Poruchy metabolismu glukózy Diabetes mellitus Definice DM Diabetes mellitus = přítomnost glykémie na lačno v žilní plasmě  7 mmol/l • Frekvence v populaci cca 5 % • 90 % = DM 2. typu Dělení DM Diabetesmellitus Primární DM 1. typu DM 2. typu Gestační DM MODY LADA Sekundární DM 1. typu • IDDM (insulin dependentní DM) • žádná tvorba vlastního insulinu • rychlý rozvoj, sklon ke ketoacidóze • hlavně u dětí a mladých lidí (7-10 % z DM) • genetická predispozice (defektní exprese HLA Ag + reakce T lymfocytů) • zánět + virové onemocnění • protilátky proti – dekarboxyláze kyseliny glutamové (GAD) – B buňkám (ICA – Islet Cells Ab) – insulinu (IAA - Inzulin AutoAb) • Ter.: insulin. DM 2. typu • v populaci častější, střední i vyšší věk • většinou zachována určitá produkce vlastního insulinu • inzulinová rezistence (porucha přenosu signálu v cílové buňce) • Ter.: léky + insulin Gestační DM, MODY, LADA Gestační DM (působí antiinzluinový efekt HCG z placenty) MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) • u mladých lidí • dědičné • porucha sekrece insulinu z B buněk. LADA (Late Autoimmune Diabetes of Adult) • DM dospělých s přítomností autoprotilátek např. ICA, IAA. Sekundární DM Všechny ostatní DM, které jsou způsobeny například protiinsulinovými vlivy Pankreatogenní DM • absence funkčního pankreatu (pankreatektomie, chron. pankreatitida = destrukce funkčního parenchymu) • velmi labilní DM (chybí i glukagon) • potřeba léčby inzulínem • chybí zevní sekrece pankreatu DM při jiných definovaných onemocněních • Cushingův syndrom • Akromegalie • Feochromocytom • Glukagonom Prediabetes • Porušená glykémie nalačno (IFG, Impaired Fasting Glucose) • Porušená glukózová tolerance (IGT, Impaired Glucose Tolerance) • Kombinovaná porucha (IFG + IGT) Prediabetes Glykémie • nalačno: 5,6 - 6,9 mmol/l (IFG) • za 2 hod: 7,8 - 11,0 mmol/l (IGT) Diagnostika diabetes mellitus Glykémie - jediné stanovení Glykémie - 2 stanovení Orální glukózový toleranční test Glykémie - jediné stanovení • Lačná glykémie  7,0 mmol/l • Postprandiální glykémie  11,0 mmol/l • Typické klinické symptomy (polyurie, polydypsie, váhový úbytek) Glykémie - 2 stanovení • Lačná glykémie  7,0 mmol/l • Postprandiální glykémie  11,0 mmol/l • Bez klinických symptomů OGTT Indikace a kontraindikace Indikace • lačná glykémie do 6.9 mmol/l Kontraindikace • Lačná glykémie  7 mmol/l • Akutní onemocnění • Do 6 týdnů po operaci • Horečka • Průjmy • Menstruace Příprava na OGTT • 3 dny běžný příjem sacharidů, jak je pacient zvyklý • vyloučení nadměrné tělesné námahy • 24 hod vynechat alkoholické nápoje vč. piva • kuřáci: 10-14 hod nekouřit • lačnění 10-14 hod. před zahájením OGTT • nežíznit, normální pitný režim (neslazené nápoje, id. voda) Provedení OGTT • odběr krve (glykémie) ze žíly na lačno • podání testačního nápoje (75 g glukózy po. ve 250 ml vody, vypít do 10 min) • 2 hodiny dodržovat tělesný klid • po dobu vyšetření nejíst, nekouřit • odběr krve (glykémie) ze žíly po 2 hodinách Provedení OGTT Vyhodnocení OGTT (netěhotné, muži) Glukóza Interpretace (mmol/l) Vyloučení DM Pre -DM Diabetes mellitus nalačno < 5,6 5,6 - 6,9 IFG ≥ 7,0 za 2 hod < 7,8 7,8 - 11,0 IGT ≥ 11,1 OGTT - těhotné ženy • Gestační DM • provedení ve 24. - 28. týdnu těhotenství • Příprava stejná • Dávka glukózy stejná • Odběr krve za 1 hod a za 2 hod. • Horší snášenlivost Vyhodnocení OGTT těhotné Vyloučení gestačního diabetu Glukóza nalačno < 5,1 mmol/l Gestační diabetes Glukóza nalačno ≥ 5,1 mmol/l Gestační diabetes Glukóza za 1 hodinu ≥ 10,0 mmol/l Gestační diabetes Glukóza za 2 hodiny ≥ 8,5 mmol/l Glukóza v moči se při OGTT neprovádí! Nemá pro diagnostiku žádný význam! Laboratorní testy při kontrole diabetika Glykémie lačná • Lékař • Pacient („self monitoring“) Glykémie postprandiální (2 hod.) • Po jídle