Oligurie, Anurie – dif. dg. Soňa Surková Zdeňka Weignerová Pojmy •Oligurie – pod 500 ml/den nebo pod 20 ml/h •Anurie – pod 0-50 ml/den • anurii je třeba odlišit od retence moči •(palpace, perkuse, zavést cévku, ev. při velké retenci moči frakcionovaně vypustit). Anurie •vznik při selhání ledvin – pokles GF •rychlost vzniku poklesu GF • - akutní poškození ledvin - nyní nazývané AKI (acute kidney injury) • náhle vzniklé během 48 hod – absolutní vzestup Skr o více než 25 umol/l (nejméně 1,5 násobek oproti výchozí hodnotě) • termín ASL lze použít pouze při nutnosti zahájit RRT (renal replacement therapy) • - chronické poškození ledvin – nyní nazývané CKD (chronic kidney disease) • - pokles GF pod 60 ml/min/1,73 m2 (nedo 1ml/s) trvající 3 měs a déle • - konečné stádium – CHSL – odpovídá CKD 5, kdy je GF pod 0,25 ml/s/1,73 m2, což odpovídá cca SKr nad 400 umol/l • zde nejsou ledviny schopny zajistit vyrovnanou metab. situaci, je nutné použít RRT Epidemiologie anurie •komunitní – Akutní tubulární nekróza a prerenální příčiny •nemocniční – ischemická, toxická ATN •u kriticky nemocných – prerenální příčiny – sepse, šok, velké chir. výkony, hypovolémie, nefrotoxiny •chronická anurie se dříve či později vyvine u CHSL – průměrná prevalence CHSL v Evropě je 800pac./1 mil obyvatel Etiologie AKI/ASL •akutní anurie provází většinu případů ASL/AKI •1. Prerenální •- hypovolémie (krvácení, volumový deficit) •- hypotenze (šok) -poruchy intrarenální hemodynamiky (NSA, ACEi, ABR, hepato-renální syndrom) -renovaskulární obstrukce (sten. ren. tepny, disek. aneurysma, trombóza ren. tepny) •2. Renální -nemoci glomerulů (Wegenerova granulomatóza, Goodpaterrova nemoc, SLE...) -tubulointersiciální nefritidy (např. alergická) -ATN (ischemie, nefrotoxické léky, radiokontrastní látky, rabdomyolýza) -intratubulární obstrukce (léky, lehké řetěžce Ig, krystaly) -cévní (vaskulitidy, trombotické mikroangiopatie, trombembolismus) •3. Postrenální – prognóza postrenální příčiny je často příznivá, pokud je včas rozpoznána -konkrementy -nekróza papily -striktura ureteru -hypertrofie či tumor prostaty -retroperiton. fibróza Patofyziologie prerenální AKI/ASL •za normálních okolností je konstantní průtok krve ledvinami zajištěn autoregulací v širokém rozmezí arteriálního TK (zajištěno kombinací preglomerulární vazodilatace a postglomerulární vasokonstrikce) • •autoregulační práh je 70 mmHg středního arteriálního TK – autoregulační schopnost se ztrácí – zvyšuje se intrarenální vasokonstrikce a klesá GF – je to reverzibilní (vzestup U, Kr v séru) • •Pokud není vyvolávající příčina odstraněna, vznik morfologického poškození ledvin – ATN (včasnou úpravou prerenálních příčin lze ATN zabránit) • •Na vzniku prerenální ASL/AKI se krom hypovolémie, hypotenze, nízkého srdečního výdeje podílí i léky narušující renální autoregulaci – NSAID, ACEi, sartany Vývoj anurie u AKI/ASL, CHSL •AKI/ASL -iniciální fáze -oligurická fáze -polyurická fáze -reparační fáze •pokud není léčena, dochází k trvalému morfologickému a funkčnímu poškození ledvin a anurie je stává trvalou •CHSL – u nem. s CKD5, u kterých je zahajována RRT, je většinou diuréza zachovaná, u menší části je pac. je diuréza snížená •od vstupu do chron. dialyzačního programu postupně snižování diurézy, za 5 let je oligurie/anurie běžná, za 10 let je pravidlem Klinický obraz u pacienta s anurií •hyperhydratace s otoky (víčka, DKK, ascites, pleurální výpotek, ...) •slabost, nevolnost, zmatenost •zažívací obtíže – nechutenství, zvracení •až acidotické dýchání, foetor ex ore •fyzikální vyšetření – bledost, petechie, hematomy, příznaky hyperhydratace •laboratoř – zvýš. sKr, sU, hyperfosfatémie, hypokalcémie, MAC, anémie •u CHSL – anémie, hypokalcémie, hyporefosfatémie, zvýš. hladiny parathormonu •dále dle konkrétního onemocnění, mohou být klinické projevy základního vyvolávajícího onemocnění (např. septického šoku...) • Vyšetřovací postup v případě akutní anurie •Odlišení ASL/AKI od kombinace akutních změn nasedajících na CHSL •- je vhodné znát info o předchozím funkčním stavu ledvin (SKr, SU), -UZ – posoudit změny na ledvinách (atrofie led., zúžení korové vrstvy) -laboratoně – při chronickém