MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
Štítná žláza, slinné žlázy
KOCHHK FNUSA
7) Štítná žláza
klinická anatomie štítné žlázy
funkce štítné žlázy
diagnostika tumorů štítné žlázy
poruchy funkce a záněty ŠŽ
8) Nádory štítné žlázy
klasifikace tumorů
principy chirurgické léčby
komplikace chirurgické léčby
9) Anatomie a vyšetření slinných žláz
chirurgická anatomie slinných žláz a lícního nervu
diagnostika onemocnění slinných žláz (klinické vyšetření, zobrazovací metody)
10) Záněty a nenádorová onemocnění slinných žláz
virové sialoadenitidy ( parotitis epidemica)
bakteriální sialoadenitidy
sialolitiáza
11) Nádory slinných žláz
benigní nádory slinných žláz
maligní nádory slinných žláz
12) Chirurgická léčba nádorů slinných žláz
typy zákroků na slinných žlázách
komplikace chirurgické léčby
Anatomie
 2.-4.trach. prstenec, C5-Th1; motýlovitý
tvar, lobus dexter, sinister, isthmus, lobus
pyramidalis 50%
 Tuberculum Zuckerkandli ( zvýraznění
laterálního či posterolaterálního kraje
laloku štítné žlázy), ligamentum Berry
 Nervus laryngeus recurrens (inervace
svalů hrtanu) et superior
(m.cricothyreoideus)
 Krevní zásobení: ATS (ACE/ACC), ATI (TTC),
a.thyreoidea ima (aorta/ABC); VTS (VF),
VTM (VJI), VTI (v.brachiocephalica)
Fyziologie štítné žlázy
Největší čistě endokrinní žláza. Štítná žláza je integrální součástí
endokrinního systému. V závislosti na potřebách organismu
produkuje tyreoidální hormony – jodované aminokyseliny.
 Thyreocyty - uspořádány do folikulů, ty produkují hormony T3
(trijódthyronin) a T4 (thyrotoxin). Účinky hormonů štítné žlázy v
periferních tkáních jsou komplexní, ale vznikají na společném
základě: cestou přenosových ribonukleových kyselin (mRNA) se
aktivuje tvorba enzymů, které ovlivňují nitrobuněčný
metabolismus.
 Parafolikulární bb : hormon kalcitonin – metabolizmus vápníku
Funkce štítné žlázy
 Hormony štítné žlázy významně ovlivňují
metabolismus všech živin (cukrů, tuků a bílkovin),
zasahují do energetické rovnováhy organismu (zvyšují
energetický výdej) a
 jejich přiměřené množství je nutné pro správnou
funkci všech orgánů a tkání organismu po celý život.
 Během nitroděložního vývoje embrya a plodu a
rovněž po narození jsou naprosto nezbytné pro vývoj
mozku.
Diagnostika
 Anamnéza, fyzikální vyšetření – inspekce, palpace
 WHO klasifikace strumy: I hmatná, neviditelná
II hmatná, viditelná
III viditelná ze vzdálenosti
 Funkční endokrinologické vyšetření – TSH, T3, T4, antiTPO,
antiTG, Tg, kalcium, (kalcitonin)
Diagnostika - ultrazvuk
 Ultrazvuk – gold standard v časné diagnostice i
dispenzarizaci ( endokrinologické, rtg ambulance,
někde i ORL ambulance)
 opakovatelnost, neinvazivita vyšetření
 struma (muži >22ml, ženy > 18ml)
 detekovatelné léze ≥2mm
Suspektní nálezy na UZ
solidní hypoechogenní uzel
nepravidelné okraje, infiltrativní
růst, kalcif. okraj
patologické lymfatické uzliny
extrathyroidální šíření
v transverzální rovině léze „vyšší
než širší“
mikrokalcificace
Ultrasound guided fine needle aspiratory
cytology (FNAC), Bethesda klasifikace
 cytologie z uzlu > 1cm, Bethesda klasifikace I-VI
Ultrasound guided fine needle
aspiratory cytology (FNAC)
 sporné kategorie III, IV, kde nás FNAC neposouvá v rozhodování
o terapeutickém postupu
 FNAC lze opakovat á 3 měsíce, uzly sledovat
 přínosem bude – detekce mutací BRAF, NRAS, HRAS, KRAS,
RET/PTC1, RET/PTC3 a PAX8/PPARγ (zatím běžně nedostupné)
Diagnostika
 CT (bez kontrastní látky, podání jodové KL oddálí event.
