Vyšetřovací metody v nefrologii a přístup k nefrologicky nemocnému MUDr. Stanislav Šurel Thetis-Seirenia Brno Hedica Boskovice  Odvětví medicíny zabývající se diagnózou a léčbou nemocí ledvin, očišťovacími metodami krve a náhradou funkce ledvin. Nefrologie Močové cesty Ledvina = ren = nephros Makroskopicky je ledvina členěna na kůru a dřeň. V kůře jsou uloženy glomeruly a proximální a distální tubulus. Do dřeně se zanořuje Henleova klička a prochází jí i sběrací kanálek, který odvádí vytvořenou moč do ledvinové pánvičky. Nefron = funkční jednotka ledviny. 2 ledviny mají 2 miliony nefronů a každý z nich je sám o sobě schopen vytvářet moč. Nefron se skládá z glomerulu, Bowmanova pouzdra, proximálního tubulu, Henleovy kličky, distálního tubulu a sběracího kanálku.  Glomerulus je tvořen klubíčkem kapilár, krev do glomerulu přivádí vas afferens (přívodná arteriola), která je širší než odvodná céva-zase arterie! (vas efferens), tím je anatomicky zabezpečeno, aby byl v glomerulu vyšší tlak než v ostatních arteriích. Tento zvýšený tlak umožňuje filtraci krve v glomerulu. Glomerulus je obalen Bowmanovým pouzdrem, tvořeným podocyty – buňkami, které jsou spolu těsně spojeny výrůstky a tvoří ultrafiltr. Mezi dvěma listy Bowmanova pouzdra se filtruje plazma a odtéká do volně navazujícího proximálního proudu. Proximální tubulus je tvořen jednovrstevným epitelem. Odehrává se v něm největší část zpětného vstřebávání. Henleova klička je útvar tvaru vlásenky, který navazuje na proximální tubulus. Distální tubulus pokračuje směrem k povrchu ledviny a pokračuje jako sběrací kanálek, který se znovu zanořuje do dřeně. Glomerulus  Poslání ledvin je udržet dynamickou stálost-homeostázu organismu pomocí glomerulární filtrace, tubulární resorpce a exkrecí kyselin v rámci regualce ABR  Udržují stálý objem a složení extracelulární tekutiny, vylučují látky v nadbytku a škodliviny, regulují krevní tlak a acidobazickou rovnováhu, produkují hormony renin a erythropoetin, aktivují vitamin D a další…  Z cca 150 l primární moče vzniká cca 1,5 l definitivní moči za den-stonásobné zahuštění! Funkce ledvin  Konečným produktem glomerulární filtrace, tubulární resorpce a regulace acidobazické rovnováhy je definitivní moč - charakteristicky zapáchající, čirá, zlatožlutá tekutina o specifické hmotnosti 1 003-1 038 kg/m3, její pH se pohybuje v rozmezí 4,4-8,0  V moči zdravého člověka se nevyskytují ani bílkoviny, ani glukóza  Naopak obsahuje Na+ (100-250 mmol/l), K+ (25-100 mmol/l), Cl– (přibližně 135 mmol/l), Ca2+, kreatinin, kyselinu vanilmandlovou (degradační produkt katecholaminů), kyselinu močovou, močovinu atd. Definitivní moč 1. Anamnéza 2. Krevní tlak a puls 3. Fyzikální vyšetření 4. Chemický rozbor moči a sedimentu 5. Laboratorní rozbor krve 6. Mikrobiologický rozbor ( nejen) moči 7. Rozbor močového kamene 8. Testy zaměřené na funkci ledvin – glomerulární filtrace, koncentrační test, kvantitativní proteinurie 9. Sonografie 10. Další zobrazovací metody - IVU, CT, MRI 11. Invazivní metody – renální biopsie Vyšetřovací metody v nefrologii Anamnéza tvoří polovinu diagnozy Rodinná zátěž: vrozené vady urotraktu, nádory, cukrovka, ICHS Abusus: kouření, drogy Ženy: gynekologie –ozařování? Laparoskopie? porody sekcí? Pracovní anamneza: např. těkavé látky Fyziologické funkce: množství moči, noční močení, kontinence? Farmakologická anamneza: z léků můžeme usuzovat na diagnozu Subjektivní potíže:  Bolest v bedrech (event.vyzařující do genitálií) (zánět, ledvinové kameny)  Pálení při močení (uroinfekce)  Močí málo (snížená funkce ledvin)  Močí hodně (diabetes insipidus, DM, diuretika)  Zvýšená teplota (zánět…)  Další… Anamnéza  Krevní tlak a puls, hmotnost - náhlá změna?  Pohled – uremický kolorit, otoky, třes  Pohmat – hmatné ledviny? (u polycystozy)  Poklep - tzv. tapottement- poklepová bolest v hloubi bederní oblasti v místě ledvin  Per rectum: prostata, nádory rekta Objektivní nález  Urea (4 - 8 mmol/l) , kreatinin (50 – 115 µmol/l), kyselina močová  Mineralogram: Na K CL Ca P Cukrovka: HbA1C, glykemie  Aktivita zánětu: CRP, rozpad svalů: CK, myoglobin  Celková bílkovina, albumin ( event.ELFO bílkovin séra)  ELFO moči – typ proteinurie  Serologie: HIV, lues, vir.hepatitidy, chlamydie, ev.borrelie  Krevní obraz ( a diferenciální rozpočet leukocytů)  Koagulace  Imunologické parametry: autoprotilátky-ANA, ANCA, APLA2R, antiGBM, ASLO, imunoELFO séra  Hormony: iPTH, TSH, fT4, kortisol, erytropoetin, (testosteron, aldosteron, vasopresin-ADH, BNP a další..) Laboratorní rozbor krve  moč + močový sediment  moč na kultivaci  odpady bílkovin, N-látek( urea, kreatinin)+iontů za určitý časový interval (3, 6, 12 nebo 24h) s přesným měřením množství moči ( diurézy) : to závisí na objemu přijatých tekutin, fyzické zátěži (pocení), stolice (průjem) a patol.stavech  Oligurie: diureza pod 500 ml/den  Anurie: diureza pod 250 ml/den  Polyurie: diureza nad 2500 ml/den Vyšetření moči pH moči: obvykle 5,5 – 6,5 (může kolísat mezi 4,4-8) Hustota moči/spec.váha: pomůže v dg.dehydratace, poruch koncentrace moči, dekompenzaci cukrovky, hodnocení fáze selhávání ledvin Chemický rozbor: bilirubin, urobilinogen – poruchy krvetvorby nebo jaterní funkce, ketolátky, krev !, bílkovina, cukr ( pak nutno odlišit renální glykosurii od dg.cukrovky !!) Sediment: erytrocyty (nejlépe i s hodnocením typu erytrocyturie – zhodnocení % dysmorfních=glomerulárních ery!) -leukocyty, válce = bílkovinné odlitky tubulů, bakterie Moč+sediment - narůstá četnost pozitivních vzorků při silničních kontrolách, různé drogy zanechávají v moči stopy různě dlouho:  Marihuana: v moči 7–30 dní; ve vlasech 90 dní; v krvi 14 dní  Kokain: v moči 3–4 dny; ve vlasech 90 dní; v krvi 1–2 dny  Heroin: v moči 3–4 dny; ve vlasech 90 dní; v krvi méně než 5 hodin  LSD : v moči až 3 dny; ve vlasech 90 dní; v krvi 1–2 dny  Extáze: v moči 3–4 dny; ve vlasech 90 dní; v krvi 1–2 dny  Metamfetamin: v moči 3–6 dní; ve vlasech 90 dní; v krvi až 3 dny - Při podezření na otravu Ústav soudního lékařství požaduje vždy také vzorek moči Toxikologické vyšetření moči  Fyziologické rozpětí GFR je 1,5-2,6 ml/s/1,73m2  Stanovujeme pomocí :  1) clearance kreatininu z odběru krve +sběru moči/24h. – ovlivní špatný sběr moči, ale udá i tubulární resorpci a odpady látek do moči za 24 hod.! – přínos vs.rizika falešných závěrů při dodání neúplného sběru moči – non-adherentní pacient/inkontinence/demence apod.  2) jednodušší vyšetření glomerulární