Infekce spojené se
zdravotní péčí
(Healthcare-associatedInfections–HAI)
„Nemocničnínákazy“
MUDr. Bohdana Rezková, Ph.D.
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Definice
Zákon .č 258/2000 Sb.:
Infekcí spojenou se zdravotní péčí se rozumí nemoc nebo
patologický stav vzniklý v souvislosti s přítomností původce infekce
nebo jeho produktů ve spojitosti s pobytem nebo výkony
prováděnými osobou poskytující péči ve zdravotnickém zařízení, v
týdenním stacionáři, domově pro osoby se zdravotním postižením,
domově pro seniory nebo v domově se zvláštním režimem, v
příslušné inkubační době.
Historie
prevence
nemocničních
infekcí
IV
Po objevu
bakterií -2. pol.
19.století
 Josephem Listerem (1827-1912) v jeho průkopnické metodě
antiseptické chirurgie byl použit k oplachům ran, mytí rukou
lékařů a k rozstřikování ve vzduchu operačních sálů karbol.
 První osvojení zásad asepse a antisepse.
 V nově vznikajících nemocnicích koncem 19. století uplatňována
hygienická opatření - omyvatelný nábytek, vzduchové filtry,
dezinfekce, ….
 Louis Pasteur doporučil jako první v roce 1870 pro dezinfekci
suché horko. 1880 v Berlíně Robert Koch prokázal neúčinnost na
spory a doporučil užití proudící páry.
 Centrální sterilizace v nemocnici
Na žlutém kopci v Brně r. 1924:
Epidemiologické
dělení
Nespecifické
klasické infekce zavlečené z
komunity
Původce:
běžné patogenní
mikroorganismy
Například:
 akutní respirační infekce
 alimentární nákazy
 svrab
Specifické
přenos v souvislosti s
vyšetřováním, léčbou a
ošetřováním pacienta
Původce:
mikroflóra pacienta,
rezistentní nemocniční
kmeny
Například:
 močové infekce
 infekce chirurg. ran atd.
Původci NN
Bakterie
 u specifických NN se uplatňují převážně podmíněně patogenní
kmeny
 uplatnění těchto kmenů je dáno stupněm patogenity kmene –
virulencí (tvorba toxinů, faktorů invazivity, biofilmu,…)
 v časné fázi od přijetí - převážně endogenní kmeny
 od 5.dne exogenní kmeny – rezistentní nemocniční kmeny
(kolonizace)
Původci NN
Viry
Rotaviry, Noroviry
 způsobují gastroenteritidy (zvracení, průjem)
 odolné k dezinfekčním prostředkům
 nízká infekční dávka
 přenos kapénkami
 NN časté na dětských a geriatrických odd.
Hepatické viry
 hepatitidaA,B,C
Další:
 Herpes viry, cytomegaloviry, adenoviry
Původci NN
Kvasinky
 invazivní kandidóza je nejčastějším houbovým
onemocněním u hospitalizovaných pacientů
 převažuje Candida albicans
 Candida auris (rezistence k flukonazolu!) - zvyšující se záchyt,
nejčastěji způsobuje infekce krevního řečiště
 ohrožují zejména novorozence a imunosuprimované
 ke kolonizaci přispívají ruce zdravotníků
Odolnost
patogenů
Odolnost vůči podmínkám prostředí
 většina původců NN je schopna dlouhodobě přežívat v prostředí
nemocnice
 G- tyčky ve vlhkém prostředí
 stafylokoky a enterokoky na suchých površích
 spory!
 viry dny (virus chřipky) až týdny (HAV)
Rezistence k antibiotikům
 epidemiologický význam má zejména genetická rezistence:
- přirozená (šíří se vertikálně)
- získaná (šíří se horizontálně!)
 kmen rezistentní – multirezistentní - extenzivně rezistentní -
panrezistentní
Odolnost k dezinfekčním prostředkům (snížená citlivost)
 nemá význam pro praxi (používány dostatečně vysoké koncentrace)
Pojmy
Kolonizace
 stav, kdy je mikrobiologicky
prokázán původce infekce v
určité anatomické lokalitě,
ale nejsou přítomny klinické
známky infekce
 !!! spory toxigenních kmenů
Clostridium difficile, kmeny
rezistentních enterobkterií ve
střevě….
Infekce (v případě NN)
 klinicky manifestní
onemocnění v kauzální
souvislosti s interakcí s
patogenem
ZDROJ PŘENOS
VNÍMAVÝ
JEDINEC
ZDROJ
 Pacient!!! – hlavní zdroj, často endogenní rezervoár, opakované
hospitalizace, hospitalizace v zahraničí (kolonizace!)
 Personál – vzácněji (např. nazální nosičství stafylokoků)
 Prostředí – výjimečně (teplá voda, kontaminace ovzduší sporami
plísní během stavebních prací, oprav ….)
Zdroje nákazy
Kdy?
 s infekčním onemocněním:
- chybná diagnóza
- v inkubační době
- abortivní či latentní průběh
- podcenění rizika onemocnění
 Nosič (MRSA,TBC,VHB,VHC,…)
Každý pacient je potenciálně infekční!!!
PŘENOS
LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ
1. Přenos kontaktem převažuje
nepřímý!
2. Přenos kapénkami – spíše
vzácnější (respir.viry,
streptokoky)
3. Přenos vzduchem –
výjimečný (varicella,TBC)
4. Přenos krví – vzácný (VHB,
VHC, HIV)
ZUBNÍ ORDINACE
1. Přenos kontaktem – častý
přímý i nepřímý!
2. Přenos kapénkami – častý
3. Specifický - přenos
infekčním aerosolem!