aplikaci RJ o 3 měsíce), magnetická rezonance – pokud šíření
retrosternálně, primárně retrosternální struma, lymfadenopatie)
 Scintigrafie – tumory akumulující 131I, reziduum, relaps
onemocnění, primární hyperparathyreóza
 PET/CT
 Fibroendoskopie – laryngotracheoskopie
Onemocnění štítné žlázy
Podle vztahu k funkci:
 Hyperfunkce (tyreotoxikóza)
 Hypofunkce
 Onemocnění s eufunkcí
Podle morfologických kritérií:
 Vrozené vady
 Záněty, difúzní hyperplazie
 Nádory:
– nezhoubné
– zhoubné
Nemoci štítné žlázy (ŠŽ)
ENDOKRINOLOGIE – diagnostika a konzervativní léčba
 Vrozené vývojové vady
 dysfunkce (hypofunkce, hyperfunkce) 2. nejčastější
endokrinopatie, ↑ incidence
 struma (eu-, hypo-, hyperfunkční)
 Nádory: benigní , maligní
 záněty
Vrozené vývojové vady
 Ageneze
 Akcesorní / ektopická žláza
– Lingvální, hrudní struma
 Perzist. d. thyreoglossus
 Mediální krční cysta
 Krční píštěl
 Ektopické příštítné tělísko
Lokalizace VVV ŠŽ v souvislosti s
embryogenezí
1 - dolní přištítné těl.(PT), 3.žab.výchlipky
2 – horní PT, 4. žab.výchl.
3 – parafolikulární bb.,
ultimobranch.tělísko,4.žab.výchl.
4 – thymus
5 – ŠŽ
6 - dolní cesty dýchací, jícen
Záněty ŠŽ
Onemocnění spojená s hyperfunkcí ŠŽ
Tyreotoxikóza (Gravesova-Basedowa nemoc –autoimunní
onem.)
Toxický adenom (indipedentní adenom)
 Symptomy-hyperaktivita, svalové adynamie,
tachykardie, zvýšené pocení, ev. exophthalmus
(endokrinní orbitopatie)
 Dg – vyšší hladiny hormonů ŠŽ, vysoké hladiny pt proti
TSH
 Terapie – konzervativní, není-li efektivní – totální
thyreoidektomie ev. hemithyreoidektomie
Benigní nádory ŠŽ
 eufunkční, hypo-, hyperfunkční
 difuzní/ uzlová
 benigní/ maligní
 primárně / sekundárně retrosternální struma
 mechanický syndrom
Benigní nádory ŠŽ
Cysty, adenomy, difuzní, autoimunitní proces
Uzly - solitární, vícečetné
 incidence stoupá s věkem >50 let, ženy : muži 6:1
 diagnóza – laboratorní vyš., ultrazvuk, (CT), cytologie
 za signifikantní je považován nárůst velikosti uzlu o 2-
4mm/ rok
Malignity ŠŽ (thyroid carcinomaTC)
 Dobře diferencované, well differentiated TC (WDTC)
– papilární (PTC) 70-80%
– folikulární (FTC) 10-20%
 Medulární MTC parafolikulární bb. 5%
 Anaplastický nediferencovaný 1%
stoupající incidence PTC, ostatní histotypy stabilní
Rizikové faktory nádorů ŠZ
 ionizační záření, radioterapie (zejm. v dětství)
 kouření
 nízký přísun jódu, vysoké TSH
 strumigeny v potravě
 pozitivní rodinná anamnéza
Dobře diferencované nádory
(WDTC)
 prognostické faktory WDTC MACIS
– M vzdálené metastázy
– A věk (age)
– C úplnost resekce (completness of surgery)
– I invaze mimo žlázu
– S velikost tumoru (size of tumor)
 M0,<45 let, negativní resekční okraje, intrakapsulární růst, < 1cm
Papilární karcinomy ŠŽ Folikulární karcinomy ŠŽ
krční meta nemají
prognostický impakt
krční meta zhoršují prognózu
~35 let starší pacienti
intrathyroid.,multipl.,lymfat.šíř lymfatické, hematogenní šíření
vychytává 131I vychytává 131I
WDTC – léčba, primárně chirurgická
 totální thyreoidektomie, 1, 2 stupňová chirurgie
 krční lymfadenektomie pokud cN+ (lymfat. uzlina +)