stavu – hypokalcémie, hyperfosfatémie, anémie, zvýšená hladina parathormonu •vyloučit obstrukci močových cest •- anamnéza konkrementů -přítomnost hmatného močového měchýře (palpace, perkuse), -UZ – s vyloučením dilatace kalichopánvičkového systému. •- zavedení PMK - pokud je retence nad 500 ml, vypouštět frakcionovaně, jinak hrozí riziko krvácení (cca 400 ml á 20 min) Vyšetřovací postup - pokračování •vyloučit prerenální příčinu – šok, dehydratace, hypotenze, ztráty krve a tek., ak. uzávěr cév •vyloučení parenchymového onemocnění ledvin •- pátrat po projevech systémového onemocnění – febrilie, artralgie, myalgie... -užívání nefrotoxických látek – ACEi, NSAID, sartany, některá ATB (gentamicin, amikacin) -vyšetření moči (přít. ery + bí – ev. GN) • Laboratorní vyš. •vyš. moči a sedimentu – krev, bílkovina, bakterie, leukocyty •Biochemie •- U – není vhodným ukazatelem funkce ledvin •- Kr – může být v norm. rozmezí i přes významný pokles GF •- ionty – důsledky anurie - hyperkalémie, MAC •- CK, myoglobinurie – při rhabdomyolýze •- CRP – při infekci, sepsi •- sérové hladiny nefrotox. ATB •Hematologie •- KO – eozinofilie – u alerg. TIN •- trombocytopenie - ? trombotická mikroangiopatie •- koagulace – DIC při sepsi •Imunologie •- ELFO – monoklonální gamapatie při myelomu •- protil. – ANA, anti-dsDNA při SLE, ANCA u WG • Další vyšetření •zobrazovací metody -UZ – ledviny, obstrukce, dilatace kalichopánvičkového syst. -RTG plic – edém -Doppler renálních tepen a žil – vyloučení uzávěru -MR – přesnější vyšetření renálních cév •EKG – hrotnaté T při hyperkalémii •Renální biopsie u ASL nejasného původu Léčba •ve spolupráci s nefrologem, JIP u kriticky nemocných •zjistit příčinu, pokud lze, tak odstranit -v případě prerenální x postrenální – co nejdříve než se vyvine ATN -renální formy – zajistit léčbu •např. - trombóza ren. tepny – chir, angioplastika, stent • - rhabdomyolýza – hydratace, alkalizace • - ak. alerg. TIN – kortikoidy • - RPGN (WG, GP, SLE) – imunosuprese • - HUS – podání čerstvé plasmy, plasmaferézy • • Léčba komplikací •hyperkalémie - snížit příjem K v dietě, ev. Ca gluconicum, inf. glukózy s inzulinem, furosemid, iontovazače (Ca resonium), • - při nedostatečné odpovědi HD •Acidóza – omezení příjmu bílkovin, NaHCO3 •Plicní edém – O2, furosemid, nitráty, morfin •úprava srdeční funkce a perfuze ledvin – při hypotenzi noradrenalin •monitorace a zajištění optimální bilance tekutin – Furosemid i ve velmi vysokých dávkách •vyloučit nefrotoxické léky, omezit vyšetření s podáním KL •léčba infekce •včas odhalit koagulační poruchy •zahájit RRT před vznikem uremických projevů • - u déletrvající oligurie, anurie – nezbytná • - u hemodynamicky nestabilních pacientů volíme kontinuální metody Indikace k použití RRT •Kr nad 200-700 •U nad 20-30, pokud nedochází k úpravě •klinicky manifestní projevy urémie (zvl. perikarditida) •hyperkalémie a acidóza nezvládnutelná konzervativně •přítomnost toxinů odstranitelných RRT •hypertermie • • • Kazuistika 1 - O.K. nar. 1942 •Pac. přichází 8/2017 pro elevaci N-ll – U 27, Kr 506, K 5,7 •Dle UZ dilatace dutého systému ledvin vpravo •Ve vyšetřování na urologii – pro Adenoca prostaty – zjištěno 6/2017, dle scinti postižení skeletu, dle FSL funkce pravé ledviny – 5% celk. renální funkce •4/2017 Kr 232 – CHRI již přítomno anam. •Urolog nedoporučuje provedení NS •Na KIGOPL provedeno CT, poté zavedení NS cestou urologie, z NS odpad cca 1000 ml světlé moče/den, postupná úprava ren. parametrů. – při propuštění U 18 Kr 357 •Nástřik NS – stop v intramurální části ureteru zvětšenou prostatou •Dop. léčba ca prostaty – androgenní blokáda (pac. preferuje medikamentózní), na léčbě je možná regrese obstrukce, t.č. má pac. NS stále zavedenou Kazuistika 2 – E.S. nar. 1946 •Přijata pro celkové zhoršení stavu, nechutenství. •V lab. U 49, Kr 190, elevace zánětl. markerů, v moč. sedimentu záplava leu + bakt., iontová dysbalance – lehká hyponatrémie, kalium v normě •UZ břicha – bez dilatace dutého syst. ledvin, náplň v moč. měchýři 60 ml •Susp. prerenální selhání – proto hydratace iv., za sledování bilance tek., ATB •Postupná úprava ren. parametrů, při propuštění • U 3, Kr 52 •