Nemoci glomerulů
MUDr. Stanislav Šurel
Stavba glomerulu
Nemoci glomerulů (glomerulopatie)
 heterogenní skupina chorob
Rozdělení:
a) Primární glomerulopatie
b) Sekundární glomerulopatie
– jedním z projevů systémového, cévního, metabolického nebo
genetického onemocnění postihujícího i jiné orgány
Častým mechanismem vzniku glomerulopatií

imunopatologické mechanizmy
Imunopatologické procesy
Poškození ledvin závisí:
- na mechanizmu a intenzitě imunitní reakce
- na lokalizaci antigenu (Ag)
Mechanizmy:
▪ Poškození imunokomplexy
a) vychytávání cirkulujících imunokomplexů (IK)
b) tvorba depozit IK tvořených nonrenálním Ag adherovaným na struktury
ledviny a příslušné protilátky ( Pt )
c) tvorba depozit in situ (tvořené vnitřním renálním Ag a jeho interakcí s Pt)
▪ Poškození cytotoxickými protilátkami
▪ Buňkami zprostředkovaná reakce s produkcí lymfokinů
▪ Poškození komplementem a zánětlivými mediátory
Depozice cirkulujících imunokomplexů ve stěně
glomerulární kapiláry
Klasifikace glomerulopatií
• Klinická: primární x sekundární
• Dle časového průběhu: akutní x subakutní x chronické
• Dle nálezu v renální biopsii: fokální x segmentální x
difúzní
• Dle buněčnosti: neproliferativní x proliferativní
• Dle imunofluorescence: pauciimunní x pozitivní
imunofluorescence
Čtyři hlavní patogenetické typy
glomerulárního poškození
U neproliferativních glomerulopatií:
▪ poškození autoprotilátkou
▪ poškození zprostředkované komplementem
U proliferativních glomerulopatií:
▪ poškození cirkulujícími zánětlivými buňkami (zejména
neutrofily a makrofágy)
▪ poškození lokálně aktivovanými rezidentními (např.
mezangiálními buňkami)
Typické syndromy
➢ NEFRITICKÝ
➢NEFROTICKÝ
➢Chronická
glomerulonefritis
Patogeneze nefrotických nemocí
Zvýšená retence
sodíku
Nefritický syndrom
akutní: náhlé otoky
hypertenze
oligurie
snížená renální funkce
hematurie, většinou mikroskopická
proteinurie, většinou středního st.
etiol.: akutní glomerulonefritida (GN)
Patogeneze nefritických nemocí
Akutní glomerulonefritida (poststreptokoková
GN)
▪ Po infekčním onemocnění kůže nebo
faryngu („nefritogenní“ kmeny streptokoků
s „patogenními“ Ag – např. endostreptosin)

Pt proti strepto reagují křížově s vimentinem
za tvorby imunokomplexů
▪ nefritis se rozvíjí po latentní periodě (2-3 tý)
▪ klinický obraz: nefritického syndromu
▪ histologicky: endokapilární proliferace
mezangiálních i endotelových buněk se
subepitelovými („humps“) i
subendotelovými depozity C3, event. IgG Akutní difúzně proliferativní GN
Postinfekční nonstreptokoková
glomerulonefritida
▪ Akutní glomerulonefritis se může vyskytnout i při jiných infekcích:
- stafylokoky - herpes virus
- pneumokoky - EBV
- Klebsiella pneumonie - virus hepatitidy apod.
▪ GN při infekční endokarditidě
▪ GN při viscerálním abscesu (nejč. plicním)
Histologický i klinický obraz – se podobá obrazu při poststreptokokové GN
Ložiskově proliferativní glomerulonefritida
- Charakterizována hypercelularitou některých segmentů některých
glomerulů
- Vzhled a lokalizace usazenin závisí na typu nemoci
Patří sem řada nemocí:
▪ IgA nefropatie
▪ Nefritida při SLE
▪ Nefritida při bakteriální endokarditidě
▪ Henoch-Schöleinova purpura
Rychle progredující glomerulonefritidy
(RPGN)-nefritický syndrom
▪ Heterogenní skupina nemocí, je charekterizována postižením většiny
glomerulů (> 50-70% ) srpky s klinicky rychlou progresí do SL
▪ Vznik srpků: při poškození glomerulární kapilární stěny, které umožňuje
průnik proteinů (fibrinogenu) a buněk (monocytů) do Bowmanova prostoru

