Nutriční podpora v paliativní fázi nádorového onemocnění magisterské studium, obor Nutriční specialista Miroslav Tomíška Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno Charakteristika nemocných v refrakterní fázi nádorové kachexie §Ztráta hmotnosti často > 30 % §Výrazný pokles výkonnostního stavu –KPSI ≤ 50 –pacient tráví na lůžku (v křesle) > 50 % denní doby §Výrazný pokles kvality života (QoL) §Očekávaná doba přežívání < 3 měsíce §Živiny již nejsou normálně metabolizovány –ani kvalitní výživa nemůže už zvrátit tento stav 2 Paliativní fáze nádorového onemocnění podle časového vývoje 3 Paliativní chemoterapie radioterapie operace snaha o zpomalení růstu nebo zmenšení nádoru Paliativně symptomatická léčba onkologická léčba byla ukončena Terminální fáze stav pacienta se zhoršuje z týdne na týden Trajektorie nádorového onemocnění Přežívání pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním podle buněčné tělesné hmoty pomocí BIA větší Fázový úhel znamená větší podíl buněčné tělesné hmoty dnů Hui D, et al. Cancer 2014; 120:2207-14. 4 n=222 Zásady léčby při paliativní chemoterapii nádorového onemocnění §Chemoterapie by neměla být toxická ani by neměla mít výrazné vedlejší účinky §Nutriční podpora má za cíl –umožnit pokračování paliativní onkologické léčby –současně přispět k udržení QoL §Ani nutriční podpora by neměla být pro pacienta příliš zatěžující §Hlavním cílem je udržet QoL 5 Cíl léčby v paliativně symptomatické fázi nádorového onemocnění §Cílem je udržení kvality života (QoL) §Nedostatečný příjem stravy a malnutrice však jsou významnou součástí QoL §Poslední 2 měsíce života při nádorové kachexii jsou provázeny nezadržitelnou ztrátou svalové hmoty a QoL §Lze předpokládat, že pokud je prognóza > 2 m., nutriční deficit se bude podílet na zhoršení QoL § 6 Předpověď očekávané doby života při nádorovém onemocnění je nespolehlivá §Faktory delšího přežívání §Pomalá progrese nádoru –není rychlá progrese §Nepřítomnost zánětlivého skóre GPS –CRP < 10 mg/l §Grading ztráty hmotnosti ≤ 3 body –např. zhubnutí < 11 % při BMI > 22 § 7 Odhad životní prognózy pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním 8 Lepší prognóza Horší prognóza Grading ztráty hmotnosti ≤ 3 4 Progrese nádoru pomalá rychlá mGPS 0 1-2 KPSI ≥ 60 ≤ 50 Fázový úhel > 5° < 5° Celkové přežívání podle výkonnostního stavu a zánětlivého skóre 9 Přežití doby 3 měsíců Přežití doby 6 měsíců KPSI > 50 GPS 0 79 % 40 % KPSI ≤ 50 GPS 2 33 % 5 % Nutriční podpora při paliativní symptomatické léčbě §Cílem je udržení kvality života (QoL) –nedostatečný příjem stravy a malnutrice však jsou významnou součástí QoL §Preferován příjem stravy, i když nepokrývá celou nutriční potřebu –strava podporuje autonomii pacienta –snaha vyhovět přání pacienta §Sondová EV většinou není příliš vhodná –PV je v praxi častější §Velký důraz na účinnou léčbu symptomů § § § § 10 Perorální nutriční intervence v paliativně symptomatické fázi §Umožnit pacientovi jíst jídlo –které má v oblibě –a které současně může dobře přijímat §Podporovat potěšení z jídla –jíst v příjemném prostředí §Není nutné dodržovat pevné časy pro příjem stravy ani není nutné jíst teplou stravu, pokud nevyhovuje §Sipping je vhodný pro většinu nemocných –využít nabídky různých typů přípravků §Nadměrný tlak na pacienta