Akutní stavy v diabetologii MUDr. Jana Bělobrádková Interní gastroenterologická klinika, FN Brno a Lékařská fakulta MU Přednosta: Doc. MUDr. Jiří Dolina, PhD. Akutní komplikace při diabetu • 1. hyperglykémie • diabetická ketoacidóza • hyperosmolární hyperglykemický stav • laktátová acidóza • 2. hypoglykémie Hyperglykémie • = metabolická dekompenzace • = diabetické hyperglykemické koma • Diabetická ketoacidóza četnost výskytu 4-8 příhod / 1000 diabetiků / rok mortalita 4-10% případů • Hyperosmolární hyperglykémie bez ketózy • četnost výskytu pod 6-10x méně mortalita 10-40% • Laktátová acidóza mortalita 50% Diabetická ketoacidóza nedostatek inzulínu aktivace lipolýzy v periferii vzestup mastných kyselin v plasmě a v játrech nadbytek glukagonu aktivace transportního systému v membráně mitochondrií - karnitintransferáza zvýšení vstupu mastných kyselin do mitochondrie aktivace oxidace mastných kyselin a ketogeneze Diabetická ketoacidóza • příčiny vzniku – vyvolávající činitelé • 1. zanikající funkce B-buněk: • manifestace DM 1.typu (absolutní nedostatek inzulínu) • 2. nedostatečná terapie/dodávka exogenního inzulínu: přerušení inzulínové léčby, chybná Th PAD stres či interkurentní onemocnění GIT onemocnění, AIM, CMP, operace, úraz, léky (kortikoidy, chemoterapeutika, diuretika, antipsychotika) Diabetická ketoacidóza • Anamnéza • subjektivně žízeň, polyurie, polydipsie, únava, celková nevolnost, slabost, hubnutí, nechutenství, bolesti břicha, zvracení • Klinický obraz • objektivně dehydratace, suchá kůže a sliznice, hypotenze, apatie, Kussmaulovo dýchání, • somnolence…koma, bolestivost břicha (pseudoperitonitida) Diabetická ketoacidóza • Pomocná vyšetření • Laboratoř: glykémie, ionty, s-urea,kreatinin, celková bílkovina, JT, s.amyláy, TSH, s-laktát • Moč + sed.: glykosurie, ketonurie • KO • ABR: pH, bikarbonáty, BE, pO2, pCO2 • EKG • RTG hrudníku • Sono břicha Diabetická ketoacidóza • Opatření v nemocnici – MJIP • monitorované lůžko • zajištění žilního vstupu (PŽK, CŽK) • volné močové cesty (event.PMK) • Monitorujeme • glykémie á 1 hodinu, následně po 2-3 hodinách • ionty a ABR á 6 hodin, následně á 12 hodin • sledovat bilanci vodní a iontovou • EKG, TK, pO2 na monitorovaném lůžku Terapie diabetické ketoacidózy • Hydratace • 5 až 10 litrů kontinuálně / 24 hodin • fyzilogický roztok 0,9%NaCl 500-1000 ml/hodinu • pokles glykémie na 15 mmol/l – změna roztoku za 5%glukózu, glykémii udržet na hladině kolem 10 mmol/l • 0,45%NaCL (jen 75 mmol/l) při hladině Na nad 155 mmol/l Terapie diabetické ketoacidózy • Inzulín • i.v. kontinuálně dávkovačem 2-6 j/hodinu • (20 j inzulínu do 20 ml FR..1 ml/hod= 1j inzulínu/hodinu) • opatrně se snižováním glykémie • změna na s.c. aplikaci – nutnost překlenutí 2 hodin i.v. podávání • nutno sledovat hladinu iontů – kalemie!!! Terapie diabetické ketoacidózy • ABR • 8,4% NaHCO3 při poklesu pH pod 7,0 a při oběhové nestabilitě • opatrně: • úvodní dávka: 1-2 mmol na 1 kg váhy vždy zředit (cave nekrozy) • odhad potřebné