KONTINUÁLNÍ OČIŠŤOVACÍ
METODY
CRRT / continuous renal
replacement therapy/
Přehled metod
CVVH: kontin. veno- venosní hemofiltrace
CVVHD: kontin. veno-venosní HD
CVVHDF: ……. Hemodialfitrace
SCUF: slow continuous ultrafiltration =
pomalá kontinuální ultrafiltrace
Výhody kontinuál. metod:
Pomalá ultrafiltrace – průběžná
kontrola tekutinové bilance
Hemodynamická stabilita
Možnost plné parenterální výživy
Lepší elektrolytová homeostáza / i ABR/
Prevence prudkých změn v orgánech-
mozek
CVVHD
Dialyzační roztok protéká rychlostí
1-2 litry/ hod. t.j. 15 – 30 ml/min
Při pomalé rychlosti plné nasycení
odtékajícího dialyzátu ureou.
CVVHDF
Filtrace 15-20 litrů / 24 hodin – nutná
substituce
Vysoká účinnost v eliminaci malých i
větších molekul
SCUF
- odfiltrování 2-7 litrů / 24 hod
- Indikace: hyperhydratace,
srdeční selhání
Technické aspekty CRRT
Krevní průtok: optimální 150-200 ml/min
ANTIKOAGULACE: heparin
nízkomolekulární heparin
citrát
Substituční roztoky
Dialyzační roztoky
HEPARIN
Úvodní bolus 2000-5000 IU
Udržovací dávka 300 – 1000 IU /hod
Monitorace aPTT, držet na 1.5 – 2.5 x
norma
Výhody: účinná antikoagulace,
neutralizace protaminem, rychle odezní
účinek, nízká cena
Nevýhody: krvácení, trombocytopenie
LMWH
Úvodní bolus 2500 – 10 000 IU Fragmin
Udržovací dávka 250-500 IU / hod
Monitorace Anti Xa, držet 0.25-0.40
U/ml
/ u předávkování se prodlužuje i aPTT/
Výhody: menší negat. účinek na tromocyty
Nevýhody: jen částečná neutralizace
protaminem
CITRÁT
4% nebo 2.2% citrát sodný
Brání srážení krve vazbou na
ionizované Calcium
Citrát se v játrech mění na bikarbonát
Citrát tak působí jako pufr .
Má vysoký obsah Natria
pokračování
Citrát do okruhu před hemofiltr
ACT /aktivovaný srážecí čas plné krve/ – za filtrem –
180-220 sec
Dialyzační /substit./ roztok – bez pufru a
bez Ca, Mg, snížený obsah Na
pokračování
Osud Ca- citrátového chelátu:
-- část se odstraňuje přes hemofiltr do filtrátu
-- část „ jde do pacienta – modrou návratovou cestou“
– v oběhu se uvolní Ca od citrátu. Z 1 mmol citrátu
vzniknou 3 mmol bikarbonátu
Pokračování:
Ionizované Ca je nutno dodávat:
Calcium gluconicum nebo Ca chloratum
- kape kontin. do návratového krev. setu
Ionizované Ca: za hemofiltrem 0.25-0.35 mmol/l
systemově 1.0-1.2 mmol/l
Intoxikace citrátem
Metab. alkalosa / z nadměrného přívodu
citrátu – vzniká nadbytek bikarbonátu /
Metab. acidosa / vázne metabolismus
citrátu – u jaterní nedostatečnosti/
Nízká hladina ioniz. Ca
OPATŘENÍ: snížit rychlost citrátu – dle
hladiny ioniz. Ca v hemofiltru. Zvýšit
ultrafiltraci , vyměnit hemofiltr.
CRRT bez antikoagulace
– při poklesu tro pod 30- 50 000.
proplachy FR
Srážení krve v systemu – hledat příčinu
v cevním přístupu
Substituční roztoky
Komerční výroba
Složení je obdobné fysiolog. roztoku
pufrem je laktát nebo bikarbonát
Dialyzační roztoky
Spotřeba: 20-40 litrů / 24 hod
Dialyzační roztok může být shodný s
roztokem k substituci
POZOR : při antikoagulaci citrátem
používat dialyz. roztok bez Calcia a bez
pufru /nárazníku/. Pufr = citrát –
metabolizuje se na bikarbonát
INDIKACE CRRT
Akutní selhání ledvin s těžkou alterací
celkového stavu
Non- renální indikace:
sepse, septický šok, multiorgánové
selhání
Otravy - lithium, ethylenglykol,metanol
Výhody kontinuál. metod:
Pomalá ultrafiltrace – průběžná
kontrola tekutinové bilance
Hemodynamická stabilita
Možnost plné parenterální výživy
Lepší elektrolytová homeostáza / i ABR/
Nevýhody CRRT
Odstraňují se i látky tělu potřebné –
glukosa, aminokyseliny, hormony,
léky
Nutnost dlouhodobé antikoagulace
Komplikace spojené s kanylou