Úvod do intenzivní péče Resuscitační a intenzivní medicína I.+II. Jan Maláska KARIM FN Brno a LF MU Brno Předmět RIM I+II ̶2x 10 lekcí ̶na konci podzimního semestru test ̶na konci jarního semestru zkouška ̶ ̶kontakt: jan.malaska@gmail.com 723784101 ̶ Doporučená literatura Bartůněk Petr, Jurásková Dana, Heczková Jana, Nalos Daniel Vybrané kapitoly z intenzivní péče KLEMENTA, Bronislav, Olga KLEMENTOVÁ a Pavel MARCIÁN. Resuscitace. 2. rozšířené vydání. DOSTÁL, Pavel. Základy umělé plicní ventilace. 2. rozš. vyd. ŠEVČÍK, Pavel, Vladimír ČERNÝ a Jiří VÍTOVEC. Intenzívní medicína. 2. rozš. vyd. …. 1.Příjem pacienta na intenzivní péči, transport pacienta 2.Rozšířená neodkladná resuscitace (ALS) 3.Oxygenoterapie – pomůcky a aplikace, invazivní zajišťování dýchacích cest a ošetřovatelská péče 4.Základní a rozšířená monitorace pacienta na intenzivní péči (invazivní a neinvazivní) 5.Základy UPV, protektivní UPV, specifika ventilace u ARDS, COPD, astma 6.Neinvazivní ventilace, ukončování UPV 7.Extubace a její komplikace, prevence VAP (ventilátorové pneumonie) 8.Sedace a delirium v intenzivní péči, prevence a screening deliria, agitace pacienta 9.Šok – rozpoznání pacienta, iniciální zajištění a terapie, typy šoků a nejčastější příčiny 10.ABR – hodnocení, základní poruchy iontů a vody 11. 11.Sepse, SIRS a MODS. Definice, příčiny, základy terapie. 12.Nutrice. Nutriční potřeby a monitoring. Parenterální a enterální výživa – přípravky a technické zajištění 13.Renální selhání, eleminační techniky 14.Neuromonitoring a neurointenzivní péče 15.Tekutinová terapie – krystaloidy, koloidy, hemoterapie u pacientů v intenzivní péči 16.Akutní intoxikace – obecné rozdělení, nejčastější intoxikace a jejich léčba, antidota 17.Významné infekce na intenzivní péči, mikrobiologické odběry, podávání ATB, bariérový režim. 18.Transplantační program a péče o potenciálního dárce orgánů 19.Polytrauma v intenzivní péči 20.Přechod z léčby intenzivní na paliativní. Komunikace na intenzivní péči. Principy a základní východiska. OSNOVA 1.Intenzivní medicína – historie 2.Popsat pacienta s rizikem rozvoje kritického onemocnění 3.Znát možnosti časného vyhledávání pacientů 4.Znát kritéria přijetí na ICU 5.Porozumět a znát hlavní zásady příjmu kriticky nemocného pacienta 6.Vysvětlit specifika a rizika transportu pacienta na ICU 7.Vědět zásady předávání pacientů na intenzivní péči KDY VZNIKLA INTENZIVNÍ MEDICÍNA? Mortalita 90% 26.dubna 1952 dr. Bjorn Ibsen provedl tracheotomii, 12-letá dívka s poliomyelitidou Zavedena kanyla s manžetou a napojena na systém přetlakové ventilace 315 pacientů celkem vyžadovalo ventilační podporu 1500 mediků, celkem 165 000 hodin, směny á 6 hodin Cca 2-3 měsíce, než došlo k obnově dýchání Mortalita pokles z 90% na 25% Fig. 5. Monitorace ventilace: pravidelné vzorky arteriální krve pro měření pH, pomocí nové elektrody, a celkového CO2 metodou Van Slyke Po výpočtu pCO2 z Henderson-Hasselbalchova rovnice Poté dostali studenti pokyny, v případě potřeby, o tom, jak změnit frekvenci a intenzitu dechů Carl-Gunnar Engström Mechaničtí studenti http://www.uphs.upenn.edu/paharc/collections/gallery/departments/ICU.html V roce 1967, první japonský JIP monitor, ICU-80, instalovaný v Tohoku University School of