dávky: • 1/3 (0,3 x hmotnost x BD) do 100 ml FR/hodinu Terapie diabetické ketoacidózy • Ionty: • Kalium • 7,5% KCl (do infuse 20 ml/hodinu)…asi 2/3 dávky • 13,6% KH2PO4…asi 1/3 dávky • Hořčík, fosfáty • pokles v důsledku léčby • 13,6% KH2PO4 Terapie diabetické ketoacidózy • antibiotická léčba - širokospektrá ATB • antikoagulační terapie – LMWH • nasogatrická sonda • cave: zvýšená s-amyláza nemusí znamenat pankreatitidu Euglykemická ketoacidóza • Charakteristika • glykémie jen lehce zvýšená, ketolátky v krvi nad 1,5 mmol/l (Abbott, glukometr Freestyle Optium) • výskyt • gravidní pacientky s DM 1.typu • opakované zvracení, lačnění • léčba inzulínovou pumpou • Terapie • inzulín, hydratace • při hladině ketolátek nad 3 mmol/l hospitalizace! Klasifikace akutních hyperglykemických stavů DKA mírná DKA střední DKA těžká H.osm.stav glykémie nad 14 nad 14 nad 14 nad 34 Arter.pH pod 7,30 7,25-7,30 pod 7,0 nad 7,30 bikarbonáty pod 15 10-15 pod 10 nad 15 Ketonémie ketonurie + + + osmolarita séra pod 320 variabilní variabil ní nad 320 Anionová mezera nad 10 nad 12 nad 12 pod 12 Stav vědomí neklid neklid/ospalost sopor/k sopor/kóma Hyperosmolární hyperglykemická (neketoacidotická) dekompenzace / koma • Specifika • výrazná hyperglykémie (i nad 50 -80 mmol/l) • bez acidózy a ketózy • není Kussmaulovo dýchání • bikarbonáty nad 18 mmol/l • osmolarita plasmy vysoká – nad 340 mosmol/l Odlišnosti hyperosmolárního stavu • u DM 2.typu….nemocní starší • výraznější dehydratace – sklon k tromboembolii tachykardie, hypotenze reverzibilní ložisková neurologická symptomatologie křeče • vysoká mortalita - starší nemocní Příčiny vzniku hyperosmolárního stavu • 1. nový záchyt DM 2.typu • 2. nedostatečná terapie a hydratace: přerušení / vysazení PAD nebo inzulínu nedostatečná hydratace při osmotické diuréze interkurentní onemocnění, GIT onemocnění kardiovaskulární a cerebrovaskulární příhody operace, úrazy, psychické problémy, sociální izolace léky (kortikoidy, chemoterapeutika, diuretika, antipsychotika) Hyperosmolární stav / koma • Klinický obraz • objektivně dehydratace, suchá kůže a sliznice, hypotenze, apatie • poruchy vědomí somnolence…koma • křeče • neurologická symptomatologie • akutní selhání ledvin • Anamnéza • často obtížně zjistitelná • dlouhodobě žízeň, polyurie, polydipsie, únava infekční komplikace slabost • polymorbidní nemocní Terapie hyperosmolárního stavu • Hydratace • opatrně dle CŽT a bilance tekutin – korekce hypovolemie • fyziologický roztok 0,9%NaCl 500 ml/hod první 4 hodiny, pak poloviční rychlost • (deficit tekutin může být až 10 l – rozložit do delšího období léčby – kardiovaskulární onemocnění) • pokles glykémie na 15 mmol/l – změna roztoku za 5%glukózu • 0,45%NaCL (jen 75 mmol/l) při hladině Na nad 155 mmol/l Terapie hyperosmolárního stavu • Inzulín • i.v. kontinuálně dávkovačem 2-6 j/hodinu • (20 j inzulínu do 20 ml FR..1 ml/hod= 1j inzulínu/hodinu) • opatrně se snižováním glykémie • ne rychleji než o 10 mmol/l za hodinu (cave: odsun vody z