlumu vyvolaného opiáty při zachování analgézie li.v. / i.m. 10 - 20mg po 4 – 6 hod. (1amp = 2ml= 20mg) !!! POZOR – dlouhodobá terapie opioidy lPeroperačně zvýšená spotřeba opioidů l lKumulativní účinek - vyjádřen hlavně při ledvinné nebo jaterní nedostatečnosti l lPodání agonistů je kontraindikováno – abstinenční příznaky vznikají okamžitě v důsledku fyzické závislosti l l l C:\Dokumenty\Doc.Dostálová\EP katetr.gif Epidurální katétr • před operačním výkonem •přínos > riziko komplikací bupivacain / sufentanil 5 ml 0,5% Marcain + 2ml (10ug) Sufentanil do 20 ml 4 – 8 ml/hod Nemocní, D:\obrázky do Přednášek 2\účet hospitalizace.jpg BOLEST VNÍMANÁ a VYJÁDŘENÁ NENÍ VELMI ČASTO TOTOŽNÁ ! ! ! kteří analgetika nevyžadují, často žádná nedostanou PCA lPacient si sám podává léky podle předem nastaveného schématu lOrálně lIntravenózně lEpidurálně lK periferním nervům lPCA pumpa l Philip H. Sechzer na konci 60-tých let l produkty/nahled-2015_pca_big Nastavení pumpy lKontinuální infuze „ na pozadí“ lPacientský bolus lLock-out interval – bezpečnostní interval l1 a 4 hodinový limit l„lékařský bolus“ lZvukový signál o aplikaci dávky ¨ Jak najít to pravé analgetikum - pro určitého pacienta - pro určitou bolest §Vědět, že ani „uznávané analgetikum“ nemusí tlumit bolest u všech pacientů l ( NNT ) §předem počítat s tím, že zvolené analgetikum nemusí u konkrétního pacienta působit §kontrolovat efekt léčby §včas podat náhradní analgetikum l ? Děkuji za pozornost C:\WINDOWS\Plocha\JITKA\graf.bmp Dle potřeby pacienta Dle časového plánu BOLEST BOLEST PŘEDÁVKOVÁNÍ PŘEDÁVKOVÁNÍ Plazmatická koncentrace ANTICIPACE l Analgetikum musí být podáno è dříve, než analgetický účinek l výchozí látky odezní è dříve, než si pacient bude myslet, l že je další dávka analgetika nutná * l