Medicine. http://www.nihonkohden.com/company/history/1960s.html 2020 Intenzivní péče začíná před branami ICU! •prevence je lepší jako léčba! •časná identifikace rizikového pacienta – lepší management v dalším průběhu •čas na diagnostiku a terapii •čas na eventuelní diskuze stran EOL •neidentifikovaný pacient.....jste voláni až ke KPCR! Rozpoznání pacienta s rizikem rozvoje kritického pacienta •rozpoznat kriticky nemocného pacienta není většinou těžké •výzvou jsou pacienti s rizikem rozvojem kritického onemocnění •možnost ovlivnění časné fáze onemocnění • Kdo vyvine symptomy později? –mladí a zdraví pacienti –imunosuprimovaní a oslabení – Pacientovy rezervy x akutnost onemocnění METcall system Kritéria pro aktivaci MET týmu (Medical emergency team) Kritéria pro aktivaci MET týmu (Medical Emergency Team) 1. Zástava dechu či oběhu 2. Akutní změna ve vitálních funkcích: a)ohrožení dýchacích cest b)dechová frekvence <5/min nebo >36/min c)pulsová frekvence <40/min nebo >120/min d)systolický tlak (mmHg) <90 e)pokles v GCS o >2 body f)opakované nebo protrahované křeče g)pacient, který nesplňuje výše uvedená kritéria, ale o kterého máte vážné obavy! („divný pocit“) Early warning signs KRITÉRIA PŘIJETÍ NA ICU ̶Obecným kritérii k přijetí pacienta na ICU je akutní orgánová dysfunkce a/nebo nutnost jejího podporování a/nebo potřeba kontinuální monitorace pacienta. Kontinuální monitorací: ̶fyziologických funkcí ̶Invazivním monitorací, např. krevního tlaku ̶Monitorací nitrolebního tlaku (ICP – Intracranial Pressure) S orgánovou podporou: ̶Umělá plicní ventilace ̶Nasazené vazopresory ̶Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) ̶Podpora intraaortální balónkovou kontrapulzací (IABP) ̶Kontinuální renální eliminace (CRRT) Definovanou situací: ̶Těžká poruchou oxygenace ̶ Šok ̶ Jaké jsou hlavní zásady pří příjmu na ICU? K:\SKOLSTVI_KARIM\Foto\Selek. intubace p. LAŠTŮVKA\DSC00495.JPG Zhodnocení A - airways Zhodnocení A – dýchací cesty Smysl Čeho si všímat? VIDÍM Cyanóza Dechová frekvence Patologické dýchání Zapojení pomocných dýchacích svalů Cambelovo znamení (pohyb thyreoidní chrupavky dolů) Vědomí (GCS>8) Pocení Paradoxní dýchání u obstrukce dýchacích cest SLYŠÍM Patologické zvuky (chrčení, stridor, sípání, bublání) – částečná obstrukce Žádný zvuk (kompletní obstrukce) CÍTÍM Snížené nebo vymizelé dýchání Zhodnocení B - breathing Zhodnocení B – Dýchání Smysl Čeho si všímat? VIDÍM Cyanóza Dechová frekvence + dechový vzorec event. zástava Hloubka a adekvátnost dechu Periferní saturace O2 Úroveň vědomí Zapojení pomocných dýchacích svalů, zatahování Pohyb trachey Zvýšená náplň krčních žil Pocení SLYŠÍM Dyspnoe Nemožnost mluvení Hlučné dýchání Auskultace CÍTÍM Symetrie a rozsah pohybů hrudníku Deviace trache Krepitus – podkožní emfyzém Distenze břicha Zhodnocení C - circulation Zhodnocení C – Oběh Smysl Čeho si všímat? VIDÍM Tepová frekvence Krevní tlak Kůže – bledá, studená, teplá, opocená Vědomí Diuréza SLYŠÍM Šelest, přídatné ozvy CÍTÍM Puls – pravidelnost, kvalita Periferní pulsový deficit Prekordiální pulsace Zhodnocení C - circulation NESTABILITA ̶Makrocirkulace ̶ ̶Mikrocirkulace Mikrocirkulaci nemůžeme rutinně v klinické praxi přímo vyšetřovat Tři „okna“ do mikrocirkulace Čeho si všímat? Jak zhodnotit? VĚDOMÍ GCS/AVPU škála KAPILÁRNÍ NÁVRAT CRT (Capillary Refill Time) – norma <2s HODINOVÁ DIURÉZA Hodinová diuréza – močový katetr – min. 0,5 ml/kg/hod Zhodnocení D-disability Zhodnocení D – Vědomí Čeho si všímat? AVPU Alert – při vědomí Responds to Voice – reaguje na oslovení Responds to Pain – reaguje na bolest Unresponsive - nereaguje GCS Nejlepší oční/slovní/motorická reakce Zornice Izokorie/anizokorie Reaktivita na osvit Reakce na bolest Patologická postura Laboratoř Glykémie Tři základní typy patologických postur Dělení monitorace může být na základě různých aspektů ̶Standardní/základní ̶Rozšířená Záleží na klinickém stavu pacienta a dysfunkci/selhání konkrétního orgánu. ̶Přístrojová ̶Laboratorní ̶..zda porušuje integritu kožního krytu nebo přichází do kontaktu s tělními tekutinami, se dělí na ̶Neinvazivní ̶Invazivní Výsledek obrázku pro half picture PARALELNÍ ČINNOST! NEOPOUŠŤEJ pacienta dokud není stabilní! Stanovení terapeutických cílů 1. Krátkodobé - fyziologické (v hodinách) • stanovení cíle hodnocení dosažení změna cíle 2. Dlouhodobé (nejčastěji ve dnech) BUĎ OSTRAŽITÝ MNEMOTECHNICKÉ POMŮCKY FAST HUG •Feeding/fluids •Analgesia •Sedation •Thromboprophylaxis •Head up position •Ulcer prophylaxis •Glycemic control ̶ FAST HUGS BID •Feeding/fluids •Analgesia •Sedation •Thromboprophylaxis •Head up position •Ulcer prophylaxis •Glycemic control •Spontaneous breathing trial •Bowel care •Indwelling catheter removal •Deescalation of antibiotics Vincent WR 3rd, Hatton KW. Critically ill patients need “FAST HUGS BID” (an updated mnemonic). Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2326-7 Abeceda A – airway B – breathing C – circulation D – disabilities E – electrolytes F – fluids G – gut, glycaemic control H – hematology I – infections L – lines M –medication N – nutrition O – others R – renal Možné použití strukturované vizity: •denní vizity •ranní a odpolední „rounds“ •předávání pacienta (např. na sál) •propouštění pacienta z ICU ABC of late critical care •AWAKENING – časné vysazení sedace •BREATHING – SBT, tracheostomie, časné odpojování od UPV •COORDINATING/CHOICE – rozhodování, koordinování péče – Já jsem za pacient odpovědný! •DELIRIUM MONITORING/MANAGEMENT – prevence deliria + monitorace (CAM-ICU, ICDSC) •EARLY MOBILITY/EXERCISE – radikální rehabilitace Transport Jedno z nejvíc „kritických“ míst péče o kritického pacienta!!! Možná rizika při transportu kriticky nemocného pacienta Dýchací cesty a dýchání Těžká hypoxie Bronchospasmus Pneumotorax Extubace Endobronchiální intubace Dyssynchronie pacienta s ventilátorem Kardiovaskulární Hypotenze/hypertenze Arytmie Srdeční zástava Neurologické Agitace Zvýšení intrakraniálního tlaku Zevní vlivy Hypotermie Porucha vybavení Vybití baterie Prázdná kyslíková lahev Lidské chyby Záměna pacientů Nepozornost Jak připravit pacienta na transport? A Příprava/kontrola Pozice orotracheální kanyly a její fixace Tlak v obturační manžetě Elektivní intubace u pacienta s hraniční respirací Vybavení s sebou Vybavení na intubaci/LM, koniopunkci Obličejové masky B Příprava/kontrola Napojení pacienta na transportní ventilátor nastavení alarmů Odsávačka, monitorace SpO2, ETCO2 Synchronizace s ventilací, převedení na řízenou ventilaci (pokud nutné) Event. relaxace