Hemodialýza
Soňa Štěpánková
CKTCH – transplantační oddělení
Brno
Náhrada funkce ledvin
Selhání funkce ledvin: - akutní
- chronické
Hemodialýza:
náhrada exkreční (očišťující) funkce ledvin (urea,krea )
1. Hemodialýza / HD / , / HDF /
2. Peritoneální dialýza / P.D./
3. Transplantace ledviny / TL /
HISTORIE
1945 – W.J. Kolff – Holandsko
Historie
1955 – II. Int.klinika 1.LF UK Praha –
1.v zemích východ.bloku ( Daum, Hornych)
1957- Hr.Králové - prof. J. ERBEN
HEMODIALÝZA - princip
Z cévního přístupu pacienta je krev
vedena dialyzačními sety do dialyzátoru –
zde vlastní očištění krve.
Poté se krev vrací zpět do oběhu pacienta
Tento proces (oběh krve) probíhá
kontinuálně a jedna procedura trvá 3-5
hodin
Dialyzátor
Dialyzátor – přestup molekul z
krve do dialyzačního roztoku
žlutá = polopropustná membrána
červená strana vlevo = krev
modrá strana vpravo = dialyzační roztok
Princip dialýzy
DIFÚZE –pasivní transport látky z
prostředí vyšší koncentrace do
prostředí nižší koncentrace
FILTRACE
TLAKOVÝ gradient mezi krevní a
ultrafiltrát. stranou membrány
(transport vody i rozpuštěné látky)
Hemodialyzační technika
Dialyzátory - nízko propustné –low flux
(do 100 daltonů)
- vysoko propustné – high flux
1000 daltonů, od 10 000 již minimálně
Plocha, Clearance urey, fosforu
Dialyzační monitor
Dialyzační roztoky - Kalium : 0 - 4 mmol/l
úpravna vody
Úpravna vody
(mechanický filtr, aktivní uhlí, iontoměnič, mikrofiltry,
reverzní osmoza)
Cévní přístupy k dialýze
1. Arterio –venosní shunt nativní
/ založit aspoň 6 týdnů před plánovaným
započetím dialýzy /
2. Cevní protesa / 2 - 3 týdny předem/
3. Kanyla, Perm Cath – perman. cévní
katetr /v.jug.int./ - možno dialyzovat hned
(pozor – zátky v kanyle – heparin)
Dialyzační kanyla
Permanentní dialyzační kanyla
(Permcath)
Permanentní dialyzační kanyla
(permcath)
Nativní a-v fistule
Umělá cévní protéza (graft)
2/ Syntetický štěp –
PTFE graft
3/ Allotransplantát –
žilní štěp odebraný
např. při operaci
varixů
AV fistule (shunt)
Vlastní procedura HD
3-5 hodin
Antikoagulace
Ultrafiltrace tekutin – „Optimální hmotnost“
Rychlost krevní pumpy – cca 300 ml/min
Volba dialyzátoru + dialyzačního roztoku
Teplota roztoku, koncentrace Na
Kdy začít s dialyzační léčbou?
- hyperhydratace (plicní otok)
- s-K cca > 6.5 mmol/l
- s-urea cca > 30-40 mmol/l
- s-Ca cca > 3.5 mmol/l
- těžká metabolická acidosa
- projevy uremie - malnutrice,neuropatie
INTOXIKACE ( např. ethylenglykol – Fridex)
Akutní komplikace dialýzy
Hypotenze – velká ultrafiltrace
Křeče - iontová dysbalance (sodík)
- velká ultrafiltrace
Komplikace u shuntů
Trombóza (trombektomie)
Stenóza ( angioplastika)
Infekce
Krvácení
Steal-syndrom , ischemie ruky
Tvorba aneurysmat
Komplikace dialyzačních kanyl
Tromboza kanyly – nefunkčnost
Trombosa centrální žíly - v.subclavia
- v.jugularis
Kanylová sepse
Na co dát pozor u HD pacienta
CAVE: na shuntové končetině neměřit TK
ani odběry i.v.
