Diabetes mellitus a jeho komplikace Yvona Pospíšilová Interní, hematologická a onkologická klinika FN Brno a LF MU Brno Pospisilova.Yvona@fnbrno.cz Viera Žáčková DC FN USA 8. 12. 2020 Akutní komplikace Chronické komplikace Akutní komplikace DM • • • bezprostřední ohrožení života - koma HYPOGLYKÉMIE HYPERGLYKÉMIE : 1. 2. 3. Hyperglykemické ketoacidotické koma Hyperglykemické hyperosmolární koma Laktacidotické koma HYPERGLYKEMICKÉ KOMA KETOACIDOTICKÉ • porucha vědomí spojená s těžkým metabolickým rozvratem, týkajícím se metabolismu cukru, tuků, bílkovin, vodního i minerálního hospodářství v důsledku absolutního nedostatku inzulínu a/nebo zvýšení koncentrace kontraregulačních hormonů HYPERGLYKEMICKÉ KOMA KETOACIDOTICKÉ • • • • výskyt: DM 1, mladší věk příčiny: nově zjištěný DM, infekce, operace, úraz, IM mortalita: 1 - 19 % laboratorně: – hyperglykémie – ketoacidóza: • pH pod 7,3 • koncentrace ketolátek v krvi nad 5 mmol/l – chybění tekutin v důsledku osmotické diurézy dehydratace a současně snížení minerálů Na, K, Ca HYPERGLYKEMICKÉ KOMA KETOACIDOTICKÉ klinické příznaky: – rozvoj hodiny až dny – v úvodu příznaky dekompenzace DM (žízeň, slabost, nechutenství, nauzea, někdy zvracení, bolesti břicha) – v pokročilejším stádiu příznaky dehydratace (suchost sliznic, snížení kožního turgoru, aceton z dechu, porucha vědomí) – tachypnoe – Kussmaulovo dýchání HYPERGLYKEMICKÉ KOMA HYPEROSMOLÁRNÍ • výskyt: DM 2. typu, střední a vyšší věk • příčiny: infekce, operace, úrazy, dietní chyby, léky (diuretika, kortikoidy), nedostatečný přívod tekutin, nově zjištěný DM, choroby spojené se ztrátou tekutin močí, stolicí, zvracením, akutní zánět slinivky • mortalita: 30% HYPERGLYKEMICKÉ KOMA HYPEROSMOLÁRNÍ • laboratorně: – – – – hyperglykémie i nad 40 mmol/l, dehydratace - hyperosmolalita nad 320 mosm/l glykosurie bez ketoacidózy • příznaky: – rozvoj pozvolný - dny až týdny – žízeň, polyurie, slabost, bolest hlavy, hubnutí, závratě, zvracení, poruchy vědomí, tachykardie, hypotenze, poruchy oběhu, příznaky dehydratace Léčba • okamžitá na JIP – převoz RZP – inzulín: kontinuálně, i.v., nejlépe samostatnou infuzní pumpou – rehydratace: infuzní terapie Laktacidotické koma - v organismu se hromadí nebo špatně odbourává kyselina mléčná (laktát) – v krvi více jak 5 mmol/l - velmi závažný stav, který může bez léčby způsobit i smrt nemocného. - užívání metforminu - apatie, nevolnost, zvracení, porucha vědomí, rozvrat vnitřního prostředí, tachypnoe.. (Kussmaulovo dýchání) Chronické komplikace - specifické - nespecifické • důsledek dlouhodobého působení hyperglykémie a dalších metabolických poruch • soubor biochemických změn při diabetu je značně komplexní • nadměrná nabídka nezpracované glukózy v buňkách vede k alternativnímu zpracovávání • zýšení volných radikálů - zvýšení oxidačního stresu • neenzymová glykace – změny funkce proteinů • polyolová cesta – změny osmotických gradientů v buňkách • To vše vede k rychlejšímu poškození až zániku příslušných buněk (DM typu 1 + DM typu 2) • Hyperinzulinémie – akcentuje aterosklerózu (DM typu 2) Chronické komplikace DM • limitují kvalitu života – specifické (výskyt jen u diabetiků) • mikroangiopatie (poškození drobných cév) – retinopatie – oči – nefropatie - ledviny • polyneuropatie (nervy) • diabetická noha - poškození cév - poškození nervů - smíšená porucha Chronické komplikace DM • limitují kvalitu života – nespecifické (u diabetiků častěji a časněji) • makroangiopatie – poškození velkých cév ateroskleróza (CMP, ICHS, ICH DKK) • poškození kloubní a pojivového aparátu • kožní poškození • jaterní poškození Chronické specifické komplikace diabetu Chronické specifické komplikace diabetu 1. 2. 3. 4. 