extracelulárního prostoru, oběhové selhání a edém mozku) • změna na s.c. aplikaci – nutnost překlenutí 2 hodin i.v. podávání • nutno sledovat hladinu iontů – kalemie!!! • Heparin, LMWH, antibiotika Terapie hyperosmolárního stavu • Špatná prognostická znamení / nebezpečí • akutní selhání ledvin • poruchy srdečního rytmu • prohlubující se stav vědomí • neurologické ložiskové příznaky • tromboembolie • disseminovaná intravaskulární koagulace • infekční komplikace – pneumonie, septické stavy Laktátová acidóza • laktát vzniká v organismu za anaerobních podmínek (nedostatku kyslíku) z pyruvátu – ten je produktem glykolýzy • laktát právě pro nedostatek kyslíku nemůže být zmetabolizován na CO2 a H20 ani nemůže být zpracován v játrech a ledvinách ke glukoneogenezi • stavy dělíme dle přítomnosti hypoxie Laktátová acidóza • Typ A • tkáňová hypoxie • šokové stavy: • septický, kardiogenní, hypovolemický • srdeční selhání • hypoxémie, anémie • Typ B • bez tkáňové hypoxie • spojení s jinými chorobami: DM, jaterní selhání, malignita, inf.HIV • intoxikace ethanolem, metanolem, kyanidy, salicyláty • extrémní fyzická zátěž • léčba biguanidy DM a laktátová acidóza • 2x nebezpečná ! • 1./ v důsledku makro a mikroangiopatie je hypoxie až anoxie tkání častější, v časnějším věku a těžšího stupně s rychlejší progresí • 2./ + léčba biguanidy Laktátová acidóza • Diagnostika: • klinika: hyperventilace progrese celkové slabosti až komatozní stav • laboratoř: výrazná acidóza s pH pod 7,0 anion gap nad 16 mmol/l • hladina s-laktátu nad 6 mmol/l Léčba laktátové acidózy • odstranění příčiny • zvýšit perfusi tkání a zajistit okysličování tkání - oxygenace • bikarbonátová HD • celkově je prognóza špatná: • norma: koncentrace laktátu do 2 mmol/l, smrtelná nad 7 mmol/l KI metforminu • akutní metabolická acidóza • diabetické prekoma/koma • renální selhání s poklesem GFR pod 30 ml/min • šokové stavy – infekce, dehydratace, riziko akutního selhání ledvin • stavy s rizikem tkáňové hypoxie – srdeční selhání, respirační selhání, IM • hepatopatie, intoxikace alkoholem, alkoholici • aktuální korekce doporučení: metformin vysadit před vyšetřením kontrastní látkou a operací v CA, nutnost hydratace, návrat do léčby po 48 hodinách od zákroku a po kontrole renálních fcí Ketoacidóza při léčbě glifloziny • glifloziny – SGLT2 inhibitory • ketoacidóza s mírnou hyperglykémií • výskyt: pod 0,1% případů • ketolátky v moči ketolátky v krvi nad 1,5 mmol/l Glykosurie při léčbě SGLT2 inhibitory ovlivnění transportu glukózy v ledvinách Majority (90%) of glucose is reabsorbed by SGLT2 Proximal tubule Remaining glucose is reabsorbed by SGLT1 (10%) Glucose filtration Minimal to no glucose excretion SGLT2 SGLT1 SGLT2 Glucose SGLT2 inhibitor SGLT2Reduced glucose reabsorption Increased urinary excretion of excess glucose (~70 g/day, corresponding to 280 kcal/day*) *Increases urinary volume by only ~1 additional void/day (~375 mL/day) in a 12-week study of healthy subjects and patients with type 2 diabetes. Minimal