Tubulointersticiální nefritidy (TIN)
zánětlivá onemocnění postihující primárně renální
intersticium a tubulární buňky
Dělení podle:
◼ průběhu - akutní
- chronické
◼ patogeneze - bakteriální
- abakteriální
Akutní TIN
◼ bakteriální = akutní pyelonefritida
◼ abakteriální:
a) při toxoalergickém poškození léky
b) parainfekční
c) při malignitách (lymfoproliferativní onem,
monoklonální gamapatie)
d) při metabolických poruchách (hyperCa,hyperurikémie)
e) při systémových onemocněních (SLE, sarkoidóza)
f) idiopatické
Akutní pyelonefritida (1)
◼ Výskyt
- roční incidence 16/100 000 obyv.
- častěji u žen ve věku 18-40 let
- dispozice: gravidita, DM, instrumentace moč.cest
◼ Etiologie
- ascendentní infekce z moč.měchýře (E.coli 75%, Proteus
a Klebsiela 10-15%, Staphylokoky a Enterokoky 3%)
- hematogenní při bakteriemii (Staphylokoky-abscesy,
Pseudomonady-nozokomiální
infekce)
Akutní pyelonefritida (2)
◼ Diagnostika
- lumbalgie, nauzea, zvracení, palpační bolestivost
bederní krajiny, febrilie, nucení k mikci, bolesti při močení,
v těžkých případech urosepse
- leukocyturie, erytrocyturie, malá proteinurie, signif.
bakteriurie (v 75% E.coli), u 20% bakteriemie
◼ Léčba
- zahájit hned po odběru moči a krve na kultivaci
- u většiny zpočátku i.v.ATB (betalaktamy,kotrimoxazol,
aminoglykozidy, chinolony)
- nejdříve po 48hodinách přechod na p.o.ATB
- doba léčení 14 dní
- kontrolní kultivace moči hned+za 14 dní po ukončení
léčby
Akutní TIN při alergické hypersenzitivní
reakci na léky
◼ Etiologie
- nejčastěji beta-laktamová ATB a nesteroidní antirevmatika (dále
sulfonamidy, allopurinol, metyldopa, kaptopril, thiazidová diuretika…)
◼ Klinika
- vznik příznaků 5dní až 5 týdnů od expozice
- febrilie, kožní exantém, artralgie, myalgie, event.pokles diurézy a rozvoj
akutního poškození ledvin
◼ Diagnostika
- močový nález malé tubulární proteinurie (tzn.do 1g/den, alfa-1
mikroglobulin, beta-2 mikroglobulin), vzácně nefrotická proteinurie po NSA,
často erytrocyturie, eozinofilurie
- v séru retence N-látek, eozinofilie
- zobrazovací metody – UZ ledvin – mírné zvětšení nebo norm. velikost,
změny echogenity
- ledvinná biopsie jenom při pochybnostech
ATIN při hypersenzitivní reakci na léky
◼ Diferenciální dg
- akutní tubulární nekróza
- prim a sek.GN (výraznější močový nález, extrarenální projevy,
nutná ledvinná biopsie)
◼ Léčba
- odstranit vyvolávající faktory
- hydratace, bilance tekutin
- kortikoidy jen při závažnějším průběhu (střední dávka max. 2-4
týdny)
◼ Prognóza
- příznivá, po odstranění vyvolávajícího faktoru postupná úprava
ledv.funkcí
- rovněž závisí na dalších rizikových faktorech (věk, pohlaví, DM)
Chronická TIN
◼ bakteriální = chronická pyelonefritida
◼ abakteriální:
a) analgetická nefropatie
b) otrava těžkými kovy (olovo, rtuť, kadmium)
c) vrozené choroby (dřeňová cystická choroba, houbovitá
ledvina)
d) při metabolických poruchách (hyperkalcemie, dna, oxalóza,
cystinóza)
e) postradiační nefritis
f) balkánská nefropatie
Chronická pyelonefritida (1)
◼ Etiologie
- nejčastěji E.coli, dále Proteus, Klebsiella
◼ Klinika
- často nenápadné příznaky recidivujících uroinfektů, průběh závisí
na predisponujících faktorech (lithiáza, obstrukce moč.cest, VUR,
abusus NSA) a přidružených onemocněních (DM)
◼ Diagnostika
- anamnéza recidivujících močových infekcí
- moč. nález malé proteinurie, bez hematurie, často leuko a
bakteriurie
- v iniciálních fázích nález tubulární dysfunkce (porucha koncentr.
event. acidifikační schopnosti ledvin), dále pokles glom.filtrace
- UZ nález malé ledviny s redukcí kůry – často jednostranné
postižení, obraz „kyjovitých kalichů“ při IVU
Chronická pyelonefritida (2)
◼ Diferenciální dg
- jiná jednostranná postižení ledvin (refluxová
nefropatie, vaskulární nefroskleróza, hypoplázie)
- chron.glomerulonefritida (těžší glomerulární
proteinurie, bilat.postižení)
◼ Léčba
- režimová opatření
- řešit komplikující faktory
- terapie ATB dle aktuálního kultivačního nálezu,
event.dlouhodobá chemoprofylaxe
Nádory ledvin a nadledvinek
tkáň Benigní maligní
epitelová adenom karcinom
mezenchymální (pojivová) osteom ( z kostní tkáně)
lipom ( z tukové tkáně)
myom ( ze svalové tkáně)
sarkom
Nádory dělíme na maligní (zhoubné) a benigní (nezhoubné)
Vlastnosti nádorů:
1) benigní
- roste pomaleji
- neprorůstá do okolních tkání
- nevytváří metastázy
2) maligní
- prorůstá do okolních tkání
- vytváří metastázy
- roste rychleji
Klinická klasifikace dle UICC ( Union International Contre La Cancer)
T - rozsah primárního nádoru
N - určuje rozsah postižení regionálních uzlin
M – určuje přítomnost či nepřítomnost vzdálených metastáz
Nádory nadledvinek
◼ - velmi vzácné
◼ - skládají se z kůry a dřeně
◼ - z kůry – většinou se projevuje hormonálním syndromem
( např.Cushingův , Connův syndrom apod.)
