Milan Krtička, Daniel Ira Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno http://www.andrejdubravsky.com/uploaded_pics/0000023.jpg ¡Úrazy jsou vedoucí příčinou morbidity a mortality jedinců mladších 45 let ¡ ¡MECHANISMUS ÚRAZU ¡ ¡ÚMRTÍ NA ÚRAZ PODLE PŘÍČINY ¡ http://safety.fhwa.dot.gov/newsletter/safetycompass/2007/dec07_v2/images/dec07v2_img_20.jpg Dopravní nehoda Pád Napadení Suicidium Ostatní ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡„Polytrauma = současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují základní životní funkce“. ¡ ¡1.) Hemorhagický šok ¡ ¡2.) Koagulopatie ¡ ¡3.) Hypotermie ¡ ¡4.) Poranění měkkých tkání, zánětlivá reakce ¡ ¡ ¡1.) Hemorhagický šok ¡Akutní ztráta cirkulujícího volumu krve 1 – 2 litry ¡ ¡ ¡ ¡1.) Hemorhagický šok ¡Akutní ztráta cirkulujícího volumu krve 1 – 2 litry ¡ ¡Klinické známky ¡ ¡ ¡ ¡1.) Hemorhagický šok ¡Akutní ztráta cirkulujícího volumu krve 1 – 2 litry ¡ ¡Klinické známky ▪hypotenze (STK < 90 mm Hg) ▪tachykardie ▪nitkovitý pulz ▪bledost ▪tachypnoe ▪neklid ▪studený pot ▪oligurie (diuréza ˂ 25 ml ½ hod. - indikátor pro urgentní navýšení volumové terapie) ▪porucha mentálních funkcí ¡1.) Hemorhagický šok ¡ ▪MOŽNÉ KREVNÍ ZTRÁTY U PORANĚNÍ SKELETU ▪pažní kost: 100 - 800 ml ▪předloktí: 50 - 400 ml ▪kosti stehenní: 300 - 2000 ml ▪kosti holenní: 100 - 1000 ml ▪pánve: 500 - 5000 ml ▪žebro: 200 ml ¡ ¡1.) Hemorhagický šok ¡ ¡Algowerův šokový index (ASI) = TF / STK ¡ ¡ ASI < 1 – normální stav ASI = 1.0 – hrozící šok ASI = 1.2 – lehký šok ASI = 1.5 – středně těžký šok ASI > 2 – těžký šok ¡ ¡1.) Hemorhagický šok ¡Terapie ¡ ¡ ¡ Cíl: zastavit krvácení ¡ zajistit perfuzi orgánů ¡ nahradit objem ztracené krve ¡ ¡1.) Hemorhagický šok ¡Terapie §Hrazení krevních ztrát ▪10%-15% - bez léčby, nebo krystaloidy (10 ml/kg/hod.) ▪ ▪15%-25% - krystaloidy (2000 ml jako bolus) ▪ ▪25%-30% - krystaloidy + koloidy (relativní indikace transfůze) ▪ ▪>30% absolutní indikace transfůze § §- trigger HGB 70-90 g/l - u ICHS vyšší !! ¡ ¡1.) Hemorhagický šok ¡Terapie §Hrazení krevních ztrát: ▪˂ 10 EM poměr: 2 EM / FFP ¡ ▪˃ 10 EM poměr: 1 EM / FFP ¡ ▪!!!! Před podáním dostatečně rozehřát !!!! ¡ ¡1.) Hemorhagický šok ¡Terapie ¡ §Podpora oběhu §základem je doplnění náplně krevního řečiště §není-li dostačující, pak vazopresory § - NORADRENALIN (lék volby) § § - adrenalin (kombinace s NRA, při srdeční zástavě) ¡ ¡2.) Koagulopatie ¡vzniká jako následek: ▪ ▪hypotermie ▪dysfunkce trombocytů a koagulačních faktorů ▪aktivace fibrinolytického systému ▪hemodiluce jako následek masivní volumové resuscitace ¡ ¡2.) Koagulopatie ¡Léčba §Substituce ztracených a zředěných faktorů koagulační kaskády § ▪Trombonáplav ▪Fibrinogen ▪Prothromplex (protrombin; f. VII, IX, X) ▪Kalcium ▪AT III ▪rFVIIa (Novoseven) ¡3.) Hypotermie ¡Vzniká jako následek: ¡ ¡3.) Hypotermie ¡Vzniká jako následek: ▪ ▪krvácení ▪vystavení vnějším vlivů ▪v závislosti na době transportu do zdravotnického zařízení ▪metabolické změny ▪ ▪ ¡3.) Hypotermie ¡Vzniká jako následek: ▪ ▪krvácení ▪vystavení vnějším vlivů ▪v závislosti na dobětransportu do zdravotníckého zařízení ▪metabolické změny ¡ ¡Hypotermická koagulopatie vzniká klesne-li tělesná teplota pod 34°C ▪ ¡Přednemocniční triáž ¡ ¡Koncept traumacenter DSC03935.JPG DSC03905.JPG 26 1.Primární zhodnocení a resuscitace •Identifikace život ohrožujících stavů •ABCDE přístup 2.Sekundární zhodnocení •Detailní vyšetření od hlavy k patě •Anamnéza •Laboratorní a radiologická vyšetření •Plán péče ¡Kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest (Airway control) + ochrana krční páteře ¡ ¡Zajištění přiměřené ventilace ¡ (Breathing + ventilation) ¡ ¡Hodnocení oběhu a stavění krvácení ¡ (Circulation with hemorhage control) ¡ ¡Zhodnocení neurologického stavu ¡ (Disability: neurological status) ¡ ¡Úplné obnažení nemocného – prevence hypotermie ¡ (Exposure/Environmental control) 27 CSPINEIM ¡Jsou dýchací cesty? ¡ ¡Průchodné a bezpečné? ¡ ¡ ¡V ohrožení? ¡ ¡ ¡Obstrukce? Ÿ ¡ 9.jpg 10.jpg 8.jpg ¡Stiff neck límec ¡ ¡Manipulace s bezvědomým pacientem (logroll manévr) 29 http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRBUPnaMk3nKydyjeYO_k9PDJ3LABImAWTmX8ug0tMUutPaxeeN_g logroll.jpg ¡Pohled ¡Dechová frekvence ¡Dechové úsilí ¡Symetrie hrudníku ¡Rány ¡ ¡Poslech ¡4 plicní pole ¡ ¡Pohmat ¡Bolestivost, deformity, krepitace ¡ ¡ ¡ 1411-212545-01.jpg ¡Při absenci dýchání: ¡ §Airway § §Ambuvak § §Laryngeální maska § §Endotracheální kanyla 31 http://www.haworth21.karoo.net/Image24.gif http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcT0WoBRM85wTCaxDoA8t8pHFzqVehhK2CdiWZrHa9uuDrtcBsQP http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQkZlCrtsdkftWlOyUukERxpioRk8lsPBuBdQYRlY-MjG4Xo9E2rw http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQz6OE-yrbgYBjXxPzWxhNQlahYAzM4LeLZnv_IRob_ZbtEcRDl http://www.myrespiratorysupply.com/images/ET%20cuff%207.5mm.JPG http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTFrOx_7Up0Fvl2GaeDBd-ux4my-gb2FNhyLtJWuhXcwjKE3GBAJQ http://www.healthsystem.virginia.edu/Internet/Anesthesiology-Elective/images/anesth0007.jpg ¡Tenzní pneumothorax ¡Penetrující poranění hrudníku ¡Srdeční tamponáda ¡Vlající hrudník ¡Masivní hemothorax 32 index.jpg cardiac.jpg ¡Pulz na a. carotis (hmatný X nehmatný) ¡ ¡Kapilární návrat ¡ ¡Barva kůže ¡ ¡Teplota kůže ¡ ¡Zdroj krvácení 33 u17161468.jpg ¡ ¡Absence pulzové aktivity - ihned zahájit KPR ¡ ¡Zástava krvácení – tlakový obvaz ¡ ¡Zajištění i.v. vstupu (2 žilní vstupy - kanyla o průměru 14/16G). ¡ ¡Resuscitace oběhu 34 ¡Cíle ¡ ¡Orientační neurologické vyšetření §Stav vědomí §Verbální projev §Reakce nabolest •GCS •Zornice •Lateralizace • • •Glykemie If GCS 8 or less intubate if not already done so 36 činnost odpověď skóre Otevření očí spontánní 4 na výzvu 3 na algický podnět 3 neotvírá 1 Slovní odpověď pacient orientovaný, konverzuje 5 pacient desorientovaný, komunikuje 4 neadekvátní či náhodně volená slova 3 nesrozumitelné zvuky, mumlání 2 žádné verbální projevy 1 Motorická odpověď vyhoví příkazu 6 lokalizuje bolest 5 uhýbání od algického podnětu 4 flekční reakce na bolest 3 extenční reakce na bolest 2 bez motorické odpovědi 1 stabback ¡Cíle ¡ ¡Kompletně pacienta vysvléknout ¡Prevence hypotermie ¡Zachovat důstojnost Prevent hypothermia Cover over Warming devices Room temperature Worse if spinal injury ¡ Dobře sehraný trauma tým má zkompletované primární zhodnocení za méně než 10 minut. 