Epiglotitis acuta Laryngitis acuta subglottica Fonochirurgické techniky Michaela Máchalová LF MU Brno, KDORL FN Brno Epiglotitis acuta  život ohrožující stav  bakter. zánět – původce Haemophilus influenzae sk. B  děti ve věku 1 – 6 let  rychle postupující flegmóna epiglotis, septikémie  predispozice – fyziol.snížená ochrana proti invazivním opouzdř. bakteriím Epiglotitis acuta – klinický obraz  bolest v krku  polykací potíže až slinění  narůstající dyspnoe  bledost, sed v předklonu  subfebrilie event. febrilie  tichý hlas , případné povrchní pokašlávání  rychlý vývoj v řádu hodin Epiglotitis acuta - diagnostika  Aspekce epiglotis – laryngeální zrcátko, vyšetření pomocí ústní lopatky – zatlačení na kořen jazyka  obraz výrazně prosáklé, zvětšené, zarudlé epiglotis  stagnace slin, příp. hlenů  vyvarovat se položení dítěte ! Epiglotitis acuta - terapie  šetrný transport do nemocnice v sedě  endotracheální intubace  dětská JIP nebo ARO  intravenózní aplikace ATB – cefalosporiny 2.nebo 3. generace  odběr hemokultury Epiglotitis acuta - prevence  zavedením očkování proti Haemophilus influenzae typu B – součást hexavakcíny od r. 2001 došlo k eliminaci výskytu tohoto onemocnění Laryngitis acuta subglottica  Otok řídkého vaziva v subglotické oblasti, která je nejužším místem v DDC u malých dětí (kojenec má subglotický prostor průměru 4 mm a zúžení o 1 mm zúží průsvit DC o 65% oproti dospělému)  virový původ (parainfluenza,adenoviry, RS viry)  vliv alergenů  častý výskyt, noční hodiny, více v zimě  kojenci – školní věk Laryngitis ac. – klinický obraz  náhle z plného zdraví, event. navazuje na zánět HCD  inspirační dušnost se stridorem  štěkavý kašel  hrubší hlas až chrapot  afebrilní nebo subfebrilie  zatahování jugula,mezižebří,epigastria  neklid, cyanóza,prošednutí Hodnocení klinického stavu podle Downes skóre Příznak 0 bodů 1 bod 2 body Poslech Normální Oslabený, vrzoty Ticho Stridor Není Inspirační Inspirační i expirační Dechová námaha Dýchání volné Zatahuje jugulum, Zatahuje měkké části hrudi Kašel Není Drsný Štěkavý, suchý Cyanóza Není Při dýchání O2 > 0,4 Downes skóre  < 3 body – domácí péče  3 - 4 body – hospitalizace na stand. odd.  5 – 7 bodů – hospitalizace na JIP  > 7 bodů – pokud se stav nezlepšuje po podání léků do 20 min. – endotracheální intubace –průměr kanyly menší než je pro daný věk,UPV Laryngitis ac.- diagnostika  zhodnocení klinického stavu dítěte  ORL vyšetření- aspekce hrtanu – direktní nebo indirektní laryngoskopie  vyloučení epiglotitidy, tracheobronchitidy Laryngitis ac. - terapie  studená nebulizace směs plynů  inhalace adrenalinu(5mg v 5 ml 1/1 0,9% NaCl)  Dexamethason i.v.,i.m. O,6 mg/kg  Prednison p.r., p.o.  antihistaminika (Promethazin 1- 2mg/kg/den)  antitusika nekodeinového typu Laryngitis ac.  časté recidivy  vyloučit alergie, GER, cizí těleso v DDC  při více než 3 recidivách v krátké době nebo atypickém průběhu je indikováno laryngotracheobronchoskopické vyšetření v CA Hrtan , obrny svalů hrtanu  MYOPATICKÉ – poškození svalů nádorem nebo zánětem  NEUROPATICKÉ – poškození na úrovni cerebrální  bulbární  periferní- vrozené nebo získané Obrny svalů hrtanu  N.LARYNGEUS SUP. – obrna m. cricothyreoideus (napínač hlasivek),senzitivní inervace supraglottis  N.LARYNGEUS INF.