to no glucose excretion SGLT2 Glucose SGLT2 inhibitor Glucose filtration Proximal tubule SGLT2 SGLT1 Ketoacidóza při léčbě glifloziny • Patogeneza • Rizikové faktory • insuficientní B buňka, nedostatečná dávka inzulínu, interkurentní onemocnění výrazná glykosurie nedostatečná stimulace B buňky pokles inzulinémie, zvýšení glukagonu přednost má beta-oxidace zvýšená tvorba ketolátek Edukace pacienta při léčbě glifloziny • důraz na příjem tekutin • informace o glykosurii – kartička pro PL • hygiena – prevence uro/gynekol zánětů • při interkurentním onemocnění vysadit • Terapie: • nevynechávat inzulín + zvýšit dávku + jídlo • hydratace • léčba DM1.typu – monitorování glykémií a ketolátek Hypoglykémie • může jít o náhlou a jen lehkou odchylku ale i o život ohrožující stav • vznik oproti hyperglykémii je velice rychlý • na rozdíl od hypoglykémie s hyperglykémií vlastně žije diabetik řadu let, aniž by mu musela způsobit vážnější subjektivní potíže, vede však ke vzniku chronických komplikací Inzulín a kontraregulační hormony •inzulín glukagon katecholaminy růstový hormon kortizol Iatrogenní hypoglykémie • zvýšená spotřeba glukózy • inzulín, sekretagoga a senzitizátory • omyl v dávkování léčiva • omyl v aplikaci inzulínu • fyzická námaha • zhubnutí – vyšší senzitivita na inzulín • špatné odbourávání léčiva/inzulínu – onemocnění ledvin, jater • nedostatečný přísun glukózy • malá dávka jídla • opomenutí jídla • náhle razantní dieta • alkohol – blok glukoneogenezy Aktivace kontraregulačních hormonů 2,8-2,6 mmol/l kortizol 3,1-2,9 mmol/l růstový h. 3,5-3,2 mmol/l katecholaminy 3,8-3,6 mmol/l glukagon neurogenní příznaky pocení,palpitace,tachykardie ,úzkost neuroglykopenické příznaky neurologické: bolest hlavy, porucha zraku, diplopie, problém soustředění, porucha řeči a vědomé, pareza, křeče psychiatrické: změna chování, poruchy nálady, euforie či deprese, poruchy myšlení Klinické příznaky hypoglykémie se mohou lišit • vznik pozvolný – dominují nervové příznaky: • pokles výkonnosti, potíže s jemnou motorikou, zamlžené vidění, bolest hlavy, celková slabost, křeče, koma • vznik rychlý – dominují sympatoadrenální příznaky: • třes, pocení, tachykardie, nervozita, hlad 1 2 3 4 5 6 mmol/l Pocithladu Pocení,nervozita Třeskončetin Zhoršenízraku,desorientace Bezvědomí Schematické znázornění příznaků hypoglykémie v závislosti na klesající glykémii pásmo mírné hypoglykémie pásmo kritické hypoglykémie Jak v běžné praxi klasifikujeme hypoglykémii? • lehká: pacient ji zvládne sám – nutno dodat rychlé a pomalé sacharidy • těžká: porucha vědomí, nutná pomoc druhé osoby glukagen, glukóza do žíly Stupně hypoglykémie • stupeň 1 • 3,9-3,0 mmol/l – neurogenní příznaky • stupeň 2 • pod 3,0 mmol/l – neuroglykopenické příznaky • stupeň 3 • vyžaduje pomoc druhé osoby Specifika hypoglykémie • snížení glykemického prahu nutnost dosažení nižší glykémie k vyvolání příznaků • porucha kontraregulace snížená produkce glukagonu snížená sekrece katecholaminů • nepoznané hypoglykémie