Glykemický profil Kontinuální měření glykémie Glykosurie • Denní ztráty glukózy močí • Překročení 10 mmol/l po dobu 15 min. • Nelze použít k odhadu glykémie • Self monitoring Glykosurie • Není řazena mezi základní nástroje diagnózy DM ani sledování jeho stavu • Nepřináší žádné zásadní informace o stavu pacienta • Nemá kauzální vztah ke glykémii, pokud nepřekročí renální práh, jeho individuální hodnota však silně kolísá • Může sloužit pouze jako nedokonalá náhrada sledování glykémie glukometry jen tam, kde není pacient prokazatelně schopen/ochoten dosáhnout akceptovatelné kvality práce s glukometrem. Ketonurie • Stanovení ketonů v moči dg. papírkem není jednoznačné pro diagnostiku diabetické ketoacidózy ani k sledování jejího průběhu Neenzymová glykace bílkovin Vazba glukózy na aminoskupinu bílkovin (neeznymový děj) • rychlost dána koncentrací glukózy a bílkovin – koncentrace bílkovin stabilní – rychlost dána koncentrací glukózy 2 fáze reakce – reverzibilní (Schiffova báze, aldimin) – ireverzibilní (Amadoriho produkt, ketoamin) Pozdní produkty glykace (poškození cévní stěny) Glykovaný hemoglobin (HbA1c) Globin = bílkovina v erytrocytech, 3 deriváty • HbA1a • HbA1b • HbA1c = stabilní frakce • průměrná glykémie za 8-12 týdnů • životnost ery: 100-140 dnů (střední doba: 120 ± 10 dní) Hodnocení glykovaného HGB Hodnocení (mmol/mol) • < 42 fyziologická hodnota • 43 - 53 uspokojivá kompenzace • > 53 neuspokojivá kompenzace Testy pro posouzení sekrece inzulínu • Inzulin • C-peptid Stanovení inzulínu Jednorázové stanovení – nemá význam • Nestabilní • Nelze rozlišit endogenní a exogenní • Protilátky proti inzulínu • Vychytáván rychle játry (50-60 %) Stanovení po zátěži glukosou (např. při OGTT) • DM 1 typu: nedostatečná sekrece • DM 2 typu: hypersekrece s opožděnou reakcí pankreatu C-peptid (connecting peptide) • -buňky pankreatu - proinzulín • Není vychytáván v játrech • Není obsažen v inzulínu aplikovaném při DM C-peptid Ukazatel endogenní sekrece inzulínu • není v exogenně podaném inzulínu • 1,1 - 4,4 g/l Fysiologické účinky • prevence cévních komplikací ? Akutní komplikace DM Hyperglykemie Ketoacidóza Diabetické koma Hyperglykemie • vede ke zvýšení osmolarity krve • tekutina se přesouvá z ICT do ECT a do krve • překročen renální práh pro glu = osmotická diuréza → dehydratace, hypovolemie a žízeň • při kompenzaci závažné hypergly s MAc hlídat kalemii (vztah kalemie a pH!), současně s kompenzací hradit kalium, tekutiny Ketoacidóza • DM 1. typu nejčastěji • normální stav: insulin inhibuje lipolýzu a působí spíše liposynteticky • patologický stav: insulin chybí ↓ → hyperglykemie + lipolýza → produkce ketolátek → snížení pH → MAc a Kusmaullovo dýchání. Ketolátky Opilý nebo diabetik? Zápach ketolátek může být podobný zápachu alkoholu Diabetické koma Při hyperglykemii (nedostatek insulinu→ MAc) • díky hyperosmolaritě ECT přestupuje voda z nervových bb do ECT • při kompenzaci DM pozor na edém mozku (gly snižovat pomalu) Při hypoglykemii (omylem aplikována vyšší dávka insulinu / bez jídla) Pozdní komplikace DM Pozdní komplikace DM • Makroangiopatie (ateroskleróza) – Lipidy (apolipoproteiny) • Mikroangiopatie – nefropatie – neuropatie – retinopatie Mechanismus poškození: glykace proteinů Albuminurie = nízké koncentrace albuminu v moči • Fysiologicky: < 30 mg/den • Diagnostické močové proužky: > 150 mg/l • MAU: 30-300 mg/den • časný indikátor diabetické nefropatie • nejméně 1x ročně, lépe á 6 měsíců Hodnocení albuminurie (MAU) Normální exkrece mikroalbuminurie Proteinurie sběr moče 24 h. < 30 mg/den 30 - 299 mg/den ≥ 300 mg/den časovaný vzorek < 20 g/min 20 - 200 g/min > 200 g/min náhodný vzorek ** (ACR) < 2,5 (M) < 3,5 (Ž) g/mol kreat. 2,5 - 30 3,5 - 30 g/mol kreat. 30 g/mol kreat. ** druhá ranní moč. ACR = Albumin/Creatinin Ratio