Heparin nebo LMWH (např. Clexane) při HD –
- invazivní zákroky NE po dialýze
Dialyzovaný diabetik:
↓ spotřeba INZ (pomalu se odbourává)
Na co dát pozor u HD pacienta
Akutní ohrožení na životě:
- otok plic při převodnění - zejména
u ANURIE
- hyperkalemie s maligní arytmií
( dieta s nízkým obsahem draslíku)
Chronické komplikace
Srdeční selhávání při chronickém
převodnění
Th: snížení optimální suché hmotnosti
Hypertenze: častá příčina = převodnění
Th.: snížit optimální ( suchou) váhu
Chronické komplikace
ANEMIE: a/ deficit Fe - i.v.
b/ erytropoetin - i.v., s.c.
( Neorecormon, Aranesp, Mircera )
Pruritus / svědivka/
Bulosní / puchýřnatá/ dermatitida
Polyneuropatie – sy neklidných nohou
Chronické komplikace
Renální kostní nemoc – cevní kalcifikace
-porucha metabolismu Ca,P, vit.D, PTH
(parathormon)
--- substituce Ca, aktivní formy vit DRocaltrol,
Osteo D, Alpha D3, Zemplar
-- vazače P ( CaCO3, Renvela, Fosrenol)
MIMPARA
PSYCHOSOCIÁLNÍ problematika
Abnormální život. Buď úspěšná
transplantace nebo doživotí.
Časová a prostorová svázanost
Zákazy / restrikce tekutin, dieta – P, K/
Změněný vzhled, sexuální dysfunkce
Ztráta zaměstnání, mezilid. vztahů,
peněz.
Nejhůře snáší mladá generace a staří lidé polymorbidní,
deprese, cítí se „zbyteční a
na obtíž“.
HD – nejčastější intoxikace
Metanol
Etylenglykol
Lithium
Metotrexat
Hemofiltrace
Hemodiafiltrace
žlutá = polopropustná membrána
červená strana vlevo = krev
modrá strana vpravo = CHYBÍ dialyzační
roztok
Principem je – výhradně – KONVEKCE
tedy TLAKOVÝ gradient mezi
krevní a ultrafiltrát. stranou membrány
Odstranění vody a solutů -- lépe
odstranovány látky se střední a větší
molekulou
Ultrafiltrát je hrazen substitučním
roztokem
---- PREDILUCE x POSTDILUCE
( před či za hemofiltrem )
prediluce postdiluce
dialyzátor
ultrafiltrát
Substituční roztok
20 – 40 litrů na 1 proceduru
PREDILUČNÍ
POSTDILUČNÍ
Váhový bilanční systém – podle
hmotnosti filtrátu je infundován
subst.roztok
Příprava substit. roztoku „on line“
Musí splnovat kriteria pro infusní roztok
Substit. roztok je složením stejný jako
dialyz. roztok (Na, K, Cl, glukosa)
HEMODIAFILTRACE
= spojení HF a dialýzy – tedy užití i
dialyzačního roztoku
Objem ultrafiltrátu - kolem 20 litrů
HD - lepší odstranění látek s malou
molekulou
HF - dobře se odstranují středně
molekulární látky
Ultrafiltrát je hrazen substitučním
roztokem
---- PREDILUCE x POSTDILUCE
( před či za hemofiltrem )
prediluce postdiluce
dialyzátor
dialyz.roztok (při HDF)
MIX DILUCE
Souběžně pre- a postdiluce
Automatická regulace dle tlakových poměrů na
dialyzátoru, Htk a rychlosti UF
– Maximalizace substitučních objemů a
efektivity odstranění molekul
Udržuje TMP 240-320 mmHg
Indikace HDF
Oběhová nestabilita
Hypertense
Amyloidosa / beta 2 mikroglobulin/
Není perspektiva transpl. ledviny
Hyperfosfatemie
Po podání RTG kontrastní látky ?
Isolovaná UF
= ultrafiltrace „ na sucho „ (je vypnutý
průtok dialyz. roztoku)
Obvykle dobrá tolerance do 2 litrů /hod
Eliminace solutů je při suché UF velmi
malá