je nežádoucí –může být zdrojem konfliktu ! § 11 12 Paliativní parenterální výživa u nemocných s inkurabilním nádorem §PV je z hlediska cílů paliativní péče problematickým postupem –většinou nevede k úlevě v symptomech –pravděpodobně nezlepší asténii §Pacient může trpět zátěží z podávání PV –žilní přístup, infúzní pumpa, potřeba sterility –dlouhá aplikace, časté kontroly –závislost na okolí –komplikace v centrech DPV nejsou časté §PV by mohla prodlužovat umírání §U nemocných s nulovým příjmem stravy však může být PV potřebná k udržení QoL 13 Podíl onkologických pacientů v registrech nemocných s DPV % 14 Guidelines pro domácí úplnou PV při pokročilém nádorovém onemocnění požadováno současné splnění všech podmínek §Úplné selhání funkce střeva –enterální výživa není proveditelná §Malnutrice limituje dobu přežívání §Očekávané přežívání ≥ 3 měsíce –především z hlediska progrese nádoru §Přijatelný funkční stav –KI > 50 (tedy 60 a více), ECOG 0-2 §Vhodné domácí prostředí pro PV 15 Karnofsky index 60 jedna z podmínek PV v paliativní fázi choroby §Tráví v lůžku méně než 50% denní doby § §Schopen sám obstarat většinu svých potřeb § §Vyžaduje pomoc jen občasně §Schopen vyjít jedno poschodí 16 Řešení nejasných případů při zahájení DPV §Zkusit DPV na 1 měsíc a zhodnotit efekt –ukončit, pokud se nic nezlepší §DPV by neměla být podávána s cílem zabránit hladu a žízni –které většinou nejsou stresující §Zahájení DPV by nemělo vyplývat ze zoufalství –z nízkého příjmu stravy –ani ze samotného hubnutí pacienta. 17 Indikace doplňkové PV u onkologických pacientů §Nedostatečný příjem stravy §Pokračující ztráta hmotnosti §Není možná enterální výživa, ani oligomerní –předpokládána malabsorpce živin §Podvýživa ještě není těžká (nenávratná) §Výkonnostní stav je přijatelný (KI ≥ 60) –výjimečně i horší §Pokročilý nádor, ale smrt přímo nehrozí §Cílem je umožnit pokračování v onkologické léčbě (v rámci multimodální paliativní léčby) § 18 Výsledky DPV u nemocných s maligní obstrukcí GIT §Po měsíci trvání DPV se zlepší 40 % pacientů §Zlepšení / udržení kvality života –retrospektivně u 66 % nemocných, kteří přežili více než 3 měsíce a původně měli KI>50 –ale zřídka u pacientů, kteří nepřežili 3 měsíce §Průměrné přežívání nemocných s maligní obstrukcí GIT v paliativní péči –bez nutriční podpory 48 dnů, < 2 měs. –s DPV až 180 dnů, 4-6 měs. Nutriční intervence v terminální fázi nádorového onemocnění §Cílem je zlepšit komfort pacienta –zabránit pocitu hladu a žízně –nikoliv zajistit plný nutriční příjem §Sipping může být tolerován lépe než strava –malé množství ONS 200-400 ml/den §Omezené množství tekutin 1000 ml/den –vyšší příjem tekutin může být zatěžující •otoky, dušnost, expektorace, zvracení většího množství střevní šťávy –mírná dehydratace může být výhodná –výjimkou je zmatenost v důsledku dehydratace 19 Hypodermoklýza subkutánní infúze tekutin a výživy §Kovová jehla G22-24 nebo plastikový katetr §Výběr místa s dobře hmatnou podkožní tkání –přední strana hrudníku-břicha, nebo stehna §Gravitačním způsobem nebo infuzní pumpou –obvyklá rychlost 60 ml/h §Možno podat různé roztoky –FR, Glukoza 5%, Aminokyseliny 5%, kalium 30 mmol/l §Nežádoucí účinky nejsou závažné –lokální otok, bolest, erytém, hematom –ale pozor na objemové přetížení, dušnost 20 Konec přednášky