Poranění dutiny břišní damage control VI. celostátní symposium NLZP Téma : Damage control v traumatologii 02.03.2013 Kongresový sál hotelu Holiday Inn Vojtaník P., Otáhal M. KUCH LF MU a TC FN Brno Poranění břicha Častá poranění při těžších traumatech součást polytraumat Nerozpoznané poranění je častou příčinou odvratitelné smrti Nejčastější incidence : 15-30 let Fyzika… je všude Výměna energie mezi objektem a lidským tělem Těleso zůstává v klidu nebo v rovnoměrném pohybu než na něj působí vnější síla Energie nemůže být vytvořena ani zničena, jen je předávána z tělesa na těleso /Newton/ Síla = Hmotnost x Zrychlení Síla, která uvedla objekt do pohybu musí být absorbována před jeho zastavením Absorbce síly tkáněmi lidského těla = TRAUMA Kinetika = pohyb Dvojnásobek VÁHY = dvojnásobek ENERGIE Dvojnásobek RYCHLOSTI = energie NA DRUHOU !!!! Náraz lokální působení síly - tupé / penetrující Otřes akcelerace a decelerace ( změna rychlosti tělesa – hustota tkání ) - parenchymatozní orgány Tlak celkové působení okolního tlaku ( blast syndrom ) – duté orgány (střeva, plíce, močový měchýř) Poranění břicha - Etiologie • Tupá poranění – autonehoda 50-75% – přímý náraz 15% – pády, prudká decelerace, pásy 6-9% – polytrauma Poranění břicha - Etiologie • Ostrá poranění – penetrující do dutiny břišní – Bodná (játra, tenké střevo, slezina..) – Střelná (monohočetá poranění) Poranění orgánů • Slezina 46% • Játra 33% • Mesenterium 10% • Urologické org. 9% • Pankreas 9% • Tenké střevo 8% • Tlusté střevo 7% • Duodenum 5% Poranění břicha - Diagnostika Tupé poranění • Skryté příznaky • Obtížná klinická diagnostika !! 25-45% neprůkazná !! PROČ? změna vědomí pacienta poranění hlavy, míchy, alkohol, drogy ANAMNÉZA – OKOLNOSTI ÚRAZU Poranění břicha - Diagnostika Fyzikální vyšetření - bolesti, vzedmutí, vyklenutí - hematomy - střevní zvuky v hrudníku … ORIENTAČNĚ - čas !!! Poranění břicha - Diagnostika Ultrazvuk Focused Assessment With Sonography in Trauma (FAST) - vysoká senzitivita a specificita - minimálně zatěžujcí, neinvazivní - ukazuje na volnou tekutinu v dutině břišní, ale i bazí hrudníku a perikardu obezita, plynatost, subjektivita Poranění břicha - Diagnostika CT vyšetření 3 dutinové - rychlé vyšetření - komplexní zobrazení s kontrastem - zlomeniny, cévní poranění, orgány dutin mozek, hrudník, břicho, retro,pánev STABILNÍ PACIENT, ALERGIE Kdy je pacient stabilní a kdy už jde do tuhého Hypotenze systolický tlak < 70 mmHg Hemodynamická nestabilita Tachykardie, arytmie MASIVNÍ KRVÁCENÍ-POLYTRAUMA Kdy je pacient stabilní a kdy už jde do tuhého MASIVNÍ KRVÁCENÍ-POLYTRAUMA Hypotenze systolický tlak < 70 mmHg Hypotermie < 34 °C Snížení srdečného výdeje Zvýšení periferní vaskulární rezistence Zhoršuje koagulopatii, funkci trombocytů Kdy je pacient stabilní a kdy už jde do tuhého MASIVNÍ KRVÁCENÍ - POLYTRAUMA Hypotenze systolický tlak < 70 mmHg Hypotermie < 34 °C Koagulopatie APTT > 60 s Hemodiluce, objemová resuscitace Aktivace fibrinolýzy (DIC) Kdy je pacient stabilní a kdy už jde do tuhého MASIVNÍ KRVÁCENÍ - POLYTRAUMA Hypotenze systolický tlak < 70 mmHg Hypotermie < 34 °C Koagulopatie APTT > 60 s Acidóza pH < 7.2, BE > 8, laktát>5mmol/l Buněčný metabolizmus, cévní propustnost, masivní otok měkkých tkání … Damage Control Surgery LETÁLNÍ TRIÁDA Synonyma = vytvoření ANATOMICKY přípustného stavu chránícího pacienta před nezvladatelným metabolicko-imunitním stavem vedoucímu k selhání organizmu = metoda ETAPOVÉHO LÉČENÍ pacienta s minimalizaci operační zátěže a s vytvořením prostoru pro kompenzaci vnitřního prostředí a zvrácení aktivity letální triády Damage Control Surgery Damage limitation surgery Abbreviated laparotomy Damage Control Surgery Předoperačně rýchly transfer do nemocnice na Urgentní příjem aktivace Damage Control Surgery – roztoky,krve, diagnostika, sály, personál diagnostika : fyzikální vyšetření – laboratoře - FAST !!! Břicho !!! Resuscitační OPERAČNÍ VÝKON = rychlá operace zástava krvácení ………… peany, cévní svorky, ligatury, packing, přemostění redukce kontaminace …….uzávěr střev, výplach teplými roztoky prevence hypotermie + dočasný uzávěr dutiny břišní – LAPAROSTOMA Resuscitace a stabilizace pacienta …… ARO – INTENZIVNĚ,RADIKÁLNĚ Opakovaná operace – při komplikacích (krvácení, zhoršování stavu ) DEFINITIVNÍ OŠETŘENÍ – stomie, anastomózy, nekrektomie, uzávěr dutiny břišní Damage Control Surgery 48 – 72 hod • Pokračující krvácení • Abdominálny compartment syndrom Všeobecné: infekt v ráně, dehiscence rány tvorba entero-kutánních píštělí, strangulací Damage Control Surgery - komplikace Damage Control Surgery komplikace otok střevní stěny a mesenteria uzavřený prostor břišní dutiny nárůst intraabdominálního tlatu snížení perfuze střev – větší kapilární otok BŘIŠNÍ COMPARTMENT SYNDROM Damage Control Surgery komplikace BŘIŠNÍ COMPARTMENT SYNDROM Damage Control Surgery 48 – 72 hod