Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems INTUBACE O B T Í Ž N Á ? PLNÝ ŽALUDEK ? MUDr. Jitka Zemanová Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Počet operací v ČR ( operační + anesteziologický tým ) CA: 726 016 relaxace 2 / 3 C:\WINDOWS\Plocha\Dynastat\op.sál.jpg rok 841 782 RA: 115 766 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf intubace1 intubace2 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Laryngoskopy laryngoskop s rovnou lzici laryngoskop se zahnutou lzici intubace3 images3 DSCN1116 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf obr28_intubace se zahnutou lzici laryngostopu obr28_intubace rovnou lzici laryngostopu intubace Tracheální intubace může být velmi obtížná u 1-3% Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf POZOR Obtížná intubace anesteziologická ambulance tel.: 532233716 Jméno: …………………. nar.:…………… Anestezie dne:………………….. Mallampati:………….. Obtížné zajištění z důvodů: ……………………………………………………... ………………………………………………………… Finální zajištění dýchacích cest: …………………………..………………………….. DSC_0162 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Mallampati • • • • • • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Kdy bude obtížná intubace? •Vzdálenost horní - dolní řezáky < 3 cm •Vzdálenost chrupavka štítná - kostěný bod brady < 7 cm •Omezená flexe či extenze krční páteře •Trauma v maxilofaciální oblasti •Vrozené vývojové vady image011 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf D.mell. I. typu m. Bechtěrev st.p. ozáření krku Downův sy intubace12 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems hypopl2 hypopl DC tu DC P1010098 P1010126 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf ALIMENTAZIONE%20BOTERO Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf 20 prof-gal dr-cerny dr-mixa DSC 0321 DSC 0321 dr-pelikan Roman Kraus_M_120.jpg Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Huneferův papirus 1370 př.Kr • •Nástroje používané k rituálu „otevírání úst“ intubace2 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •záklon hlavy a předsunutí čelisti • •reliéf bitvy u Kadéš r. 1275 př. Kr. •chrám v Abú Simbel intubace1 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Kánon medicíny •Temno středověku x arabská kultura •Abu Ali Al-Hussein Inm Abdallah Ibn Sinna (980 – 1037) • intubace3 intubace4 > Avicenna intubace Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Satyr truchlící nad Nymfou •(Pier di Cosima 1462 – 1521) • •Andreas Vesalius •tracheostomie prasete intubace6 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf ventmasc spacer spacer spacer intubace rovnou lžící intubace zahnutou lžící zaintubováno Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf P1010001 2 images3 images images5 images4 Kazuistika: Intenzivní medicína v terapii orgánových selhání (virtuální případ) « Tvorba a ověření e-learningového prostředí Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf ZAVÁDĚCÍ MANDRÉN pro usnadnění orální intubace, pro děti, CH 6 DSC_0966 doktor počítač intubace5 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf CompleteRange DSC_0202 DSC_0200 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Fastrach P1010006 P1010010 P1010040 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf P10100421 P10100431 P10100441 P10100451 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf P10100461 P10100481 P10100491 P10100511 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Čas pracuje proti nám ? ! DSCN0314 500 mg ? Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Pokusy o intubaci •Rozhodnutí o podání sugammadexu •Přichystání k aplikaci ( nejméně 5 lag) •Aplikace •Doba nástupu účinku stopky kuchařka Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems 16 mg/kg ………….1,5 min žlutý ďábel_cerveny Mělký blok TOF – count = 2 2 mg / kg….1,5 – 2 min Hluboký blok PTC 1 - 2 4 mg / kg …..2,5 – 3 min Rescue postup 140 mg 280 mg 1 120 mg Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf nevidíme epiglottis Přímá laryngoskopie Anatomické struktury (hlasivky, valekuly, epiglottis) nejsou viditelné Zkontrolovat: „čichací“ polohu hlavy, umístění lžíce laryngoskopu, aplikovat zevní tlak na hrtan Užijeme: - zavaděč - bužii vidíme epiglottis 1. Volat pomoc 2. Ventilace maskou 3. Použít videolaryngoskop nebo jiný typ laryngoskopu Ventilace, poslech, kapnografie intubace Neočekávaná obtížná intubace během rutinního úvodu