 adjuvantní 131 I pokud + rizikové faktory
 dispenzarizace (TSH, Tg, ultrazvuk, scintigrafie)
 hormonální substituce
MTC medulární karcinom
 sporadický 70-80%, hereditární (autosomálně dominantní )
syndromy MEN2A, MEN2B (feochromocytom, neurofibromy, adenomy
parathyreoidey); marker: kalcitonin
 agresivnější, včasné krční metastázy, ipsi- (50%), kontralaterální (25%),
vzdálené metastázy
radikálnější léčba:
 totální tyreoidektomie
 profylaktická krční lymfadenektomie
(centrální/laterální oblast)
 adjuvantní aktinoterapie (zevní zářič)
(nevychytáva 131I)
 prognóza – 75%
 genet. vyš. rodinných příslušníků ev.TTE
Anaplastický karcinom
 nejhorší prognóza, přežití < 1 rok, pacienti > 60-70 let
 rychle rostoucí krční masa, dyspnoe, obrna zvratného nervu,
mechanický syndrom
 terapie - paliativní aktinoterapie, symptomatická léčba,
tracheostomie
Ostatní malignity
 Velmi zřídkavé: lymfom (nejčastěji v terénu
Hashimotovy thyreoiditidy), sarkom, sekundární: plíce,
prsu, dělohy, renální karcinom
metastázy malobuněčného karcinomu plic do LL
Zhoubné nádory ŠŽ
Indikace k operaci
 suspekce na malignitu, potvrzená malignita – ultrazvukem, FNAC
 mechanický syndrom (dyskomfort, tlak v krku, dysfagie, poruchy
polykání, chrapot, dušnost)
 thyreotoxikóza rezistentní na farmakolog.léčbu
– o indikacích se vede diskuze, s cílem minimalizovat
nenevyhnutelné zákroky => permanentní hormonální
substituce, perioperační rizika
Souhrn indikací k operaci
– opakování UZ tenko jehlové cytologie při nejasném nálezu
– operace ve dvou dobách hemithyreoidektomie -> totální
thyreoidektomie
– genetické metody– detekce nádorové microRNA v cytologii, mutací BRAF,
NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1, RET/PTC3 a PAX8/PPARγ /nové metody
rutinně nedostupné/
Rozsah chirurgického výkonu
 hemityreoidektomie (druhý lalok bez susp.uzlů , benigní cytologie)
 totální tyreoidektomie (malignita, Bethesda (IV) V, VI), mechanický sy,…
 terapeutická krční disekce – WDTC
 profylaktická krční disekce – medulární karcinom
 MIVAT miniinvasive video-assisted thyreoidectomy
 alternativní přístupy – axilární, sublingvální (nemají medicínské důvody)
Totální thyreoidektomie
 cca 2 hodiny, hospitalizace do 5.-7. pooperačního dne, 3 týdny
rekonvalescence, nastavení hormonální substituce – týdny/měsíce;
lázeňská léčba; lymfodrenáže
Totální thyreoidektomie
Totální thyreoidektomie
Laterální přístup – široce využívaný jako nejbezpečnější
- identifikace NLR v tracheoezofageálním žlábku,/ v místě křížení s ATI/ pod dolním
přištít.tělískem/ Wangova metoda
Neuromonitoring
 neinvazivní metoda
 bipol. sonda, elektrický
impuls, snímací elektroda
 výsledkem stimulace je
bifázická amplituda, s char.
latencí
Přínos IONM
- identifikace nervu
- prevence oboustranné parézy
Neuromonitoring
Rizika thyreoidektomie
 obrna NLR
– nerv pohmožděný / přerušený (neuropraxia,
axonotmesis, neurotmesis); mikrosutura pokud
přerušen, end to end, ansa n. XII –vyšší tonus
hlasivky
– unilaterální (chrapot)/ bilaterální ( akutní dušnost,
cave tracheostomie!)