5. Diabetická nefropatie Diabetická retinopatie Diabetická polyneuropatie Diabetická noha Diabetická osteoartropatie Diabetická nefropatie • výskyt: – DM 1. typu 35-45 % – DM 2. typu < 20 % • hemodialýza - podíl diabetiků 30 -50 % → DM - jedna z nejčastějších příčin chorob ledvin Diabetická nefropatie • vrchol po 15 letech trvání DM, potom klesá a vznik po 35 letém trvání onemocnění je vzácný • postupný rozvoj selhání ledvin s potřebou náhrady funkce ledviny- hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace ledviny CAVE: • asymptomatický průběh do pozdních stadií • akutní dialýza u lidí přímo „z ulice“ Diabetická nefropatie • Provází hypertenze – geneticky podmíněná + nefrogenně podmíněná • Často + těžší stadia retinopatie • Často + neuropatie Diabetická nefropatie • mikroalbuminurie (0,1-0,5g/24 hodin) • proteinurie (nad 0,5g/24 hodin) • zhoršení funkce ledvin • léčba : – primární prevence: zabránění vzniku orgánových projevů (normoglykémie, normotenze) – sekundární prevence: při vzniku proteinurie • agresivní antihypertenzní terapie (ACE – inhibitory nebo sartany) + omezení příjmu bílkovin – terciární prevence: při renální insuficienci • oddálení selhání ledvin • dieta s omezením bílkovin + antihypertenzní terapie Diabetická retinopatie postižení cév sítnice • do 2 let trvání jen 2-7% • po 10 letech trvání 50% • po 20 letech trvání 75% • více než 25% nemocných má přitom proliferativní retinopatii • nejčastější příčina získané slepoty CAVE: • zpočátku asymptomatické! • Neproliferativní • Proliferativní Diabetická retinopatie postižení cév sítnice • Okluze kapilárních cév • Dilatace cév – mikroaneurysmata – krvácení – otok (makulární edém) • Proliferace novotvořených cév Diabetická retinopatie Proliferativní retinopatie Hemoftalmus Diabetická retinopatie Vyšetření • oftalmoskopie k posouzení sítnice (po „rozkapání“ oka) • Další oční postižení : – změna zrakové ostrosti při osmotických změnách čočky a sklivce (vyčkat s brýlovou korekcí u recentního DM po metabolické kompenzaci) – katarakta – šedý zákal - 2x častější u diabetiků, nastupuje v mladším věku – glaukom – zelený zákal – neuropatie n. III (paréza horního víčka) – paréza VI. hlavového nervu (omezení pohybu očního bulbu) Hlavní zásady péče o nemocné s diabetickou retinopatií • Nutná včasná diagnostika - proto pravidelné vyšetřování ophtalmologem • Správná indikace a provedení laserové terapie (koagulace sítnice) • Ostatní terapie - kryoterapie, vitrektomie Diabetická polyneuropatie • Difuzní nezánětlivé poškození funkce a struktury nervů: – Motorických - obrny – Senzitivních - poruchy cítivosti, pálení mravenčení, křeče, ztráta citlivosti na tlak, dotyk a teplo • distální nervy (dolní končetiny) postiženy více • 10 -100 % pacientů po 6 letech trvání DM Diabetická polyneuropatie • Difuzní nezánětlivé poškození funkce a struktury nervů – Vegetativních – – KV (poruchy rytmu, tachykardie) – GIT (poruchy vyprazdňování) – Urogenitální (poruchy potence, močení) – Sudomotorické (pocení na horní části hrudníku a hlavy) většinou smíšené postižení Vyšetření neurologickým kladívkem a ladičkou Diabetická neuropatie • Nově: EMG – elektromyografické vyšetření vyšetření korneálního reflexu….dg diabetické neuropatie ještě před klasickou neurologickou dg? (prezentováno na kongresu EASD v Barceloně v roce 2019) Diabetická noha Postižení nohy distálně od kotníku Etiopatogeneze diabetická neuropatie + ischemie + infekce Vyvolávající činitelé nesprávná obuv, otlaky, úrazy, hyperkeratózy, deformity, popáleniny, Charcotova artropatie Diabetická noha Lokalizace místa příčné a podélné klenby, kde je největší zatížení při chůzi Diabetická noha Klasifikace podle Wagnera: 0 - neporušený kožní kryt, avšak přítomny hyperkeratózy, kladívkové prsty, suchá kůže, snížená cítivost 1 - povrchová ulcerace 2 - hlubší