40 ¡ ¡ ¡Sekundární zhodnocení není nikdy započato dříve než je kompletně dokončeno primární zhodnocení a na základě resuscitačního úsilí nedojde ke stabilizaci základních životních funkcí. ¡Anamnéza ¡ A - Allergies ¡ M – Medications currently used ¡ P – Past illnesses / Pregnancy ¡ L – Last meal ¡ E – Events / Environment related to injury ¡ ¡ ¡Fyzikální vyšetření ▪Hlava ▪Maxilofaciální struktury ▪Krční páteř ▪Hrudník ▪Břicho ▪Perineum / Rectum / Vagina ▪Muskuloskeletální systém ▪Neurologické vyšetření ¡ ¡RTG krční páteře ¡ ¡FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ¡ ¡Celotělové CT ¡ ¡Cílené RTG ¡FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ▪ ▪Hodnotí přítomnost volné tekutiny v následujících prostorech: ▪ 1.) Perihepatický + perirenální ▪ 2.) Perisplenický ▪ 3.) Malá pánev ▪ 4.) Perikard ▪ ▪Senzitivita FAST: 94% ▪Negativní prediktivní hodnota FAST: 97,8% ▪Limitace FAST: střevní poranění ▪ poranění parenchymových orgánů bez hemoperitonea ▪ decelerační poranění aorty ▪ ▪ ▪Zdroj: Yoshii H., Sato M., Yamamoto S.: Usefulness and Limitations of Ultrasonography in the initial Evaluation of Blunt Abdominal Trauma. J Trauma. 1998:45:45-50 http://www.trauma.org/images/image_library/pericpatient_thumb.jpg ¡Benefity celotělového CT ¡Nezávislost na osobě provádějící vyšetření ¡ ¡Není limitováno lokalizací ran, podkožním emfyzémem, obezitou, plynem ve střevech ¡ ¡Senzitivita k traumatu hrudní aorty (95% zemře v místě nehody, 2 pacienti na milion obyvatel se dostanou k ošetření ) ¡ ¡Senzitivita k poranění GIT (pankreas, duodenum) ¡ ¡Lokalizace krvácení, určení rozsahu poranění parenchymových orgánů, nutné k rozhodnutí o operační / konzervativní léčbě ¡ ¡V 5,1% poranění C páteře je RTG falešně negativní http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ49XNCrWtcqQhwvrJLjdsZV-br9Y5_-PyN724VDRUm6KJtvfJuiQ ¡Rizika celotělového CT ¡Radiační zátěž §Pacient po absolvování celotělového CT má 20 x vyšší riziko úmrtí v důsledku radiační zátěže (27 mSv). ¡ §1 z 1250 pacientů, kteří absolvovaly celotělové CT zemře na následek malignity v důsledku absorbované dávky záření. ¡ ¡Kontrastem indukovaná nefropatie §vznik u 2-10% pacientů po aplikaci i.v. kontrastní látky ¡ ¡Alergické reakce ¡ http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/3a/Ambox_emblem_minus.svg/200px-Ambox_emblem_ minus.svg.png typ vyšetření typická efektivní dávka* [mSv] počet úmrtí na 1 mil. obyvatel přibližná doba pobytu v přírodním radiačním pozadí počet vykouřených cigaret počet ujetých km autem RTG lebky 0,07 3,5 10 dní 5 220 RTG krční páteře 1 50 5 měsíců 70 3.200 RTG hrudní páteře 0,7 35 3,5 měsíce 50 2.200 RTG bederní páteře 1,3 65 6 měsíců 90 4.200 RTG hrudníku 0,02 1 3 dny 1,4 64 RTG pánve 0,7 35 3,5 měsíce 50 2.200 celkem 3,772 31,6 18 měsíců a 9 dní 266,4 12084 CT hlavy / 1 scan 2,3 115 11 měsíců 160 7.400 CT hrudníku / 1 scan 8 400 3,2 roku 560 25.000 CT břicha a pánve / 1 scan 10 500 4 roky 700 32.000 CT celotělové / 1 scan M – 27 Ž - 32 1400 1600 11 let 13 let 1900 2200 860.000 1.000.000 ¡„Damage control“ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Dočasné život zachraňující operace u hemodynamicky nestabilních pacientů s polytraumatem. ▪1. fáze RAPIDNÍ TRANSPORT § §zlatá hodina (scoop and run) § §správně nastavená přednemocniční triage § §koncept traumacenter ▪ http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQQtbJFc0VFr69tWvPgHUKr4JRw9cTCoVEsMbwOHvehdMYvlGJRWw ▪2. fáze URGENTNÍ ZÁSTAVA KRVÁCENÍ DEKONTAMINACE ▪ ¡ ¡ ▪ ▪ ▪ ▪Operace musí být hotova do 60 minut. http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSHpgglhEUWuvel3mdq8DLsi54dbUuzgYVpy7tQnpDZr7_8zRCW http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQSkuq86IEnVnv8DS-wBCM48CgVGXFLpnlpfrMuEd2IrnZpOyGC ▪3. fáze RESUSCITAČNÍ PÉČE ▪ (ÚPRAVA VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ, KOAGULACE, DOHRAZENÍ KREVNÍ ZTRÁTY) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪do úpravy stavu pacienta 24-36 hod. http://www.fnbrno.cz/data/images/thumb/863_afd6a44c7d.jpg ▪4. fáze DOKONČENÍ CHIRURGICKÝCH VÝKONŮ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪Není-li pacient schopen definitivního výkonu vrací se do fáze 3. http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcR2sEhj6FRQOLhAn5ZxBBBwurS4Gj5ydP1d3zpbOWfL6unpgQYX http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0020138310007266-gr1.jpg ¡Machanické parametry ¡Předoperační indikace (rozhodnutí na UP) ¡Šok ¡Koagulopatie ¡Masivní volumová resuscitace (více než 10 ERY mas) ¡Acidosa (pH < 7.15, BE < 8mmol/L) ¡Hypotermie < 35ºC ¡ISS > 35 ¡Peroperační indikace ¡ ¡Komplexní dutinová poranění ¡ ¡Pokračující krvácení vyžadující podání > 8 EBR ¡ ¡Nedostatek zkušeností ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Střední / příčná laparotomie ¡Packing – perihepaticky, perisplenicky, malá pánev ¡Při cévním poranění akutní naložení cévní svorky ¡Postupně identifikovat zdroj krvácení ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Játra ¡Manuální komprese ¡Pringleho manévr ¡Mikuliczova tamponáda ¡Argonový laser ¡ https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTMFXn_ePMlMfus32HxZppcJdXSmZ1URMVuuAdkoVu3soX voPCO https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ-_8rlNQYbobb6uGUvUfEvHDaaByExBYRzTMJy9xpBdWE uJDlZ0g ¡Slezina ¡ ¡ ¡ ¡ Splenektomie ¡ https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQVNmB_tLtgOZaaij6MnxsEaYqNXX5WdCCmg52BKfnHJej K5X3y ¡Ledvina ¡Nefrektomie ¡Retroperitoneální packing ¡Gastrointestinální trakt ¡ ¡Sutura ¡Ošetření staplerem ¡Zevní drenáž ¡ ¡Cílem je vyřešit kontaminaci břišní dutiny. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Tdddm dm ¡Dočasný uzávěr – ethizip, „bogota bag“ ¡Rychlý a jednoduchý ¡Prevence compartment syndromu ¡Prevence eviscerace ¡Minimální hmoždění fascie a kůže ¡V plánu reoperace ¡Uzávěru rány nejlépe do 10 dnů ¡ (retrakce fascie + adheze střev k břišní stěně => nemožnost primárního uzávěru) ¡ ¡Podtlakové krytí ¡ ¡Trvalé působení podtlaku 100-150 mm Hg ¡ ¡Kontinuální derivace sekretu ¡ ¡Prevence otoku ¡ ¡Není adherence ke střevu ¡ ¡Riziko střevních píštělí u poraněného střeva ¡ ¡drenáž hrudníku - 99 % ¡revise ¡stabilizace hrudní stěny ¡packing § § § 0 ¡pánevní pás ¡pánevní svorka ¡zevní fixace ¡ ¡derivace moči a stolice ¡podvaz cév ¡packing ¡embolizace clamp-pelvis 100_2240 IMG_0172 http://www.trauma.org/archive/ortho/images/clamp.jpg ¡Filosofie DCS u poranění končetin • •Obnovení normální fyziologie