filtrace: výpočtem  - Vzorec dle Cockroft-Gaulta - Vzorec MDRD  - nově vzorec CKD-EPi : eGFR (ml/min/1,73m2) = 141 × min(Scr/κ, 1)α × max(Scr/κ, 1)-1.209 × 0.993Age × f × k  - kalkulátory on-line na internetu – např. web IKEM Praha + běžně již stanovuje každá laboratoř při odběru kreatininu/s Tubulární resorpce: = kolik procent vody+ost.látek ledviny vstřebaly zpět, tj.jaká je jejich zahušťovací schopnost, norma kolem 99% vody - K vyšetření TR provádíme tzv. koncentrační nebo zřeďovací pokus Funkční vyšetření ledvin – stanovení úrovně ledvinného poškození Glomerulární filtrace GFR a tubulární resorpce, odpady látek  Proteinurie = vylučování více než 150 mg proteinů za den  Typy proteinurie :  a) Glomerulární proteinurie – selektivní a neselektivní  b) Tubulární proteinurie  c) Smíšená proteinurie – kombinace glomerulární a tubulární – častá u chronické renální insuficience  d) Postrenální proteinurie – při krvácení, tumorech a zánětech  Albuminurie: vymočení více než 30mg albuminu/l/min  = mikroalbuminurie – ukazatel časného poškození ledvin např.u diabetiků a hypertoniků ! Bílkovina v moči –proteinurie: ukazatel tíže poškození ledvin  Nejčastěji symptom bakteriálního zánětu – ledvin pyelonefritidy či močového měchýře - cystitidy a moč.trubice - uretritidy  Patologické je množství nad 20 leukocytů na µl moči  Při nálezu leukocyturie bez průkazu bakterií v kultivaci z moči, uretry event.hemokultury nutno pomýšlet i na dg.TBC urotraktu a odlišit nebakteriální toxický nebo alergický zánět ledvin Leukocyturie  Pacient vymočí kámen nebo se tento získá urologickým výkonem: punkční litotrypsí, ureteroskopií, CSK  Příčina = porucha metabolismu, možný podíl mají infekce+stravovací chyby+nedostatek tekutin  Dříve především konkrementy z močové kyseliny, nyní převaha oxalátů a kamínků smíšených  Důležitý je rozbor ( močová kyselina, oxaláty, fosfáty, cystin, smíšené kamínky) – např.laboratoř Calculi Brno – polarizační mikroskopie, IČ spektroskopie Analýza močových kamenů  Kultivace patogenů z uretry, moči, případně krku a určení jejich citlivosti na ATB/ chemoterapeutika  bakterie, některé kvasinky, chlamydie, ureaplasmata, gardnerely, neisserie gonorhoeae  sterilní zkumavka, speciální půdy  NLZP provádí u žen výtěr z uretry  Optimum = střední proud, 1.ranní moč, event.cévkovaná moč  Při podezření na urosepsi - hemokultury Mikrobiologický rozbor  Základní vyšetření v nefrologii, ale nelze se z něj bez dalších údajů vyjádřit o funkci ledvin!! Sonografické vyšetření urotraktu  IVU: intravenozní vylučovací urografie – vždy pečlivě zvážit indikace!, dnes spíše CT-IVU  Vždy předem provést vyšetření aktuální hladiny s-kreatininu!  Hrozí poškození ledvin kontrastní látkou a alergické reakce Další zobrazovací metody  Bez kontrastní látky (méně výtěžné) a s kontrastní látkou - vždy na žádanku uvést čerstvé výsledky hladin urea+ kreatinin v seru pacienta CT ledvin  Před operací nádoru, před úvahou o PTA Angiografie ledvinných tepen  V indikovaném případě – lepší rozlišení anatomické situace  -opět pozor na eventuální podání kontrastní látky Magnetická rezonance  Fázová/dynamická scintigrafie ledvin – říká více o funkci ledvin a vylučovací cest!