– přechodná / trvalá > 1 rok
– hlasová rehabilitace –dny až měsíce
Jednostranná paréza NLR projevy
a léčba
 jednostranná - chrapot, slabý, dyšný hlas
 kortikoterapie, B12, foniatrie
 chirurgická léčba trvalé jednostranné parézy NLR medializace
hlasivky (injekce tuku)
Oboustranná paréza NLR projevy
a léčba
 inspirační stridor
 laryngoskopie , tracheostomie, kortikoidy, B 12,
foniatrie
 chirurgická léčba trvalé parézy po cca 1 roku ( ev. dříve
pokud resekovaný nerv)
Oboustranná paréza NLR projevy
a léčba - lateralizace
Oboustranná paréza NLR projevy
a léčba - arytenoidektomie
Paréza NLS
 senzitivní inervace hrtanového vchodu
 motorická inervace m.cricothyreoideus (napínač
hlasivky)
 nižší hlasová výkonnost, neschopnost zvednout hlas,
aspirace (při oboustranném poranění)
 prevence - postupné podvazování větví ATS těsně u
kapsuly ŠŽ
 častá spontánní úprava
 foniatrie, logopedie
Pooperační hypokalcémie
 Ca < 2,00 mmol/l bez klin. sympt., Ca < 2,10 mmol/l s
klin. sympt. ve 2 po sobě jdoucích odběrech
 hypoparathyreóza, často vnímaná velmi negativně
 přechodná / trvalá > 6 měsíců
 ischemizace tělíska/ jeho odstranění
 autotransplantace tělíska po rozdělení na menší
částečky
Hypokalcémie - projevy
 parestézie HKK, DKK, kolem úst, křeče
 klinické příznaky – Chvostkův (poklep na n. VII),
Trousseaův (komprese paže), porodnická ruka
 úzkost, labilita, deprese u chronických stavů se zvýšenou
pohotovostí ke svalovým křečím, suchá kůže, změny nehtů, vlasů
 rozvoj několik hodin po operaci, nejnižší hladina 3.-
5.den
 lab. Ca odebíráme 1., (2.), 4.,den,
Hypokalcémie – terapie
 asymptomatickou hypokalcémii nad 2 mmol/l
nesubstituujeme
 2-2,1 mmol/l 1-2g kalcia/g p.o.
 1,86-2 mmol/l podáváme 1-2g kalcia/d , 0,25 mcg/d
AlphaD3
 < 1,86 mmol/l 3g kalcia/d, 1mcg AlphaD3, Mg
250mg/d
 při křečích kalcium i magnesium parenterálně
 dimise při > 1,9mmol/l a stoupající tendence
Pooperační komplikace
 krvácení - může být život ohrožující! rychle rozpustit
suturu, evakuovat hematom, revize v celk.anestezii
 otok hrtanu
 kosmetický defekt – keloid, atrofie, fixace jizvy k
průdušnici, lymfedém
Primární hyperparatyreóza -
paratyreoidektomie
 adenom příštítných tělísek (obvykle dolního), CAVE
mediastinální uložení!, nutné zobrazovací vyšetření
předoperačně - scintigrafie, ultrazvuk
Slinné žlázy
 Serózní: gl. Parotis (dct. Stenoni), Ebnerovy žlázky
jazyka
 Smíšené: gl. Submandibullaris (dct. Whartoni), gl.