stimulace proliferace parietálních epiteliálních buněk

depozita fibrinu utlačují kapiláry
( GFR a zánik glomerulu)
chemoatrakce
Tři typy RPGN
▪ GN s tvorbou protilátek (IgG, IgA) proti
bazální membráně (anti-GBM)
- lineární depozita Ig
(+ alveolokapilární síť) Goodpastureův sy
▪ GN s granulárními depozity Ig a komplementu
- vznik srpků znamená komplikaci primárně
endokapilárně proliferativní GN (u IgA nefropatie,
SLE, akutní GN apod.)
▪ GN imunofluorescenčně negativní
- ANCA pt. (Pt proti cytoplazmě neutrof. leuko)
klinicky – s obrazem systémového onemocnění
(Wegenerova granulomatóza)
- izolovaného postižení ledvin
(renálně limitovaná vaskulitis)
Srpková GN
Goodpastuerův sy
▪ Charakterizované přítomností Pt proti bazální membráně glomerulů
(alveolokapilární membráně)
▪ Etiologie: kombinace exogenních faktorů (kouření, infekce, toxické látky)
a geneticky vnímavého terénu (HLA B7, DR2)
▪ Patogeneze: GBM je tvořena kolagenem IV s navázanými proteiny
(lamininem, entaktinem, tenascinem) a proteoglykany
Goodpastureův antigen
(lokalizován do C-terminální nekolagenní
globulární domény (NC1) molekuly 3 řetězce kolagenu IV

tvorba Pt (IgG1 schopné vázat komplement)

poškození BM
▪ Klinický obraz: GN + hemoptýza + těžká anémie (hypochromní mikrocytární)
Pomalu progredující glomerulonefritidy
▪ Skupina GN, které se označují jako membranoproliferativní GN
▪ 2 typy:
u 1. typu jsou: -  hladina cirkulujícího komplementu
- přítomny subendoteliální a mezangiální depozita
klinicky: proteinurie nebo obraz nefrotického syndromu
u 2. typu nalézáme: - aktivace komplementu je způsobená nefritickým
faktorem C3
- přítomny intramembránové depozita
klinicky: proteinurie nebo obraz nefritického syndromu (jako u RPGN)
Glomerulopatie s minimálními změnami
(lipoidní nefróza)
▪ Zejména u dětí
▪ Patogeneze nejasná – souvislost s virovými
infekcemi, imunizací, atopií, aplikací
některých léků (antiflogistika),
▪ Výskyt spojený s některými antigeny HLA
(DRw7, B8, B12 …)
▪ Podstatou: ztráta negat. náboje
( permeabilita pro bílkoviny)
▪ Histologické změny: minimální
(mírná proliferace mesangia, edematózní podocyty,
splynutí („ztráta“) pedikulů)
▪ Léčba: kortikoidy
Fokální (segmentální) glomeruloskleróza
▪ vážnější stupeň předchozí
- ložisková: < 50% glomerulů je poškozeno
- difúzní: > 50% glomerulů je poškozeno
- segmentální: poškozena jen část kapiláry glomerulu
- glomeruloskleróza: obliterace lumen kapilár
Je důsledkem – primárního poškození podocytů,
v určitých segmentech (částech) glomerulů je
zvýšená celularita
Membranózní glomerulopatie
• Difúzní ztluštění glomerulární kapilární stěny,
způsobené depozicí IK mezi podocyty a bazální
membránu
• Silná vazba na HLA (B8, DR3) a geny
alternativní cesty aktivace komplementu (Bf)
• Často sekundární etiologie:
- léky (zlato, penicilamin…)
- tumory (zejm. střeva)
- infekce (hepatitis B)
• Klinický obraz: nefrotický syndrom s
mikroskopickou hematurií a někdy hypertenzí
• Léčba: dle etiologie
Stadia membranózní GN
Idiopatická membranózní glomerulopatie
Membranoproliferativní (mezangiokapilární)
glomerulopatie
- je charakterizována klinicky nefrotickým syndromem
- Histologicky: zmnožení mesangia a jeho periferní expanze do
stěny glom. kapilár s redukcí jejich průsvitu
2 typy: klasický – proliferace a zmnožení mezangiální matrix s šířením do
stěny kapiláry mezi endotelie a bazální membránu
nemoc denzních depozit – nerovnoměrné hromadění amorfního
materiálu v lamina denza bazální membrány
- etiopatogeneze: ??? - vazba na předchozí infekci (bakteriální endokarditis,
abdominální absces, lepra…)
- genetické faktory (HLA B8, DR3…)
- klinicky: nefrotická proteinurie s mikro hematurií, hypertenzí, anémií a
hypokomplementémií (C3)
- Prognóza: nepříznivá
IgA nefropatie (Bergerova choroba)
• Mezangioproliferativní GN s depozity IgA, příp. C3
• Příčina: není známá, manifestace vázané na infekci (HCD)- latence 2-3dny
asociace s HLA (DQ, DP)
?? Snad abnormální glykosylace IgA
T-ly produkují  množství IL-2 (+  IR-2R) a jsou tedy trvale
stimulovány

 nadprodukce polymerního IgA B-ly
• Projevy: asymptomatická hematurie až nefrotický syndrom
Chronická glomerulonefritis
▪ Společný konečný stav řady glomerulárních
nemocí
(„end stage kidney“)
▪ Charakterizována proměnlivým rozsahem
sklerotizace a proliferace
Patogeneze: ztráta nefronů