do anestezie u dospělého laringe2 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Nevidíme epiglottis Zavedení laryngální masky (max. 2 pokusy) Vyvedení z anestezie za použití masky, event. vzduchovodu neventiluje Lze vést anestezii u daného výkonu s laryngální maskou? Ne Ano Pokračuje anestezie Výkon nelze odložit - voláme ORL 2429, intubace flexibilním bronchoskopem ventiluje Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Selhání intubace a obtížná či nemožná ventilace u relaxovaného + anestezovaného pacienta 1.osoba (anesteziolog) drží masku, 2.osoba ventiluje (FiO2=1,0) + maximální předsazení čelisti + maximální záklon hlavy + vzduchovod (ústní, nosní) Přesto klesá SpO2 < 80% hrozí hypoxemie změna barvy obličeje – bledá až fialová Koniopunkce setem QuickTrach II nonseldingerovou technikou Chirurgická tracheotomie Pokus o zavedení LM selhal Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf koniopunkce koniopunkce Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf superman Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Bleskový úvod -- prevence aspirace!?! •Aspirace • aktivní vdechnutí vyzvraceného nebo regurgitovaného obsahu trávícího sytému do dýchacích cest a plic • •Zatečení • pasivní naplnění dýchacích cest a plic vyzvraceným nebo regurgitovaným obsahem trávícího systému • Na vyprázdnění žaludku je potřeba tlaku asi 4,0 kPa Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Podmínkou regurgitace je zvýšení intragastrického tlaku nad tlak vytvářený dolním jícnovým svěračem • •Faktory snižující tlak DJS: • • Alkohol Kouření Kofein Teofylin Batamimetika Petidin FNT .. NGS ventilace obličejovou maskou choroby jícnu funkci DJS neovlivňuje poloha pacienta ani celková anestetika a svalová relaxancia Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Statistické údaje •Incidence: 1 na 3 216 anestezií •Letalita: 1 na 71 829 anestezií •Závažné případy u pacientů ASA III a více a u neodkladných výkonů • •70% všech aspirací vznikne u anestezií podávaných obličejovou maskou •Mortalita průměrně 5%, • u Mendelsonova syndromu až 70% • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Plánované výkony se provádějí u nemocných, kteří alespoň 6-8 hodin nepřijímali potravu a jsou lační • •Medikamentozní urychlení vyprazdňování žaludku: • Prevence I metoklopramid ( Degan/Cerucal 10-20mg i.v. 40-60 min před operací) KI:krvácení do GIT, perforace, mechanická obstrukce, prolaktin dependentní tumory, feochromocytom, epilepsie •Zavedení žaludeční sondy před úvodem do anestezie a odsátí tekutého obsahu • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Snížení kyselosti žaludečního obsahu nebo sekrece žaludeční šťávy ANTACIDA – rozpustný natrium citrát ANTICHOLINERGIKA – atropin ANTAGONISTÉ H2 RECEPTORŮ ranitidin: Ranital inj 150mg, Ranital/ Ranisan 150, 300mg tbl famotidin: Quamatel inj 20mg, 20,40 mg tbl cimetidin:Primamet inj 200mg, 200 mg tbl Prevence II Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Správná technika anestezie a intubace: • PLÁN: tracheální intubace rourkou s těsnící manžetou • • - poloha se zvýšenou horní polovinou těla • - dostatečná preoxygenace 3-5 min • - bleskový úvod (s prekurarizací a použitím Sellickova hmatu ??!) • - do intubace se vyhnout ventilaci přes obličejovou masku • - funkční odsávačka s cévkou se širokým průsvitem • - extubovat pacienta až po úplném probuzení a obnovení ochranných reflexů, při plné svalové síle (TOF) Prevence III káva - obr- pro intoxikace Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf parasel2 Selickův hmat Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Obtížná intubace při „crash“ úvodu Přímá laryngoskopie Anatomické struktury (hlasivky, valekuly, epiglottis) nejsou viditelné „Crash“ úvod po pre-oxygenaci + Sellickův hmat Úprava polohy hlavy, polohy lžíce laryngoskopu ,zevních manévrů na hrtan Voláme pomoc Intubace, ventilace, poslech, kapnografie vidíme epiglottis DSCN0187 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Lze ventilovat maskou? Pokus o zavedení laryngální masky Ne Opakovaný pokus o intubaci jiným anesteziologem Záchranné techniky pro „Can´t ventilate, can´t intubate“ Ano Lze vést anestezii u daného výkonu s laryngální maskou? Ne Vyvedení z anestezie, event. flexibilní intubace Ano Pokračuje anestezie neventiluje Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Intubovat se naučí každý Ne vždy to však jde P8250380 P4020180