porucha autonomní odpovědi na hypoglykémii (sympatická a adrenální odezva) • …riziko těžkých a nerozpoznaných hypoglykémií • Která léčiva mohou vést ke vzniku hypoglykémie? Inzulín PočetlékovýchskupinproléčbuDM 1 SU Inzulín Biguanidy GLP-1 agonisté Analoga Amylínu DPP-4 inhibitory Biguanidy (FDA souhlas) InhibIitory α lukosidázy TZD Ne sulfonylureová sekretagoga Upraveno podle Inzucchi SE in Clinical Diabetes, Fonseca VA ed., 2006. SGLT2 inhibitory Glifloziny Výrazné rozšíření spektra antidiabetik v posledních 20 letech 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2 3 4 5 6 7 8 9 S BEZ ATEROSKLEROTICKÝCH KV KOMPLIKACÍ, SRDEČ. S. NEBO CH. ONEM. LEDVIN PRVNÍ LINIE LÉČBY JE METFORMIN A ZMĚNA ŽIVOTNÍHO STYLU (REDUKCE HMOTNOSTI A FYZICKÁ AKTIVITA) Není-li dosažen cílový HbA1c je třeba intenzifikovat. Nová doporučení ADA/EASD 2018 ATEROSKLEROTICKÉ KV KOMPLIKACE, SRDEČNÍ SELHÁNÍ NEBO CH. ONEM. LEDVIN PŘEVAŽUJE SRDEČNÍ SELHÁNÍ NEBO CH. ONEM. LEDVIN ATEROSKLEROTICK É KOMPLIKACE PŘEVAŽUJÍ PŘEVAŽUJE POTŘEBA MINIMALIZOVAT RIZIKO HYPO PŘEVAŽUJE POTŘEBA SNÍŽIT TĚLESNOU HMOTNOST CENA JE SKUTEČNOU PŘEKÁŽKOU 1Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) NE Správná reakce na příznaky hypoglykémie • lehkou hypoglykémii zvládne nemocný sám • 15-20 g sacharidů • (sušenka, houska, krajíček chleba, krabička džusu, malá láhev Coca-Coly) • výraznější příznaky hypoglykémie: • 20-30 g sacharidů: • 5 kostek cukru • 3 polévkové lžíce medu • 6 čajových lžiček Glukopuru Léčba mírné hypoglykémie pacient je při vědomí • „ pravidlo 15“ • 1. snězte nebo vypijte 15g(20g) sacharidů • 2. vyčkejte 15 minut • 3. zkontrolujte glykémii • 4. při glykémii pod 4 mmol/l • opakujte kroky 1.-4. • 4 kostky cukru ( 1 kostka = 4g sacharidů) • 6,5 tbl hroznového cukru • 2 polévkové lžíce medu • ½ plechovky Coca coly ( 1 pl je 130 ml) Prevence návratu hypoglykémie • následné podání složených sacharidů 15-20g • pokud v krátkém intervalu od hypoglykémie následuje hlavní jídlo, podaj jej • pokud ne, vložit mimořádnou svačinku v následujících 1-2 hodinách Hypoglykémie po sportovní aktivitě • 1-1,2 g sacharidů/kg váhy po skončení fyzické aktivity • svačinku před spaním 0,4 g sacharidů/kg • úprava dávek inzulínu – např. snížení bolusu o 50%, bazálu o 20% • kontrola glykémie ve 2-3 hodiny v noci Léčba těžké hypoglykémie • těžká hypoglykémie vyžaduje pomoc druhé osoby ! • při poruše vědomí nepodávat nic p.o. • Glucagen i.m. • RZP • při léčbě inzulínem většinou stačí aplikovat 40-80 ml 40% glukózy i.v. stříkačkou • při léčbě PAD může být hypoglykémie protrahovaná (až 72 hodin) • nutnost hospitalizace (JIP) s i.v. kontinuálním podáváním glukózy a event. i kortikoidů Léčba těžké hypoglykémie • i.v. 40% glukóza • Octreotid i.v. bolus 50 ug, následně infuse 25 ug/hod nebo s.c. 50-100 ug á 6-12 hodin • sacharidový pokrm po nabytí vědomí • monitorování glykémie Následky hypoglykémie •1. Whitmer RA, et al. JAMA 2009;301:1565–1572; 2. Bonds DE, et al. BMJ 2010;340:b4909; 3. Barnett