◼ - z dřeně (adrenalin) - Feochromocytom
◼ Příznaky feochromocytomu:
◼ - záchvatovitá těžce léčitelná hypertenze spojená s
atakami zarudnutí kůže zvl.v obličeji
◼ Diagnostika: CT, MR
◼ Léčba: odstranění nadledvinky, event.snaha o hormonální
blokádu
Grawitzův nádor – novější označení =
RCCC ( renal clear cell carcinoma)
◼ - maligní – karcinom – Ca z jasných buněk
◼ - tvoří se v parenchymu ledviny
◼ - roste pomalu
◼ - někdy mohou prorůstat až mimo ledviny
◼ - často vrůstá do žilního systému → metastázy (
plíce, kosti, mozek)
◼ Příznaky:
◼ - dlouho žádné
◼ - hematurie
◼ Diagnostika: sono, CT ( renální angiografie)
◼ Léčba: nefrektomie (odstranění ledviny) či resekce –
nyní preferujeme! – tzv.parenchym šetřící operace
◼ chemoterapie, ozařování
Wilmsův nádor = nefroblastom
◼ - v raném dětském věku
◼ Příznaky: - bez příznaků, popř. zvětšení břicha
◼ -velmi zhoubný
◼ Diagnostika: CT, sono
◼ Léčba: komplexní – začíná se chemoterapií a ozařováním
nádoru , následně nefrektomie – poté se pokračuje v
chemoterapii
Nádory močovodu
◼ Nádory močovodu - vzácný
◼ - většinou z metastázy z pánvičky
◼ - příznakem bývá hematurie, ucpání močovodu -
kolika
◼ Léčba - odstranění ledviny (nefrektomii) s
močovodem
Nádory močového měchýře
◼ Nádory z výstelky močového měchýře
◼ Benigní = papilom - závažná prekanceróza, brzy malignizuje
◼ Maligní = Papilokarcinom
◼ Příznaky: hematurie – časný příznak
◼ Diagnostika: cystoskopie, CT, endoluminární sono – sonda v moč. měchýři
◼ Léčba – endoskopická-cystoskopická resekce
◼ fotokoagulace nádoru
◼ při prorůstání – resekce celé stěny – totální cystektomie a enterourostomie do
střevní kličky se implantují močovody
◼ chemoterapie
◼ radioterapie
Nádor močové trubice
◼ - papilom
◼ - papilokarcinom
◼ - vzácná lokalita
Nádory prostaty
◼ - nádor žlázek - myadeom prostaty (hyperplazie)
◼ - benigní – leiomyom – vzácný
◼ - maligní = karcinom prostaty – v ČR velký nárůst
◼ Příznaky – poruchy evakuace moči
◼ Dg.- punkce prostaty (přes perineum) při zvýš.PSA v krvi
◼ - nutné rozlišit zda je nádor hormonálně ovlivnitelný či ne→ podle toho
následná léčba
◼ Léčba – endoresekce – při špatné evakuaci moče
◼ - u hormonálně ovlivnitelných – nutno zrušit vliv testosteronu – kastrace
◼ - u hormonálně neovlivnitelných – chemoterapie
◼ - radioterapie / proton.x klasická /
◼ - prostatektomie / i robot./
Nádory penisu
◼ - vzácně
◼ - kondylomata acuminata – prekanceroza virové etiol.-tzv.fíčky
◼ - při ↓ hygieně, pohlavně přenosné
◼ - lokální dermatol.léčba event.chirurg.řešení
◼ - karcinom – začíná jako vřídek
◼ - Léčba – amputace penisu ( část či celý)
◼ - chemoterapie, radioterapie
Nádory varlat
◼ seminom – ze semenotvorných buněk
◼ nedělá žádné potíže, pouze změna velikosti, tvaru varlete
◼ citlivé na záření
◼ léčba – odstranění varlete, radioterapie
◼ teratomy – nádory různého složení
◼ - příznaky- zvětšení, nejsou citlivé na záření, metastazují do uzlin
◼ - léčba – odstranění varlete a rozsáhlé lymfadenektomie
◼ - chemoterapie
Ošetřovatelská péče
◼ Předoperační péče:
◼ 14 dní před výkonem u plánovaných výkonů – interní vyšetření,
◼ odběry biochemického a hematologického vyšetření krve, moč a sediment, RTG S+P, EKG)
◼ podání ATB ( jako antimikrobiální profylaxe )
◼ - den před operací lehká strava, eventuelně tekutá, před výkonem 8 hodin lačnění
◼ klyzma ( podle zvyklosti oddělení)
◼ oholení místa operačního pole
◼ prevence TEN – bandáže DKK, heparinizace
◼ hygienická čistota, sundat šperky, odlakovat nehty, operační oblečení
◼ premedikace podle anesteziologa, eventuelně jiné další vyšetření
◼ Pooperační:
◼ uložení na JIP lůžko oddělení, sledování fyziologických funkcí dle stavu nemocného
◼ - sled. operační rány, odvod z drenů
◼ - při bolesti aplikujeme analgetika
◼ - péče o vyprazdňování
◼ - péče o výživu – parenterální, postupně stejnou jako před operací
◼ - stehy ex podle lékaře