Poruchy metabolizmu lipidů Dyslipoproteinémie Vladimír Soška Oddělení klinické biochemie Dyslipidémia v ČR 0 20 40 60 80 100 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 0 20 40 60 80 100 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 Men Women Age % % TC > 5.0 or HDL-ch. < 1.0 or LDL-ch. > 3.0 or TG > 2 mmol/l or treatment with hypolidemic drugs Age Relativní velikost LP částic Lipoprotein(a) • Částice LDL s apolipoproteinem(a) • Vysoký obsah cholesterolu • Apolipoprotein(a) • Struktura blízká plazminogenu • Vliv na koagulaci (zvýšené riziko trombózy) • Biologická funkce? Lipoprotein(a) • Zvýšená koncentrace - zvýšené riziko AS • > 75 nmol/l • Lp(a) ↓aktivitu plazminogenu • ↓ fibrinolýzu • ↑ riziko vzniku trombu a uzávěru tepny Apolipoprotein B • Nesen na částicích VLDL, LDL • 1 částice = 1 apolipoprotein B • Odpovídá počtu těchto částic • Nutný pro vazbu LDL na LDL-r. Lipidy - laboratorní vyštření • Co lze změřit? • Celkový cholesterol • Celkové triglyceridy • HDL-cholesterol • LDL-cholesterol • Lp(a) • Co nelze změřit? • Cholesterol • VLDL-chol. • IDL-chol. • Triglyceridy • CL-Tg • VLDL-Tg • IDL-Tg • (LDL-Tg) Lipidy – vypočtené hodnoty • Non HDL-cholesterol • Celkový chol. – HDL chol. • LDL-cholesterol • Celkový chol. – HDL chol. – Tg/2,2 Cílové hodnoty (mmol/l) Nízké riziko Střdní riziko Vysoké riziko Velmi vysoké riziko LDL-Ch < 3,0 < 2,6 < 1,8 < 1,4 non-HDL chol. < 3,8 < 3,4 < 2,6 < 2,2 1. Velmi vysoké riziko • Manifestní KVO • IM, ACS, revaskularizace, SAP, CMP (TIA), PAD, aneurysma aorty. • Signifikantní AS pláty na koronarografii, nebo na CT • Vícečetné postižení: 2 velké epikard. arterie s > 50% stenózou) • Signifikantní AS pláty na karotidách • DM • S orgán. postižením, nebo se 3 dalšími významnými RF • DM 1 typu s časným vznikem a s trváním > 20 let • Těžké CKD s GF < 0,5 ml/s • SCORE ≥ 10 % • FH s přítomným dalším RF Mach F et al. Eur Heart J 2019 00, 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455 2. Vysoké riziko • Velmi vysoký jeden RF • TK > 180/110 torr • TCh > 8 mmol/l, LDL-ch. > 4,9 mmol/l • FH bez dalších RF • DM bez orgán. postižení • Trvání ≥ 10 let, nebo • Přídatný RF • CKD s GF < 1,0 ≥ 0,5 ml/s • SCORE ≥ 5 < 10 % Mach F et al. Eur Heart J 2019 00, 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455 • 3. Střední riziko • SCORE ≥ 1 < 5 % • Velká část osob středního věku • DM: mladí pacienti (DM1 < 35 r., DM2 < 50 r.) • s trváním diabetu < 10 let, bez dalších RF • 4. Nízké riziko • SCORE < 1 % • Mach F et al. Eur Heart J 2019 00, 1-78. doi:10.1093/eurheartj/ehz455 Tg, HDL-Ch HDL-Ch Muži > 1,0 mmol/l Ženy > 1,2 Tg Muži < 1,7 mmol/l Ženy < 1,7 Tg a KV riziko • Mírné ↑ Tg (1.7 - 9.0 mmol/l) • ↑ riziko KV onemocnění 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 < 1,00 1,00 - 1,33 1,34 - 1,84 > 1,84 RR IM Triglyceridy (mmol/l) Stavenow a Kjellström, Atherosclerosis 1999 0 20 40 60 80 100 120 140 < 2.3 2.3 - 4.6 4.6 - 9.1 > 9.1 KVmortalita/8let/1000 osob Triglyceridy (mmol/l) Assmann, Am J Cardiol, 1996 • Ch 13 mmol/l • Tg 32 mmol/l • (Chylomikra) • Velké ↑ Tg (> 10.0 mmol/l) • ↑ Riziko pankreatitidy • Ch 7.0 mmol/l • Tg 3.0 mmol/ Mechanizmus rozvoje DLP Vlivy zevního prostředí Vlivy jiných onemocnění Vlivy genetické DLP Terapeutická klasifikace DLP • Hypercholesterolémie • Hypertriglyceridémie • Smíšená hyperlipidémie • Primární • Geneticky podmíněné • Sekundární Sekundární HLP • Endokrinně podmíněné • Onemocnění jater • Onemocnění ledvin • Léky indukovaná • Toxonutritivní • Vlivy životního stylu Endokrinně podmíněné DLP • Endokrinní onemocnění • Dekompenzovaný diabetes mellitus • Hypothyreóza • Cushing. sy. • Těhotenství - fysiologické DM a DLP 0 10 20 30 40 50 60 0 5 10 15 20 25 30 Glykémie (mmol/l) Triglyceridy(mmol/l) DLP při onemocnění jater • Cholestáza (primární biliár. cirhóza) • Hepatocelulární postižení ? • Steatóza ? DLP při onemocnění ledvin • Nefrotický syndrom • Chronická renální insuficience, dialýza • Transplantace ledvin Léky indukovaná DLP • Imunosupresiva • Glukokortikoidy, CyA • Retinoidy • Antihypertenziva: vyšší dávky • Kličková diuretika, neselektivní β-blokátory Toxonutritivní příčina DLP: alkohol • Alkohol zvyšuje krevní lipidy !!! • Efekt závislý na dávce, individuální citlivost • Nejedná se o aterogenní DLP Alkohol a lipidy • Etanol → acetaldehyd → AcetylCoA → MK → Tg → VLDL • Čím více vypijeme alkoholu, tím ↑ jsou krevní lipidy • Tg, celkový cholesterol MS: alkohol a obezita • 2 drinky/den = 270 kcal = 1 kg váhy/měsíc • 12 kg/rok • 1 „drink“ = 12 g alkoholu • 0,33 l. piva • 0,1 l. vína • 0,02 l. „tvrdého“ alkoholu • DLP - vlivy životního stylu • Stravovací návyky: • Vliv genetické disposice • Fyzická inaktivita • ↓ HDL-Ch, ↑ Tg • Kouření • ↓ HDL-Ch Vrozené HLP • Hypercholesterolémie • Familiární hypercholesterolémie • Polygenní HCH • Hypertriglyceridémie • Familiární HTg (IV) • Kombinované HLP • Familiární kombinovaná HLP Familiární hypercholesterolémie • Příčina: • defekt v genu pro LDL-r. • defekt v genu pro apo B • Frekvence: 1: 500 (heterozygotní forma) • Dědičnost: autozomálně dominantní • Patofyziologie: zpomalený katabol. LDL • Laboratoř: Ch 9-15 mmol/l (Tg, HDL = N) • Klinika: velmi časná ICHS • xantomatóza Familiární hypercholesterolémie • Laboratoř: • Chol. 9 -15 mmol/l, LDL > 7 mmol/l, ↑ apo B • Klinika: • Velmi časná ICHS • Xantomatóza • Šlachové, tuberóznímy • Arcus cornae • Xantelasma víček • Dg: • Laboratoř: lipidy, DNA • Klinika, RA • Příčina • Mutace v genu pro apo B100 • Autosomálně dominantní, heterozygoti 1 : 500 • Laboratoř: • Jako FH • LDL-chol, apo B • Klinika: • Jako FH • Dg: Odlišení od FH - DNA Familiární defekt apo B LDL cholesterol u pacientů s FH Věk (roky) Obecná populace (mmol/l) „100%“ pravděpodobnost (mmol/l) < 20 5,2 > 6.2 20 - 29 5,7 > 6.7 30 - 39 6,2 > 7.2 > 40 6,7 > 7.8 Triglyceridy fysiologické nebo mírně ↑ DM a DLP 0 10 20 30 40 50 60 0 5 10 15 20 25 30 Glykémie (mmol/l) Triglyceridy(mmol/l) Nefarmakologická léčba • Zanechání kouření !!! • Fysická aktivita • Úprava tělesné hmotnosti • Změna stravování Farmakoterapie hypolipidemiky u osob s DLP • Pokud je (velmi) vysoké riziko KVO • Posuzování rizika v PP Farmakoterapie DLP Snížení LDL cholesterolu Statiny Ezetimib (Pryskyřice) (PCSK9-inhibitory) Snížení triglyceridů Zvýšení HDL cholesterolu Fibráty