Iva Staniczková Zambo I. ÚP FN u sv. Anny a LF MU 1 •primitivní embryonální pojivová tkáň (myxoidní = řídké pojivo) •mezoderm •pojivové tkáně (chrupavka, kost, vazivo, tuk) •svaly •cévy •periferní nervy (obaly) •hemopoetická a lymfatická tkáň MEZENCHYM 2 Primitivní pojivo 3 Měkké tkáně •vše kromě: •epitelu •chrupavky •kosti •mozku •hematopoetické a lymfatické tkáně • 4 •v jakémkoli věku, incidence roste s věkem • •nomenklatura: •-om / -sarkom • •biologické chování: •benigní • •intermediální •lokálně agresivní •lokálně agresivní / vzácně metastazující • •maligní smajlík balónek.jpg NÁDORY MĚKKÝCH TKÁNÍ danger2.png PacMan.png 5 Sarkomy měkkých tkání •velmi vzácné → diagnostické a terapeutické problémy •benigní 100x častější •≈1% všech malignit u dospělých, ale ≈10% u dětí (= 4. nejčastější malignita) • •některé typy sarkomů mají věkovou predilekci •rabdomyosarkom – děti •synoviální sarkom – adolescenti, mladí dospělí Ø • danger3.png 6 Sarkomy měkkých tkání danger3.png 7 •prognóza (obecně): •lokální recidivy 20% •metastázy 30 – 50% •celkové přežití 40 – 60% •lokalizace: •40% DKK, nejčastěji stehno •30% trup a retroperitoneum •10% HKK •10% hlava a krk • •makro: často velké TU; vzhled „(vařeného) rybího“ masa • danger3.png 8 Patogeneze •příčina většinou neznámá • •sporadické tumory •??? •radiace – tzv. postradiační sarkom •onkogenní viry (HHV8) •lymfedém (po disekci axilárních uzlin u CA mammy) • •hereditární •hereditární retinoblastom •neurofibromatóza •Liův-Fraumeniho syndrom • • 9 postradiační sarkom Stewartův – Trevesův syndrom 10 Histogeneze •vychází z multipotentní kmenové b. (NEvychází ze zralých bb. – ty se většinou nejsou schopny dělit) • •u některých sarkomů není linie diferenciace známa, nebo není znám nenádorový analog •synoviální sarkom •Ewingův sarkom •extraskeletální myxoidní chondrosarkom • • • 11 •dle WHO klasifikace (2020) •jednotná nomenklatura •srozumitelnost •léčebné postupy •Þ zlepšuje prognózu • Klasifikace 12 9789283245025.jpg •adipocytární •fibroblastické/myofibroblastické •tzv. „fibrohistiocytární“ •vaskulární •perivaskulární •hladkosvalové •z kosterního svalu •chondro-oseózní •GIST •nádory nervových obalů •nejisté diferenciace •nediferencované • Kategorie měkkotkáňových TU 13 •zobrazovací metody •RTG, CT, MRI, UZV ... • •BIOPSIE !!! •nezbytná u všech subfasciálních TU a povrchových TU >5 cm (u ostatních stačí sledovat) •metody •punkce (limitace zejm. u velkých TU!!!) •probatorní, t.j. incizní (nejlépe z různých míst) •excize (snaha o kompletní odstranění - u lézí < 2 cm) • • • DIAGNOSTIKA 14 15 Histopatologická diagnostika 16 •přehledné barvení = H&E •celularita, vzhled buněk, vzhled extracelulární matrix, typ růstu buněk a vzhled cév •nekrózy, mitózy •imunohistochemie •molekulární biologie (rostoucí význam) •detekce translokací / rearanže genů •bodové mutace •ELMI • • • • 17 vřetenité epiteloidní kulatobuněčné pleomorfní Histopatologická diagnostika VZHLED BUŇEK 18 Histopatologická diagnostika ZPŮSOB RŮSTU BUNĚK fascikulární “heringbone” storiformní 19 Histopatologická diagnostika VZHLED EXTRACELULÁRNÍ MATRIX myxoidní fibrilární fibrohyalinní chondroidní 20 Histopatologická diagnostika CÉVY A_kapiláry1_100x.jpg skákající blecha.jpg 476942_los-zviera-parohy-losy-crop.jpg arkády parohy arborizující •STS s translokacemi •Ewingův sarkom EWSR1-FLI1, EWSR1-ERG... •synoviální sarkom SS18-SSX1, SS18-SSX2... •alveolární RMS PAX3-FOXO1, PAX7-FOXO1 •myxoidní LPS FUS-DDIT3, EWSR1-DDIT3 •... • •STS s aktivujícími mutacemi •GIST KIT, PDGFRA mutace • •STS s inaktivujícími mutacemi •rhabdoidní tumor INI1 inaktivace •epiteloidní SA •STS s amplifikacemi •WDLPS, dedifLPS 12q13-12q15 amplifikace •intimální sarkom • •STS s komplexním genomovým profilem •embryonální RMS LOH na 11p15 • • Genetické alterace 21 •chirurgická •resekční okraje > 1 cm • •radioterapie u rizikových/nedostatečných resekčních okrajů • •chemoterapie •většinou sporný efekt (částečná chemorezistence) •pouze u některých tumorů iniciálně •Ewingův sarkom •rabdomyosarkom • • • Terapie sarkomů danger3.png 22 VYBRANÉ NÁDORY MĚKKÝCH TKÁNÍ 23 •nejčastější mezenchymální tumory • •benigní: LIPOMY – 30% všech mezenchym. TU • •maligní: LIPOSARKOMY • Nádory TUKOVÉ TKÁNĚ 24 •nebolestivý, může být objemný • •makro i mikro: - zralá tuková tkáň LIPOM lipoma20x03 25 Aa_kapiláry2_200x.jpg •objemný (i >20 cm) •nejčastěji DKK, a retroperitoneu •varianty: •dobře diferencovaný •dediferencovaný •myxoidní/kulatobněčný •pleomorfní •mikro: •lipoblasty •atyp. bb. LIPOSARKOM ALT_200x_2.jpg DDLPS_200x_2_to nebude přechod G1_G3.jpg danger3.png danger3.png A_kulatMLPS, 1céva200x.jpg 26 •rozsáhlá skupina tumorů •nádorové bb. vykazují znaky fibroblastů a myofibroblastů • •benigní: nodulární fasciitis, fibromy, solitární fibrózní tu... •intermediární: fibromatózy, dermatofibrosarcoma protuberans •maligní: fibrosarkom, myxofibrosarkom • Nádory FIBROBLASTICKÉ/MYOFIBROBLASTICKÉ 27 •malý uzel < 5 cm •nejčastěji DKK, HKK, trupu •rychle roste •mikro: •připomíná maligní TU! •bb. rostou ≈ fibroblasty v tkáňové kultuře Nodulární fasciitis 28 •většinou reaktivní proliferace (pseudotumory) •pravé nádory spíše vzácně: •fibrom šlachové pochvy •elastofibrom •Gardnerův fibrom • •mikro: •dobře ohraničené i infiltrativní šíření •málo buněčné FIBROM 29 •lokálně agresivní růst, NE mts •varianty: •palmární (Dupuytren) •plantární (Ledderhose) •penilní (Peyronie) • •makro: •splývající uzly aponeurózy -> kontraktury •mikro: •fibroblasty ve vírech a svazcích FIBROMATÓZY superficiální 30 Snímek obrazovky 2020-11-01 v 13.51.26.png Snímek obrazovky 2020-11-01 v 14.14.42.png fibromatosis.jpg •lokálně agresivní růst, NE mts •varianty: •abdominální (stěna břišní) •extraabdominální (DKK, trup, ramena, hlava & krk) •intraabdominální (mezenterium, pánev) • •makro: •neostře ohraničený růst ! •mikro: •infiltrativní šíření •zející cévy FIBROMATÓZY hluboké danger3.png 31 •vyrůstá kdekoli (pleura i extrapleurálně) •biologické chování ?? (od „benigního“ po maligní) • Solitární fibrózní tumor 32 ? • •makro: •většinou dobře ohraničený TU •mikro: •neuspořádané blandní vřetenité buňky •oblasti hypocelulární (hyalinizované) •„parožnaté“ cévy •kůže a podkoží •trup, hlava & krk, méně končetiny •tendence k recidivám, mts vzácně • •mikro: •příměs makrofágů •storiformní uspořádání DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS danger3.png DFSP_13957_2016_200x_2.jpg 33 •infantilní (i vrozený) x adultní •metastazuje do kostí a plic: •adultní je výrazně agresivnější • •mikro: •buněčné tumory •uniformní bb. •stromečkovitý („herrinbone“) růst FIBROSARKOM danger3.png herringfishskeleton pro prezentaci.png danger3.png 34 •starší dospělí • •DKK > HKK • •mikro: •různě buněčné •tenké cévy •různě nápadná myxoidní matrix •pseudolipoblasty • MYXOFIBROSARKOM danger3.png 35 •vychází z fibroblastů, připomínají makrofágy • •benigní: benigní