ulcerace 3 - hluboká ulcerace, osteomyelitida 4 - lokalizovaná gangréna 5 - gangréna nohy Diabetická noha Diabetická noha Diabetická noha Vyšetření • • • • • Inspekce nohou při kontrolách na diabetologii Cévní vyšetření Neurologické vyšetření RTG nohy Stěr z defektu Prevence a léčba • Prohlížení nohou pacientem (zrcátko) • Ortopedická obuv • Podiatrická péče • Odlehčení postižených míst končetiny Nevaskulární komplikace diabetu • Komplikace kostní a pojivové tkáně • Komplikace kožní • Komplikace jaterní Postižení kostí, kloubů a pojiva • Charcotova artropatie (destrukce TMT, MTF kloubů) Postižení kostí, kloubů a pojiva Dupuytrenova kontraktura (palmární fascie, 3. a 4. prst) Postižení kostí, kloubů a pojiva • Dupuytrenova kontraktura • Syndrom sepnutých rukou („prayer sign“) Syndrom karpálního tunelu (komprese n. medianus) Kožní komplikace u diabetiků • Kožní komplikace DM postihují v průběhu života 25–50 % diabetických pacientů: • - vyskytují se při metabolické dekompenzaci a při úpravě hodnot glykémie mizí (pruritus, kožní infekce) • - kožní změny nesouvisející s aktuální úrovní metabolické kompenzace (kožní projevy diabetické mikroangiopatie, makroangiopatie a neuropatie) • - kožní změny vyplývající z terapie DM (lipodystrofie při léčbě inzulinem, alergické kožní projevy Jaterní komplikace u diabetiků • Pacienti s diabetem trpí častěji jaterními chorobami a naopak pacienti s jaterním postižením mají zvýšené riziko vzniku diabetu. • Diabetes je tak pravděpodobně nejčastější příčinou chronických jaterních chorob ve vyspělých zemích. • - steatóza jater - mírná elevace jaterních testů • - nealkoholická steatohepatitida s různým stupněm fibrózy - cirhóza, hepatocelulární karcinom, akutnímu jaternímu selhání • Terapie: pohyb, redukce váhy, pioglitazon, GLP-1 analoga Makrovaskulární nespecifické komplikace diabetu Makrovaskulární komplikace • Akcelerovaná ateroskleróza • Uplatňuje se IR, hyperglykémie • V rámci IR dyslipidémie, hypertenze i prokoagulační stav Diabetická makroangiopatie = ateroskleróza nediabetika • Nejsou specifické odlišnosti, jen kvantitativní: 2-4 násobný výskyt • - stejně časté postižení mužů i žen • - časnější vznik a rychlejší progrese • - difuznější postižení Rizikové faktory aterosklerózy • Neovlivnitelné: – – – – OA RA pohlaví věk • Ovlivnitelné – kouření cigaret – hyperlipoproteinemie – arteriální hypertenze – diabetes či PGT – obezita centrálního typu – nedostatek pohybu Klepnutím lze upravit styly předlohy textu. Druhá úroveň Třetí úroveň Čtvrtá úroveň Pátá úroveň Kategorie KV rizika dle dop. ESC/EAS – 2019 - ČSA Velmi vysoké riziko u DM: – DM 1 i 2 s orgánovým postižením anebo při přítomnosti nejméně 3 velkých RF, časně vzniklý DM typu 1 s dobou trvání nad 20 let Kategorie KV rizika dle dop. ESC/EAS – 2019 - ČSA Vysoké riziko u DM: – DM 1 i 2 bez orgánového postižení, s dobou trvání DM nad 10 let nebo s dalším RF Kategorie KV rizika dle dop. ESC/EAS – 2019 - ČSA Střední riziko u DM: – Mladí pacienti (s DM typu 1 do 35 let věku, DM 2 typu do 50 let věku) s trváním diabetu do 10 let věku, bez dalších RF Klinické projevy makroangiopatie • Ischemická choroba srdeční - ICHS • Ischemická choroba dolních končetin ICHDK • Ischemická choroba centrálního nervového systému - cévní onemocnění mozku COM Ateroskleróza u DM • 80 % příčina veškeré mortality diabetiků • z toho 75 % koronární AS • 25 % mozková a perif. cévní AS • více než 75 % všech hospitalizací pro komplikace DM • více jak 50 % nově dg DM 2. typu přítomna ICHS Možnosti terapie makroangiopatie • • • • • • • Terapie DM Terapie IR – režimová opatření Terapie hypertenze Terapie hyperlipoproteinemie Terapie obezity – režimová opatření Antiagregační terapie Zanechání kouření Děkuji vám za pozornost……