Sublingualis
 Drobné slinné žlázky – na sliznici předsíně a vlastní
dutiny ústní
Funkce:
Zvlhčení sliznice, obalování sousta, ferment ptyalin
Gl. parotis
 velká čistě serózní tuboalveolární slinná žláza
 větvení n. VII
 vývod dct. Stenoni
Větvení lícního nervu: pes anserinus
n. facialis:
– rr. temporales
– rr. zygomatici
– rr. buccales
– r. marginalis mandibulae
– r. colli
Záněty slinných žláz
Akutní
 akutní bakt. sialoadenitis příušní/podčelistní žlázy. ascendentní
infekce, malhygiena d.ú, diabetesm dehydratace.
– bolestivé zduření, vč. kůže, výtok hnisu z vývodu
– AB, při vzniku abscesu – incise
 akutní virová – sialotropní viry (příušnice), postižení testes, CNS,
hluchota – analgetika, antiflogistika,
Chronické
chronická rekurentní parotitis – kongenitální ektasie vývodů, v
němž je mléčná slina. Při akut. exacerb. AB, dále masáže, hygiena
d.ů.
chronická fibroproduktitivní sialoadenitis podčelistní žl.
(„Küttnerův nádor“) vazivová přestavba, zvětšená tuhá žl., nutná
exstirpace.
Myoepiteliální sialoadenitis
 benigní lymfoepiteliální léze – autoimunitní onemocnění
 postižení dalších exokrinních žláz, revmatoidní arthritis
 oboustranné zduření parotis a někdy i podčelist. žl., exrostomie,
xeroftalmie
 kortikosteroidy, imunosupresiva
 v terénu postiženého parenchymu se vyskytuje maligní lymfom
40x častěji – nutno zvážit chir. odstranění a histol. vyšetření!
Sialoadenózy
 nezánětlivá hyperplazie a hypertrofie žlázového
parenchymu, různá etiologie, nepři antihypertenziva,
beta sympatomimetika
 endokrinní sialoadenózy – při diabetu (Charvátův
příznak), těhotenství
 nebolestivé zduření bez výraznější obtíží
Nádory slinných žláz epidemiologie
Všechny věkové
kategorie
Děti – 95%
vasoformativní léze
Maximum výskytu 4. - 6.
decenium
Vysoce maligní 6. - 8.
decenium
Nádory slinných žláz epidemiologie
• 1% humánních neoplazií, 3-4%
nádorů hlavy a krku
• Incidence 1 na 100 000 obyvatel
• příušní 80% (v 80 % jsou benigní)
• podčelistní 10%
• drobné žlázky 8-9%
• podjazyková 1%
Nádory slinných žláz
 symptomy- většinou velmi chudé
 zvětšení, objemu, resistence ve žláze
 benigní: pomalý růst, nádosr často elastický,
pohyblilvý, nebolestivý, nedělá parézu n VII, neinfiltruje
kůži
 maligní- rychlý růst, někdy bolest, resitence tuhá,
fixovaná, někdy exulcerace, paréza v VII
 vyšetření:
palpace, UZ, FNAB, CT, MRI, endoskopie, zobrazení
vývodů kontrastní látkou (sialografie).