-RECURRENS – motorické zásobení ost. vnitřních svalů hrtanu (svěrače,rozvěrače,napínače) senzitivní inervace glottis a subglottis Poruchy hlasu  NÁHLE VZNIKLÉ  POSTUPNĚ NARUSTAJÍCÍ  záněty  nádory  poruchy inervace  trvale organické změny – jizvy  vrozené anomálie  funkční poruchy Fonochirurgické techniky  chirurgická léčba funkčních poruch tvorby hlasu  rozvoj v 8O.letech 2O.století  u pacientů nereagujících na konzervativní – foniatrickou léčbu  vzájemná spolupráce ORL chirurga a foniatra Typy fonochirurgických technik  FONOMIKROCHIRURGIE TRANSORÁLNÍ CESTOU  mikrolaryngoskopie s opěrou (60.léta)  terapie lézí- nerovností v oblasti hlasivek (zpěvácké uzlíky,Reinkeho edém, polypy hlasivek , leukoplakie…) Typy fonochirurgických technik  ZVĚTŠENÍ OBJEMU U ATROFICKÉ , PARETICKÉ HLASIVKY  Atrofie m.vocalis , u starších lidí, konkávní okraj hlasivek, při fonaci štěrbina, hlas je slabý a dyšný  Paréza z důvodu poškození n. laryngeus recurrens – paramediální postavení hlasivky  Zvětšení objemu implantační technikou přímo do hlasivky (dříve teflon , nyní autologní tuk),ireverzibilní, ambulantně Typy fonochirurgických technik  CHIRURGIE KOSTRY HRTANU  Mění pozici nebo napětí hlasivky  4 typy TYREOPLASTIK  I.typ laterální komprese hlasivky(medializace hlasivky)  II.typ laterální expanse hlasivky (lateralizace hlasivky)  III.typ zkrácení hlasivky  IV.typ prodloužení hlasivky TYREOPLASTIKA I.typu  I.typ - laterální komprese hlasivky – u paretických hlasivek (paramediální postavení hlasivky- příznaky chraptivý, dyšný, slabý hlas), u atrofických hlasivek  medializace hlasivky pomocí implantátu, který se vloží mezi hlasivku a štítnou chrupavku přes okénko ve št.chrupavce,velikost klín.implantátu se individ. upravuje, výkon reverzibilní v lok. anestézii,zlepšení hlasu o více než 90% Změna výšky hlasu  TYREOPLASTIKA III.typu  snížení výšky hlasu – u mutačních poruch,dysfonie na podkladě zvýšené tuhosti hlasivek u transsexuálů typu „female to male“  technika, která vede ke zkrácení hlasivek a snížení jejich napětí Změna výšky hlasu  TYREOPLASTIKA IV.typu  zvýšení výšky hlasu – virilizační změny u žen, transsexuál typu“male to female“  technika , která umožňuje prodloužení a zvýšení napětí hlasivky Reinervace n.laryngeus recurrens  přímé anastomózy end to end  anastomózy pomocí štěpu  reinervace pomocí nervosvalové stopky  technicky náročné, celková anest.  efekt s latencí 3-4 měsíců Řešení spastické dysfonie  tonické nebo klonické spasmy adduktorů hlasivek  namáhavý, drsný , chvějící se hlas  cílem je snížení napětí hlasivek  injekční aplikace botulotoxinu do hlasivky  dočasný efekt , lze opakovat, ambulantní zákrok Metody u laryngektomovaných  U parciální LE – uvolnění a stažení vestibulární řasy do výše protilehlé hlasivky  U totální LE – zavedení hlasové protézy do vytvořené tracheoezofageální píštěle – ventil umožňuje jednostranný průchod vzduchu z trachey do jícnu- faryngu – úst, kde dochází k artikulaci