AH. Curr Med Res Opin 2010;26:1333–1342; 4. Jönsson L, et al. Value Health 2006;9:193–198; 5. Foley JE, et al. Vasc Health Risk Manag 2010;6:541–548; 6. Begg IS, et al. Can J Diabetes 2003;27:128– 140; 7. McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:431–436 Hospitalizační nákladyBezvědomí Smrt Riziko demence Snížení kvality života Riziko autohavarie při řízení vozidla Riziko záchvatových stavů - epilepsie Snížené rozpoznání hypoglykemie Zvýšení váhy – dojídání se Kardiovaskulární komplikace Hypoglykémie Hypoglykémie u nediabetiků hypoglykémie nalačno • pokles tvorby glukózy • nedostatek kontraregulačních hormonů hypopituarismus, m.Addison, prim.hypothyreóza po op.feochromocytomu – nedostatek glukagonu • tvorba a uvolnění glukózy nemoci jater a ledvin, alkohol glykogenézy, galaktosémie, metabol.fruktózy • nedostatek substrátů mentální anorexie, alkohol, septické a šokové stavy fyzické vyčerpání • zvýšená utilizace glukózy • exogenní • hypoglycaemia factitia – v rámci sebepoškozování aplikace inzulínu či užívání SU PAD (možnost zdroje, pochybnosti kolem laboratoře a klinického obrazu, podezření na inzulinom) • endogenní • Inzulinom • jiné příčiny nádory s parakrinní aktivitou, objemné nádory, hypoglykémie novorozenců diabetiček Jak souvisí alkohol s hypoglykémií? • ethanol blokuje glukoneogenezu v játrech • neblokuje glykogenolýzu (větší zásoba glykogenu brání vzniku hypoglykémie) • !! delší lačnění v kombinaci s alkoholem je zdrojem těžké hypoglykémie • ethanol blokuje kontraregulační hormony (růstový hormon a kortizol), vede k hypoglykémii nalačno (diff.dg inzulinomu) • ethanol v kombinaci se sacharózou může vyvolat i reaktivní hypoglykémii vyplavením inzulínu na cukernatý podnět Inzulinom • neoplastický proces z tkáně B buněk s autonomní sekrecí inzulínu • incidence: 0,1-0,4 / 100000 / rok • lokalizace: • většinou v pankreatu – solitární ložisko, méně často mnohočetná ložiska v rámci MEN I • klinika: • hypoglykémie různé závažnosti • příznaky neuroglykopenie (při gly pod 2,5 mmol/l), typické ráno nalačno Hypoglykémie u nediabetiků hypoglykémie reaktivní • alimentární – nadbytek glukózy • hypoglycaemia factitia • poresekční – pozdní dumping sy • vzácné – defekty inzulínu, hereditární fruktoz.intolerance • funkční hyperinzulinémie – vznik 3 hodiny po jídle bohatém na sacharidy, neurogenní klinické příznaky mizí po najezení Pacient v programu peritoneální dialýzy • EXTRANEAL = icodextrin • zvyšuje hladinu maltózy v krvi • nutnost glukometru s proužky, které jsou specifické ke glukóze (při použití nesprávného glukometru riziko měření falešně vysoké glykémie a následně možné předávkování inzulínem) • i po vysazení icodextrinu přetrvává efekt nejméně 2 týdny • • www.glucosesafety.com Děkuji za pozornost • Literatura: • Jan Škrha: Hypoglykémie, MaxdorfJessenius 2013 • Terezie Pelikánová a kol.: Praktická diabetologie – 6.vydání, MaxdorfJessenius 2018 • Martin Haluzík: Praktická léčba diabetu, Mladá fronta 2013 • stránky ČDS www.diab.cz