Poruchy ABR a iontového metabolismu MUDr. Jan Stašek KARIM FN Brno Témata • Základy pro pochopení ABR • Metabolická acidosa • Metabolická alkalosa • Respirační acidosa • Respirační alkalosa • Základy hodnocení ABR • Tělesné tekutiny a osmolalita • Hyponatremie a hypernatremie Základy ABR • pH = - log [H+] • Henderson-Hasselbachova rovnice • Normální pH plasmy je 7,36 - 7,44 • Při pH ≥ 7,45 - alkalosa • Pokud pH ≤ 7,35 - acidosa Vyšetření krevních plynů • tzv. “Astrup” • pH ( 7,36 - 7,44 ) • pCO2 ( 4,6 - 6,0 kPa) • pO2 ( 8,7 - 13,3 kPa) • HCO3 ( 22 - 26 mmol/l ) • BE (base excess) ( 0 - 3 mmol/l ) • SO2 ( 92 - 99 ) Klinické efekty změn pH Hyperventilace při metabolické acidose Příčiny poruch ABR • Jednoduché poruchy ABR - metabolické x respirační • Kompenzace : metabolická porucha - respirační kompenzace (minuty) respirační porucha - metabolická kompenzace (hodiny) • Při nedostatečné kompenzaci - kombinované poruchy ABR Kombinované poruchy ABR Hodnocení poruch ABR Metabolická acidosa • Příznaky - Kussmaulovo dýchání, nausea, arytmie, hyperkalemie... • Kumulace silných kyselin či ztráty sodíku a draslíku v přebytku oproti chloridům • Anion gap : AG = Na+ + K+ - Cl- - HCO3 • Norma AG je 8 - 12 mmol/l • Pod AG je za normálních podmínek zahrnut zejména albumin a fosfáty • Korigovaný anion gap : AGcorr = Na+ + K+ - Cl- - HCO3 - - (0,2 x albumin) - (1,5 x fosfát) Rozdělení a příčiny MAC Terapie MAC •Bikarbonát - pouze výjimečně při těžké MAC s pH pod 7,0 - 7,1 •Primárně terapie příčiny, která k MAC vedla - tekutiny a vasopresory u šoku (laktátová acidosa) - náhrada tekutin při ztrátách (průjmy, renální tubulární acidosa) - hemodialýza u renálního selhání - tekutiny a insulin u diabetické ketoacidosy - eliminace (hemodialýza, hemofiltrace) u intoxikací Metabolická alkalosa • Deplece intravaskulárního volumu, kompenzatorní hyperkapnie • Při pH > 7,6 může dojít ke křečím a útlumu dechového centra • Arytmie - při alkalose jako takové, při iontových poruchách • Příčiny - nejčastěji ztráty kyselin z GIT (zvracení, odpady NG sondou) - diuretiky navozená hypovolemie - deplece magnesia a kalia - iatrogenně navozená (citrát, acetát, laktát) - vzácněji mineralokortikoidní exces Terapie metabolické alkalosy • Terapie příčiny, která k metabolické alkalose vedla : - aplikace 0,9% NaCl či 0,45% NaCl - vysazení diuretik - kalium šetřící diuretika - KCl a MgSO4 při depleci kalia a magnesia - při pokračujících ztrátách Cl- ze žaludku možno zkusit blokátory protonové pumpy - spironolakton u hyperaldosteronismu Respirační acidosa • Alveolární hypoventilace - hypoxie - v případě aplikace suplementálního kyslíku (oxygenoterapie O2 maskou či brýlemi) nárůst pCO2 a pokles pH • Příčiny - deprese dechového centra - neuromuskulární choroby - obstrukce dýchacích cest - zvětšení mrtvého prostoru (plicní embolie, dynamická hyperinflace, těžké formy ARDS) - zvýšení produkce CO2 (křeče, horečka) Terapie respirační acidosy • Pouze v případě rychle zvládnutelné příčiny (např. intoxikace opioidy antidotum naloxon) se lze obejít bez umělé plicní ventilace • Ve většině případů - UPV (neinvazivní či invazivní) • Terapie křečí, antipyretika, externí chlazení Respirační alkalosa • Hyperventilace • Příčiny - stimulace dechového centra (úzkost, bolest, horečka, choroby CNS) - intoxikace stimulancii (kokain, metamfetamin, salicyláty) - zvýšené podněty z hrudníku (plicní embolie, srdeční selhávání - sepse, jaterní selhání Terapie respirační alkalosy • Léčba vyvolávající příčiny - anxiolytika, antipyretika, analgetika • Těžká alkalosa - asociována s poruchami iontů (hypofosfatemie, hypokalemie, hypomagnesemie) Kasuistika • 24-letá žena přijata na urgentní příjem pro několik dní trvající zvracení, zvýšenou frekvenci močení a opakované křečovité bolesti břicha. Dle objektivního vyšetření - spavá, “ovocný” zápach z úst, srdeční frekvence 128/min, krevní tlak 80/50, dechová frekvence 35/min, saturace periferní krve 90%. • Podán O2 polomaskou, zajištěn periferní žilní vstup, provedeny odběry krve a moči • Na+ 115 mmol/l, K+ 6,4 mmol/l, Cl- 84 mmol/l, pH 7,02, pCO2 3,3 kPa, pO2 9,6 kPa, HCO3 - 6 mmol/l, BE -23 mmol/l, glukosa 77 mmol/l, ketolátky v moči, ostatní sérové a hematologické nálezy nesignifikantní • Transfer na ICU (ARO, JIP) Kasuistika - pokračování • Podáno : 1 litr 0,9% NaCl, 1 amp. Ca Gluconicum • Metabolická acidosa s anion gap 31 - diabetická ketoacidosa • Současně relativní respirační acidosa • Zahájena infuse insulinu, pokračováno v hydrataci krystaloidy Kasuistika pokračování 2 • Po 24 hodinách terapie - sérová glukosa 8,2 mmol/l, pH 7,24, pCO2 3,7 kPa, pO2 12,2 kPa, HCO3 - 12 mmol/l, Na+ 135 mmol/l, K+ 2,2 mmol/l, Cl- 119 mmol/l • Klinicky trvající tachypnoe 35 dechů/min • V předchozím dnu aplikováno 11 litrů krystaloidů (z toho 8 l 0,9% NaCl) • Hyperchloremická acidosa po aplikaci “nefyziologického” krystaloidu • Těžká hypokalemie z nedostatečného hrazení draslíku Kasuistika pokračování 3 • Pacientka následující den přeložena z ICU, následně však rozvoj febrilie a dechové nedostatečnosti • Diagnostikována pravostranná bronchopneumonie, pro progresi respirační insuficience pacientka intubována a zahájena UPV Kasuistika pokračování 4 • Odebrány vzorky sputa na kultivaci, zahájena empirická antibiotická terapie • Postupně prohlubování oběhové instability, nutnost podpory oběhu vasopresory, masivní tekutinová terapie krystaloidy a koloidy • Na+ 138 mmol/l, K+ 5,3 mmol/l, Cl- 110 mmol/l, pH 7,15, pCO2 6,8 kPa, pO2 8,9 kPa, HCO3 - 14 mmol/l, BE - 12 mmol/l, laktát 8,2 mmol/l • Anion gap 19 • Laktátová metabolická acidosa při septickém šoku • Současně respirační acidosa při těžkém selhání plic charakteru ARDS Děkuji za pozornost !