fibrózní histiocytom, tenosynoviální obrovskobuněčný tumor - lokalizovaný •intermediární: tenosynoviální obrovskobuněčný tumor -difúzní • Nádory “FIBROHISTIOCYTÁRNÍ” 36 •= dermatofibrom •velmi běžný v kůži, možný výskyt i jinde • •mikro: •příměs makrofágů •storiformní uspořádání •hrubý kolagen BENIGNÍ FIBRÓZNÍ HISTIOCYTOM 37 •benigní << rabdomyosarkomy • •rabdomyom •vzácný •kardiální, velmi vzácně extrakardiální (hlava &krk, vnitřní genitál) • •rabdomyosarkom •embryonální •alveolární •pleomorfní – dospělí Nádory PŘÍČNĚ PRUHOVANÉHO SVALU děti/puberta, hlava&krk a urogenitál 38 •velmi agresivní, časné mts (plíce) • •mikro: •primitivní bb. – rabdomyoblasty •někdy příčné žíhání cytoplazmy •„pavoukovité“ bb. •„lymfoidní“ bb. •pleomorfní • •alveolární RMS – přestavba PAX3 nebo PAX7 genu RABDOMYOSARKOM danger3.png 39 •TU mimo kůži a dělohu (jiná klinika, jiná prognóza) • •leiomyom •v měkkých tkáních velmi vzácný •končetiny, retroperitoneum • •leiomyosarkom •retroperitoneum •stěna velkých cév •hluboké tkáně končetin Nádory HLADKÉ SVALOVINY leiomyom3 40 •mikro: •protáhlé vřetenité bb. v křížících se svazcích •doutníková jádra LEIOMYOSARKOM danger3.png cigáro1.jpg 41 •benigní •hemangiom (kapilární, kavernózní), lymfangiom • •intermediální •Kaposiho sarkom (HHV8) •maligní •epiteloidní hemangioendoteliom •angiosarkom Nádory VASKULÁRNÍ 42 •velmi běžné •patogeneze •malformace •reaktivní procesy •pravé nádory •makro •modravé uzlíčky i neohraničeně rostoucí HEMANGIOMY 43 •lokálně agresivní •etiologie: HHV8 •typicky na kůži (skvrny, uzly), může postihnout i vnitřní orgány •mikro: •vřetenité bb. + fibróza + „kapiláry“ KAPOSIHO SARKOM danger3.png 44 •má metastatický potenciál, není tak maligní jako angiosarkom (mortalita „jen“ 20%) •mikro: •připomíná mts hlenotvorného karcinomu – vakuolizované bb. v hyalinizovaném stromatu EPITELOIDNÍ HEMANGIOENDOTELIOM danger3.png 45 •primárně vzácný •sekundárně v terénu: •předchozího ozáření (za 10 i více let) •chronického lymfedému (Stewartův-Trevesův sy) •většinou kožní, v měkkých tkáních <1/4 •neohraničeně rostoucí, velmi prokrvácené TU • ANGIOSARKOM danger3.png 46 •extrémně agresivní •rozsáhlé mts do plic, kostí, měkkých tkání, LU •mikro: •různá podobnost s krevními cévami •dg. mnohdy obtížná (nutný panel IHC!) ANGIOSARKOM danger3.png 47 •benigní •schwannom, neurofibrom, perineuriom… • •maligní •maligní tumor z pochvy periferních nervů (maligní schwannom) Nádory PERIFERNÍCH NERVŮ danger3.png neurinom 100x 02 1MPNST2lepší_200x.jpg 48 •nelze určit linii diferenciace nebo nemají nenádorový analog • •např.: •atypický fibroxantom •extraskeletální myxoidní chondrosarkom •epiteloidní sarkom •synoviální sarkom •extraskeletální Ewingův sarkom Nádory NEJISTÉ DIFERENCIACE danger3.png 49 •cca 10 % STS •agresivní, mladí dospělí •NESOUVISÍ se synoviální membránou •kdekoli v měkkých tkáních, nejčastěji kolem kolene •mikro: •bifázický (vřeten. bb. + žlázky) •monofázický vřetenobun. •(nízce diferencovaný) •přestavba genu SS18 SYNOVIÁLNÍ SARKOM danger3.png 14607_15_HE_200x.jpg 50 •velmi agresivní, mts do plic •dostupnými technikami nelze prokázat linii diferenciace – dg. per exclusionem •klasifikovány dle mikroskopické morfologie •kulatobuněčné •epiteloidní •vřetenobuněčné •pleomorfní (obsolentní pojmenování: maligní fibrózní histiocytom) • NEDIFERENCOVANÉ sarkomy danger3.png 51 NEDIFERENCOVANÉ sarkomy danger3.png 52 Děkuji za pozornost! pajduláček.png 53