(částice menší než 50 mikrometrů
v průměru)
4. Přenos krví – vyšší riziko
Infekční rizika
orálních
sekretů a tkání
Původci
BAKTERIE
 Staphylococcus aureus
(MRSA)
 Mycobacterium tuberculosis
 Streptococcus pyogenes
 Helicobacter pylori
 Streptococcus pneumoniae
 Neisseria meningitis
 Haemophillus influenzae
VIRY
 Herpes simplex, typ 1 a 2
 Rubella virus (zarděnky)
 Virus hepatitidy B
 Virus hepatitidy C
 Virus hepatitidy D
 Epstein-Barr virus
(inf.mononukleóza)
 Coxavirus sk.A (herpangína)
 HIV
 Respirační viry
 Virus chřipky
Riziko
propuknutí
infekce
Velikost infekční
dávky
Virulence
mikroorganismu
Schopnost
jedince
reagovat na
infekci
Pacient
jako vnímavá
osoba
Imunokompromitované osoby:
• HIV pozitivní pacient
 Onkologický pacient
 Kuřák
 Diabetik
 Alkoholik
 Pacient s autoimunitním nebo chronickým onemocněním
Surveillance
NN
 Lokální (na úrovni nemocnice) – zásadní význam
 Národní (Národní referenční centrum pro infekce spojené se
zdravotní péčí při Státním zdravotním ústavu – www.nrc-hai.cz)
 Mezinárodní (Evropské centrum pro prevenci a kontrolu infekcí –
ECDC – ve Stockholmu)
Lokální
surveillance
NN
Účel
 Určení „endemické hladiny“ (obvyklého
výskytu) v nemocnici
 Signalizace excesů
 Získávání podkladů pro cílená opatření
 Hodnocení účinnosti intervencí
Lokální
surveillance
NN
Možnosti
vyhledávání
případů
 Indikace antibiotické léčby
 Výsledky mikrobiologických vyšetření
 Dokumentace (reoperace, opakovaná
hospitalizace, překlad pacienta na JIP,
febrilie,…)
Rozdělení
=
Definiční
systémy
 Infekce krevního řečiště
 Infekce spojené s cévními katetry
 Infekce kardiovaskulárního ústrojí
 Pneumonie
 Respirační infekce jiné než pneumonie
 Infekce v místě chirurgického výkonu
 Infekce močového ústrojí
 Infekce centrálního nervového systému
 Infekce kůže a měkkých tkání
 Infekce kostí a kloubů
 Infekce gastrointestinálního ústrojí
 Infekce reprodukčního ústrojí
 Specifické infekce v neonatologii
 Systémové infekce
The ECDC
Point
Prevalence
Survey of HAI
andAMR
Bodová
prevalenční
studie
2012
 1000 nemocnic ze 30 zemí EU
 5.7% pacientů mělo infekci spojenou s nemocniční péčí (ISNP)
 ECDC odhaduje, že každý den má cca 80 000 pacientů minimálně
jednu ISNP, tzn. jeden z 18 pacientů v evropských nemocnicích,
má ISNP
 nejvyšší prevalence u kriticky nemocných pacientů- 19,5%
(respirační trakt, krevní řečiště)
 ECDC odhaduje, že každý den více než 400 000 pacientů v
evropských nemocnicích, tzn. jeden ze 3 pacientů, dostává
alespoň jeden antimikrobní preparát
 ECDC plánuje organizaci 2. celoevropské PPS 2016 – 2017
Cílená
prevence
Zaměřená na nejzávažnější a nejovlivnitelnější skupiny:
 infekce močového ústrojí – nejčastější NN, nízká mortalita
 ventilátorová pneumonie – nejčastější NN kriticky nemocných,
- vysoká mortalita (20 – 50%)
 infekce v místě chirurgického výkonu –až 40% chirurgických
pacientů
 katétrové infekce krevního řečiště – méně časté, vysoká mortalita
Metodický podklad tvoří guidelines CDC,WHO příp. dalších
odborných institucí.
Katétrové
infekce
krevního
řečiště
 Nejčastěji spojené se zavedením centrálního venózního katetru
(CVK)
 Původci: - nejčastěji koaguláza negativní stafylokoky, dále SA,
Pseudomonas aer., acinetobaktery, vzrůstá význam kandid.
 Souvisí se schopností mikroorganismů vytvářet na povrchu
katétru biofilm.
 Projevy: sepse, septický šok, metastatické infekce
(endokarditida,…)
 Diagnostika: hemokultury, kultivace z vyjmutého katetru
Ventilátorová
pneumonie
 Postihuje kriticky nemocné pacienty.
 2 typy: časná (3. – 5.den), pozdní (5. den a více.
 Původci u časného typu: citlivé kmeny SA,
pneumokoků, hemofilů.
 Původci u pozdního typu: Pseudomonas aer., MRSA,
multirezistentní kmeny .
 Prognóza pozního typu je výrazně horší
 Mortalita: 20 – 50%!
 Způsobena mikroaspirací z kolonizovaných HCD (zdroj
- gastropulmoální přenos,kontaminované pomůcky,…)
Infekce v místě
chirurgického
výkonu
(Surgical site
infections -SSI)
 Zaujímají 2 – 3. místo v počtu všech ISZP (různé zdroje - 13 –
24%).
 U chirurgických pacientů je podíl až 40%.
 Většina SSI vzniká infekcí operační rány na operačním sále.
 Většina infekcí je endogenní!
 Jsou nejdražší infekcí spojenou se zdravotní péčí.
 Pacientem i okolím nejcitlivěji vnímanou….
 Více než 60% SSI při respektování doporučení jsou preventabilní.
 Každá SSI prodlužuje hospitalizaci v průměru o 7 –11 dní.
KONEC