WHO - benigní
1.1 pleomorfní adenom
1.2 myoepiteliom (myoepitelový adenom)
1.3 bazocelulární adenom
1.4 Warthinův tumor (cystický adenolymfom)
1.5 onkocytom
1.6 kanalikulární adenom
1.7 sebaceózní adenom
1.8 duktální papilom
1.8.1 invertovaný papilom
1.8.2 intraduktální papilom
1.8.3 sialoadenoma papilliferum
1.9 cystadenom
1.9.1 papilární cystadenom
1.9.2 mucinózní cystadenom
Warthinůvtumor
12%
pleomorfní adenom
83%
ostatní
5%
Pleomorfní
adenom
parotis vlevo
Mixtumor
parotis
Schwanom n. VII
Schwanom n. VII
Schwanom n. VII
Schwanom n. VII
WHO - karcinomy
2.1 acinocelulární karcinom
2.2 mukoepidermoidní karcinom
2.3 adenoidně-cystický karcinom
2.4 polymorfní nízce maligní karcinom
2.5 epitelově-myoepitelový karcinom
2.6 bazocelulární adenokarcinom
2.7 sebaceózní karcinom
2.8 papilární cystadenokarcinom
2.9 mucinózní adenokarcinom
2.10 onkocytární karcinom
2.11 salivární duktální karcinom
2.12 adenokarcinom blíže nespecifikovaný
2.13 myoepitelový karcinom
2.14 karcinom v pleomorfním adenomu
2.15 dlaždicobuněčný karcinom
2.16 malobuněčný karcinom
2.17 nediferencovaný karcinom
2.18 jiné karcinomy
mukoepidermoidní
karcinom
33%
adenoidněcystický
karcinom
22%
adenokarcinom
18%
karcinom v
pleomorfním
adenomu
13%
acinocelulární
karcinom
7%
ostatní
7%
WHO - ostatní
3. neepitelové nádory
4. maligní lymfomy
5. sekundární nádory
6. neklasifikované nádory
7. pseudotumorózní léze
7.1 sialoadenóza
7.2 onkocytóza
7.3 nekrotizující sialometaplazie (infarkt slinné žlázy)
7.4 benigní lymfoepitelová léze
7.5 cysty slinných žláz
7.6 chronická sklerotizující sialoadenitida
7.7cystická lymfoidní hyperplázie u AIDS (AIDS - SGD)
Ca mucoepidermoides gl.
parotis l.sin. cum meta colli
l.sin
Skupina I – pětileté přežití 100%
Low-grade acinocelulární karcinom
Low-grade mukoepidermoidní karcinom
Tubulární adenoidně cystický karcinom
Epitelově-myoepitelový karcinom
Polymorfní low-grade karcinom
Bazocelulární karcinom
Sebaceózní karcinom
Papilární cystadenokarcinom
Skupina II – Pětileté přežití 65%
Solidní adenoidně cystický karcinom
Kribriformní adenoidně cystický
karcinom
High-grade acinocelulární karcinom
Duktální karcinom
Onkocytární karcinom
Maligní myoepiteliom
Skupina III- pětileté přežití 40%
Adenokarcinom
Dlaždicobuněčný karcinom
High-grade mukoepidermoidní karcinom
Skupina IV – pětileté přežití 25%
Nediferencovaný karcinom
Karcinom v pleomorfním adenomu
Karcinom z malých buněk
Prognóza podle Chilly
Diagnóza
 Anamnéza
– doba trvání, změny rychlosti růstu, hydratace,
kontakt s infekčními chorobami, bolestivost,
přidružené choroby, operace
 Palpace
– konzistence, fixace, bolestivost
 Funkce lícního nervu
Diagnóza
 Ultrasonografie, duplexní ultrasonografie
 CT / MRI
 FNAB (fine needle aspiration biopsy)
 Sialografie
 CT sialografie
 Scintigrafie
 kryotomové peroperační vyšetření
 definitivní histologie
Terapie
• Operační léčba
• Výkony na parotis
• exstirpace podčelistní žlázy
• Estirpace nádorů z malých slinných lžázek
• Možné komplikace - porušení funkce lícního nervu,
syndrom Freyové (aurikulotemporální syndrom) je
způsoben aberantním prorůstáním parasympatických vláken
nervus auriculotemporalis do kožních potních žlázek.
Zarudnutí, pocení, pálení kůže v parotické oblasti
• Radioterapie
Operační výkony na gl. parotis
 Extrakapsulární exstirpace – odstranění ohraničeného tumoru s okolní tkání
 Konzervativní superficiální parotidektomie – odstranění celého
povrchového listu v úrovni větvení n. VII
 Konzervativní totální parotidektomie – odstranění hlavní masy obou laloků
žlázy při zachování větvení n.VII
 Semiradikální parotidektomie – povrchová, subtotální nebo totální
parotidektomi, při níž se obetují větve n.VII infiltrované nádorem
 Totální radikální parotidektomie – odstranění celé žlázy vč. celého větvení n.
VII
Metastáza ca orofaryngu do
parotis