MUDr. M. Zemanová, Ph.D. Oční klinika LF MU a FN Brno Přednosta: doc. MUDr.Oldřich Chrapek, Ph.D Očnice: ❖ Kostěná očnice ❖ Prostory očnice Víčka a měkká očnice: ❖ Orbitální septa ❖ Víčka ❖ Cévní zásobení očnice Slzná žláza Anatomie: vznikla srůstem 7 kostí ❖ Objem 25-30 ml (dospělí) ❖ Hloubka cca 45 mm ❖ Vchod ❖ Stěny očnice ❖ Hrot Canalis opticus Fissura orbitalis superior Fissura orbitalis inferior ❖ Zlomenina stropu - frontobazální zlomenina, orbitofrontální zlomenina ❖ Zlomenina laterální stěny očnice – zlomenina orbitozygomatická ❖ Zlomenina mediální stěny – zlomenina orbitoetmoideální ❖ Zlomenina spodiny očnice – retromarginální, hydraulická, „blow out fracture“ Zlomenina stropu ❖ Vznik: přímé násilí na oblast nadočnicového oblouku a kost čelní ❖ Klinika: impresní zlomenina horního okraje očnice ❖ Nedislokované fraktury nevyžadují žádnou léčbu ❖ Fraktury zasahující do přední jámy lební – kompetence NCH ❖ Poškození zrakových funkcí! ischemická neuropatie n. II ❖ Terapie ischemické neuropatie: dekomprese optického kanálu nebo megadávky metylprednisolonu Zlomenina laterální stěny ❖ Vznik: účinek tupého násilí na oblast lícní kosti – izolovaně nebo jako součást zygomatikomaxilárního komplexu (ZMK) ❖ Příznaky: bolest, hematom víček, chemóza spojivky, porucha zraku a porucha hybnosti bulbu, diplopie, ev. enoftalmus, pokles zevního koutku dolů, parestézie v oblasti n. infraorbitalis ❖ Dg.: CT, NMR ❖ Léčba: indikací k chirurgickému řešení je: přetrvávající diplopie omezené otevírání úst oploštění lícní krajiny Fraktura ZMK Izolovaná fraktura laterální stěny Zlomenina mediální stěny ❖ Vznik: tupé násilí na kořen a hřbet nosu nebo do oblasti vnitřního koutku. ❖ Součást fraktur nazomaxilárního komplexu ❖ Příznaky: epistaxe, hematom víček, asymetrie vnitřního očního koutku, přerušení odtokových slzných cest ❖ Dg.: rtg v poloaxiální projekci, CT ❖ Léčba: u dislokovaných fraktur repozice a fixace Zlomenina spodiny očnice ❖ Vznik: náraz oblého tělesa (pěst, loket, míček, okraj zábradlí, proud vody z hasičské hadice..) na kostěný vchod očnice = náhlý vzestup intraorbitálního tlaku ❖ Příznaky: otok, hematom víček, pseudoptóza, diplopie, nemožnost pohybu bulbu směrem nahoru (vázne elevace!). Parestézie, hypestézie v oblasti n. infraorbitalis. Zlomenina spodiny očnice ❖ Dg.: rtg orbity Příznak „síťové houpačky“ (hammlock) = široké prolomení spodiny očnice.Výrazný enoftalmus, ale nebývá diplopie, není uskřinutí m. r. inf. Příznak „visící kapky“ (hanging drop) = fisurální zlomenina s uskřinutím měkkých tkání ❖ Test pasivní dukce ❖ Léčba: chirurgická - při uskřinutí m. rectus inf., poruše hybnosti bulbu a diplopii ❖ S chirurgickým řešením vyčkáme cca 3-5 dnů (odeznění orbitálního hematomu) Mechanismus vzniku Diagnostika a klinika ❖ Anatomie: kostěná očnice, orbitální štěrbiny a kanály, orbitální obsah ❖ Klinické vyšetření očnice: anamnéza, objektivní a subjektivní příznaky ❖ Zobrazovací metody! ❖ Exoftalmometrie: měření polohy oka v očnici pomocí Hertelova exoftalmometru Hertelův exoftalmometr: měří vzdálenost vrcholu rohovky od zevního okraje kostěné očnice (průměr 17 mm). Stranový rozdíl do 2 mm – fyziologická norma Vždy nutno zaznamenat rozteč zevních okrajů očnice. ❖ Axiální exoftalmus: posun jen v sagitální rovině (Gravesova-Basedowova choroba, orbitocelulitida, kryniofyciální dyzostózy) ❖ Paraaxiální exoftalmus: afekce periferního orbitálního prostoru (nádory slzné žlázy, frontoetmoidální mukokély, nádory PND) ❖ Oboustranný exoftalmus: thyreotoxikóza a EO ❖ Pulzující exoftalmus: karotidokavernózní píštěl – průnik arteriální krve ze sinus cavernosus horní orbitální žílou do očnice ❖ Intermitentní exoftalmus: příznak cévní malformace v očnici (varix) –Valsalvův manévr ❖ Pseudoexoftalmus: při vysoké axiální myopii ❖ Enoftalmus ❖ Rtg očnice (poloaxiální snímek veWatersově projekci „brada-nos“) ❖ Rtg optického kanálku (Goalwinova a Rheseho projekce) ❖ UZV ❖ CT ❖ NMR, MRA ❖ DSA (digitální subtrakční angiografie) ❖ Infekční záněty: Blefaritida Chalaseum Hordeolum ❖ Změny postavení víček: Entropium Ektropium Trichiáza Syndrom ochablého víčka Ptóza Blefarochaláza ❖ Nádory: ▪ Benigní: Xantelasma Kapilární hemangiom Névus Keratoakantom Cornu cutaneum ▪ Maligní: Bazocelulární karcinom Spinocelulární karcinom Karcinom mazových žláz Bazaliom Spinaliom Xantelasmata Chalazion Etiopatogeneze: ❖ Mikrobiální infekce ❖ Imunitní reakce hyperergickoalergického typu ❖ Endokrinní orbitopatie (oční Gravesova choroba) Mikrobiální záněty: ❖ Orbitocelulitida ❖ Flegmóna očnice ❖ Absces očnice Imunitní reakce: ❖ Tenonitida ❖ Myositis orbitalis ❖ Zánětlivý pseudotumor očnice ❖ Orbitocelulitida ❖ Absces očnice Endokrinní orbitopatie (EO) Etiopatogeneze: Autoimunitní onemocnění s tvorbou a navázáním protilátek na: ❖ Buňky ŠŽ ❖ Pojivo orbitálního tuku ❖ Podkožní vazivo přední strany bérce Klinický obraz: ❖ Víčkové příznaky ❖ Okohybné poruchy ❖ Pseudoglaukom ❖ Exoftalmus ❖ Neuropatie n.II Endokrinní orbitopatie Diagnostika: ❖ Laboratorní nálezy ❖ Zobrazovací metody (UZV B scan, NMR,CT) ❖ Test pasivní dukce (fibróza svalu) Komplikace EO: rohovka, přetlakové změny v orbitě (neuropatie) Léčba: ❖ Endokrinolog ❖ Oftalmolog - u závažných očních komplikací – megadávky kortikoidů, dekomprese očnice, léčba okohybných poruch Anatomie slzné žlázy Odvodné slzné cesty Význam slz ❖ Záněty (dacryoadenitis) Rozdělení Etiologie Diagnostika Klinické projevy Léčba ❖ Nádory: Benigní X maligní Epitelové (pleomorfní adenom, pleomorfní adenokarcinom, adenoidně cystický karcinom) Klinika Léčba ! Nikdy neprovádět biopsii! ❖ Záněty (dacryoadenitis) ❖ Nádory očnice – pleomorfní adenom slzné žlázy Benigní x maligní ❖ Primární ❖ Sekundární ❖ Metastatické Primární: ❖ Cévní nádory ❖ Dermoidní cysty ❖ Nervové nádory ❖ Nádory slzné žlázy ❖ Meningeomy očnice ❖ Maligní lymfomy ❖ Rabdomyosarkom Sekundární: ❖ Nádory PND ❖ Karcinomy víček ❖ Extrabulbární propagace nitroočních nádorů Metastatické: ❖ Adenokarcinomy (prsa, plíce, prostata, střevo, pankreas, varle) Léčba: ❖ Podle typu, lokalizace a velikosti nádoru ❖ Mezioborová spolupráce (KÚČOCH, ORL, NCH) ❖ Přední, laterální, transkraniální a transetmoidální orbitotomie ❖ Dekomprese očnice ❖ Exenterace očnice Enukleace bulbu Odstranění celého bulbu po peritomii, přetětí očních okohybných svalů a zrakového nervu. Indikace: ❖ maligní nitrooční nádory bez extrabulbární propagace ❖ dolorózní slepý bulbus ❖ kosmeticky nevzhledný slepý bulbus ❖ devastující oční poranění (primární enukleace) ❖ sympatická oftalmie Enukleace bulbu Chirurgické řešení: ❖ bez orbitálního implantátu ❖ s orbitálním implantátem Exenterace bulbu Odstranění obsahu bulbu s ponecháním jeho obalu. Indikace: ❖ Endoftalmitida (panoftalmitida) ❖ Devastující trauma bulbu s evakuací jeho obsahu Chirurgické řešení: ❖ Přední cestou (s nebo bez zachování rohovky) ❖ Zadní cestou ❖ S nebo bez implantátu Exenterace bez implantátu Exenterace s implantátem Výhody implantátu: ❖ dobrá motilita bulbu ❖ uspokojivý kosmetický efekt Nevýhody implantátu: ❖ vylučování implantátu ❖ možnost infekce Exenterace orbity Odstranění celého obsahu očnice i s periostem ❖ bez zachování víček ❖ se zachováním víček Indikace: ❖ tumory očnice ❖ tumory víček a bulbu s propagací do očnice ❖ nezvladatelné infekční procesy ❖ trauma (devastující poranění s rozsáhlou nekrózou tkání) Exenterace orbity Možnosti řešení vzniklého defektu: ❖ zhojení granulační tkání ❖ volným kožním transplantátem ❖ posunem kožního laloku ❖ tkáňovým lalokem s cévní stopkou (sval, tuk, kůže) Exenterace orbity Trvalé kosmetické řešení: Ektoprotézy (epitézy) ❖ Brýlové ❖ Kotvené implantáty