hyperperfúze

hyperfiltrace

skleróza glomerulů
Stabilní nebo pokračuje do selhání ledvin
Glomerulopatie ve spojení se systémovými
nemocemi = sekundární glomerulopatie
▪ Nefritida se objevuje u 50-70% nemocných se SLE
(abnormality při biopsii vždy)
▪ Klinický obraz: - asi u ¼ klinické příznaky v době diagnózy
- variabilní, modifikován základní terapií
▪ Histologické změny:
WHO klasifikace – normální glomeruly (typ I)
- mezangiální GN (typ II)
- fokálně proliferativní GN (typ III)
- difúzní proliferativní GF (typ IV)
- membranózní GN (typ V)
- glomerulání skleróza (typ VI)
Systémový lupus erythematodes
Systémové vaskulitidy
▪ heterogenní skupina chorob charakterizovaná
nekrotizujícím zánětem cév, který vede k
poruše prokrvení oblasti zásobované
příslušnými cévami
▪ Etiologie: primární x sekundární
▪ Patogeneze: - poškození IK
- ANCA (pauciimunní typ)
- poškození buňkami (IV. typ)
▪ Ledviny bývají postižené v závislosti na
velikosti cév, které jsou vaskulitidou postiženy
– postižení je značně variabilní
Henochova-Schönleinova purpura
- systémová vaskulitida postihující cévy středního kalibru
▪ zejména u dětí a mladších osob
▪ často po infekci HCD, lécích
▪ klinický obraz: - non-trombocytopenická purpura (příčinou je
leukocytoklastická dermální vaskulitida)
- postižení kloubů, serózních blan, GIT a glomerulů

změny takřka identické s IgA nefropatií
Polyarteriitis nodosa
- je onemocněním středních a malých arterií s postižením všech tří vrstev stěny
cév vedoucích ke vzniku mnohočetných aneuryzmat, trombů a infarzací
▪ Etiopatogeneza: obvykle ???
- úloha imunokomplexů, hypersenzitivní reakce, viróz
▪ Klinický obraz: variabilní – celkové příznaky + postižení vnitřních orgánů
(kůže, klouby, ledviny, GIT, srdce…)
▪ Histologicky: postiženy tepny predilekčně v místě větvení

fibrinoidní přestavba + infiltrace polymormonukleáry a eozinofily
trombózy, aneuryzmata
 hojení vede k uzávěrům cév!
Glomerulonefritida – obvykle segmentová a proliferační
Pauci-imunitní nekrotizující GN – tzv. ANCA
pozitivní GN
Mikroskopická polyarteritida
- postihuje cévy ledvin, event. Plic
- obraz fokální segmentální nekrotizující GN s tvorbou srpků
Wegenerova granulomatóza
Nekrotizující zánět HCD (sinusitis) či DCD, ORL oblasti
+
glomerulonefritida a systémová vaskulitida postihující kterýkoliv orgán

ANCA – respirační vzplanutí fagocytujících buněk
uvolnění kyslíkových radikálů
degranulace
poškození endoteliálních buněk (fokální proliferativní GNs tvorbou srpků)
Diabetická nefropatie
= diabetická interkapilární glomeruloskleróza (sy Kimmelstielův-Wilsonův)
Etiopatogeneze: hyperglykémie ovlivňuje prostřednictvím glykace strukturu BM i
mezangiální matrix
 průtoku plazmy se  tlakem
(hyperfiltraci)
 proliferace buněk
ztluštění GMB s expanzí mezangia
glomeruloskleróza
Klinický obraz: stadium latentní (časné) – klinicky asymptomatické
stadium incipientní DM nefropatie
stadium manifestní DM nefropatie
stadium chronické renální insuficince
Schematické znázornění průběhu diabetické
nefropatie
Amyloidóza
• Ledviny patří k orgánům nejčastěji postiženým oběma hlavními typy
amyloidózy (tj. AL i AA amyloidózou)
AL amyloidóza – komplikací monoklonálních gamapatií (myelomu,
(primární) makroglobulinémie, některých lymfomů)
AA amyloidóza – komplikace chronických zánětlivých onemocnění (RA,
(sekundární) Bechtěrevovy choroby, TBC, Crohnovy nemoci apod.)
Klinický obraz: nefrotický syndrom, postupně se vyvíjí selhání ledvin
Hereditární nefropatie
Alportův syndrom
- Hereditární nefritida s hluchotou (X vázaná)
- Patogeneze: defekt syntézy kolagenu

GMB velmi tenká nebo mnohovrstevná
GN fokální (difúzní) proliferacese segmentální sklerózou
 hematurie, proteinurie až závažné renální selhání (muži)
Kongenitální nefrotický syndrom
- AR dědičnost
- Patogeneze: defekt syntézy složek bazálních membrán
- masívní a neselektivní proteinurie
 Nefrotický syndrom of prvních týdnů života --- selhání ledvin