-nejde tedy jen o zobrazovací, ale hlavně funkční vyšetření Nukleární medicina  Biopsie ledvin (renální biopsie; RB)  je odběr vzorku z ledvinné tkáně (obvykle formou vpichu), který se dále speciálním způsobem zpracovává a následně vyšetřuje pod mikroskopem. Toto vyšetření se používá při podezření na onemocnění, která postihují ledvinovou tkáň přibližně rovnoměrně v obou ledvinách. Odběr tak stačí provést jen z jedné ledviny, protože lze rozumně předpokládat, že výsledek získaný z druhé ledviny by byl stejný či obdobný. Invazivní metody: renální biopsie  Jehla elektron.mikroskop barvení Biopsie ledvin  Komplex klinických, laboratorních, zobrazovacích, funkčních a event.invazivních metod nás informuje o aktuálním stavu urotraktu – v případě patologického nálezu umožní specialistovi kvalifikovaně stanovit diagnozu, léčebnou strategii i předběžnou prognozu pacienta  Podle nejnovější statistiky onemocní v průběhu života některým onemocněním ledvin a močových cest celých 10 procent všech lidí! Vyšetřovací metody – závěr:  K nefrologickému pacientovi musíme přistupovat komplexně, mnohá onemocnění ledvin se vyznačují zrádným průběhem – dlouhodobé období zcela bez subjektivních příznaků bývá střídáno prudkým zhoršením celkového stavu. To plyne ze zcela mimořádné role nejvýznamnější tělesné laboratoře, jakou vlastně ledviny zastávají.  Postavení zdravotníka-nelékaře je v péči o nefrologicky nemocné zcela zásadní – poučení pacienta o sběru moči, intenzivní péče o pacienty s akutním selháním ledvin, specializovaná péče o dialyzované či transplantované nemocné se opírají především o profesionály z řad NLZP Přístup k pacientovi  Ošetřovatelská péče v nefrologii s sebou přináší určitá specifika jak pro nemocného samotného, tak pro ošetřující personál. Pro každého člena multidisciplinárního nefrologického týmu, který se spolupodílí na identifikaci a uspokojování bio-psycho-sociálních a spirituálních potřeb nefrologických pacientů, by mělo být poskytování kvalitní ošetřovatelské péče a zajištění bezpečnosti nemocných samozřejmostí Ošetřovatelské procesy Ošetřovatelské procesy  Nefrologický NLZP využívá ošetřovatelský proces pro individuální péči.  Kontinuálně informuje a školí pacienta i jeho rodinu, dbá na optimální rehabilitaci a nezávislost pacienta (v souladu a po dohodě s lékařem).  O průběhu péče procesu vede ošetřovatelskou dokumentaci za účelem zajištění optimální kvality péče.  V multidisciplinárním týmu poskytuje pacientovi a jeho rodině podporu podle individuálních potřeb i při všech změnách.  Poskytuje pacientovi a rodině konzultaci podle potřeby. Přispívá k celkové přípravě pacienta na budoucí transplantaci.  Nefrologický NLZP je plně kompetentní v péči mj. o cévní přístup pacienta.  Snaží se o minimalizaci komplikací, rovněž školí průběžně pacienta v této péči.  Nefrologický NLZP zajišťuje veškeré ordinace lékaře včetně správného složení dialyzačního roztoku.  Zajišťuje adekvátnost dialýzy podle všech předpisů.  Zajišťuje spolehlivé odstraňování klinického odpadu, infikovaného odpadu opět v souladu s předpisy.  Nefrologický NLZP zajišťuje pacientovi i náboženské potřeby (viz zákon, etický kodex, normy ČAS, ICN).  Nefrologický NLZP sleduje novinky v oboru Ošetřovatelské procesy