Vybavení s sebou Samorozpinatelný vak O2 lahev/transportní ventilátor Náhradní baterie/nabíjecí kabely C Příprava/kontrola Hemodynamická stabilita? Zvládne transport? Optimalizace - tekutiny, vazopresory Mám náhradní vazopresory/tekutiny? Spolehlivý intravaskulární přístup Volná samostatná větev/kanyla – např. aplikaci kontrastní látky Vybavení s sebou Injektomaty/pumpy Monitorace EKG, NIBP/IBP Defibrilátor, externí stimulace Jak připravit pacienta na transport? D Příprava/kontrola Sedace pacienta, event. relaxace Kontrola zornic, Kontrola ICP – připravit se na řešení zvýšení ICP HD – neklemovat při pneumotoraxu s air-leakem, pokud je pouze pro fluidothorax, může být bezpečnější klemovat pro případ rozpojení. Ostatní Příprava/kontrola Dokumentace Vstupy, hadičky, drény - pořádek Rukavice, ústenky, desinfekce Náhradní O2 lahev Nepokládejte přístroje na pacienta Kontrola stavu baterií/náhradní baterie Stabilizované fraktury Popáleniny a rány kryté Zvýšená poloha hlavy – prevence VAP a elevace ICP Co je nutné před transportem? Transportní tým: •minimálně tři osoby na doprovod, z toho jeden zkušený doktor, který pacienta dobře zná! • Organizace transportu: –ověření časového harmonogramu vyšetření –transportní cesta bez překážek, zajištění výtahů (telefon, karty) –zjistit vybavení na cílovém místě (O2, elektrická síť, ventilátor, odsávačka) A: Airways = ventilační systém (poloha OTK, insuflace manžety, okruh a funkce ventilátoru) B: Breathing = bilaterální auskultace, kontrola spO2, ETCO2 C: Circulation = kontrola TK a TF na monitoru D: Disconnect = přepoj O2 a elektrické zařízení E: Eyes = na monitory vidí všichni členové týmu F: Fulcrum = kontrolní body Předvídej a okamžitě jednej v případě nestability pacienta! Co kontrolovat po příjezdu? Rizikové faktory předávání informací: ̶časové limitaci na předání informace ̶časté ke střídání zdravotníků v rámci směn ̶hlučné prostředí ICU ̶rozptýlení ostatními členy týmu ̶zapomenutí informace ̶nestrukturovanou předávka ̶zaměření na nepodstatné informace (často i bulvárního charakteru) ̶nadužíváním žargonu Předání pacienta se může být: ̶mezi týmy (z ICU na operační sál a zpět, z ICU na standardní oddělní a opačně, atd.) ̶uvnitř týmu (změna směn, služby). Strukturované předání pacienta je důležitou součástí kontroly kvality procesů a bezpečnosti na intenzivní péči. Jak zlepšit předávku? Písmeno Význam Klíčové body I Illness Severity – tíže onemocnění ·Zhodnocení pacienta stabilní/nejasný/nestabilní ·Intenzita orgánové podpory (EOL otázky) P Patient Summary – tzv. epikríza ·Důvod přijetí, průběh, další plán ·Krátkodobé/Dlouhodobé cíle ·Info o průběhu před hospitalizací (krátké-postupně zkracujeme) A Action Items – co dělat? ·Co je dále potřeba udělat ·Čas/priorita/zodpovědnost úkolů S Situation awareness/contingency plan – znalost situace/pacienta a záložní plány ·Stav pacienta, stav onemocnění a dynamika v čase ·Záložní plány – „co by se mohlo stát? a co pak dělat?“ S Synthesis by Recevier – shrnutí/pochopení přejímajícím zdravotníkem ·Krátké zopakování informací od přejímajícího zdravotníka ·Potvrzení správného předání informací ·Čas na otázky/doplnění z obou stran CAVE: Pečlivé a kompletní předání pacienta je klíčové v prevenci medicínských chyb