pomocí obnovení anatomických poměrů • •„Too sick not to fix the fractures“ • •Cíle Damage control: -Stabilizace fraktury -Stavění krvácení -Prevence a terapie infekce a ischemie -Obnovení integrity měkkotkáňového krytu http://www.sure-line.co.uk/wp-content/uploads/2012/03/Ferno-vacuum-splints.jpg http://www.emswebstore.com/media/catalog/product/cache/1/image/5e06319eda06f020e43594a9c230972d/f/i /file_4_2.jpg ¡ ¡Definitivní stabilizace skeletálních poranění až v době zlepšování fyziologických parametrů ¡Eliminace „second hit“ neprováděním velkých rekonstrukčních výkonu na skeletu ¡Stabilní zlomenina bez celkovém zánětlivé odpovědi (SIRS) ¡Významné snížení celkových komplikací bez zvýšení rizika lokálních komplikací ¡ ¡ ¡ E:\Fotky\100_PANA\P1000468.JPG Principles ¡Snížení rizika tukové embolie ¡Snížení bolestí a potřeby analgetik ¡Možnost polohování (nejen supinační poloha) ¡Méně plicních atelektází a plicních zkratů ¡ ¡ http://radiographics.rsna.org/content/19/suppl_1/S243/F3.large.jpg http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0002961000005080-gr1.gif http://www.wilderness-survival.net/figures/fig4-2.gif http://www.lecbarany.cz/images_obsah/produkty/600x600/957.jpg https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/F urtherReading/PFxM2/4.3-3.gif ¡Stabilizace fraktur/luxací zevními fixatéry ¡Vaskulární shunt/sutura/by-pass/ligatura ¡Irigace a debridement (jet lavage) ¡Obnovení integrity krytu / fasciotomie ¡Dokončení amputací ¡ PICT0664 PICT0663 http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/images/img-0054.png E:\Fotky\100_PANA\P1000614.JPG https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/surgery/0 5-RedFix/33/E10_spanning_exfix/33_E10_i96L_external_fixator.jpg ¡Konverze na vnitřní fixace ¡Uzávěr fasciotomií ¡Krytí defektů měkkých tkání ¡ (laloky/štěpy) ¡Rekonstrukční operace a terapie ¡ inf. komplikací ¡ D:\zaloha disk 03-2012\V.A.C\P1010065.JPG http://www.ijoonline.com/articles/2011/45/3/images/IndianJOrthop_2011_45_3_243_80043_f2.jpg http://www.ijoonline.com/articles/2011/45/3/images/IndianJOrthop_2011_45_3_243_80043_f2.jpg ¡ „Life before limb“ • ¡ ¡MESS (Mangled Extremity Severity Score) • ¡ Poranění kostí a měkkých tkání Nízkoenergetické (bodnutí; jednoduchá fractura) : 1 Středněenergetické (otevřené a mnohočetné fr./lux.) : 2 Vysokoenergetické (auto/motohavárie, pády) : 3 Extremně vysokoenergetické (pády/havárie + kont.) : 4 Končetinová ischemie Slabší pulzace nebo bez pulzací ale normální perfuze : 1* Bez pulzací; parestezie, snížený kapilární návrat : 2* Chladná, nehybná, necitlivá končetina : 3* Šok Systolický tlak > 90 mm Hg : 0 Přechodní hypotenze : 1 Perzistentní hypotenze : 2 Věk < 30 let : 0 30-50 let : 1 > 50 let : 2 • •MESS ≤ 6 - amputace není indikována •MESS > 6 - amputace • http://www.josr-online.com/content/figures/1749-799X-4-4-1.jpg E:\Fotky\100_PANA\P1000525.JPG ¡TC FN Brno ¡spádová oblast Jihomoravský kraj + Vysočina ¡( 1 800 000 obyvatel) ¡ ¡2011 - 364 2012 - 345 2013 -330 ¡ ¡náklady § polytrauma 249 000 CZK §TC 97 443 000 CZK ¡bezdomovec 2012 ¡489 334 Kč PA190011 bez ¡ http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQVOE0WHbedF81Zg0pcbGkNqreg3jOlu1U2JiJtFuZwCHnMzYqP