lroubalikova@gmail.com 1
Konzervační zubní lékařství I.
• Zubní kaz
Etiologie
Patogeneze
Diagnostika
Neinvazivní ošetření
• Kaz v jamkách a rýhách
1889
Kniha: Die Mikroorganismen der Mundhöhle“, o rok později
anglický překlad a rozšíření ,,The Micro-Organisms of Human
mouth“
- dal veškerý kredit Millesovi a Underwoodovi, kteří tvrdili toto: ,,
…většina dekalcifikace je způsobena kyselinami, ale myslíme si,
že ty jsou produktem bakterií samotných. “
Willoughby Dayton Miller
Autor chemicko – parazitární teorie
(1853 -1907)
lroubalikova@gmail.com 3
4
Preparace
„Pod výrazem exkavace nebo preparace kavit
rozumíme takové instrumentální ošetření zubu
poškozeného zubním kazem, které ponechává
zbývající část ve stavu, umožňujícím rekonstrukci
původních poměrů výplní, jež spolu se zbývajícími
zubními tkáněmi odolá zatížení, a kdy se zabrání
vzniku zubního kazu na téže ploše.“
(G.V.Black 1914)
lroubalikova@gmail.com
Green Vardiman Black
(1836 – 1915)
Až dokonale poznáme příčiny zubního kazu,
budeme jej moci účinně léčit.
(G.V. Black 1900)
lroubalikova@gmail.com 5
6
Prevence extenze !
❑ Etiologie a patogeneza zubního kazu
❑ Biomechanika zubu
❑ Diagnostika
❑ Výplňové materiály
❑ Preparační techniky
Změny v koncepci ošetření,
velikosti a designu kavit
lroubalikova@gmail.com
Zubní kaz z hlediska současných
poznatků
Lidské tělo
1014 živých buněk
10% jsou buňky lidské
Mikrobiom
V dutině ústní orální mikrobiom
lroubalikova@gmail.com 7
8
Současný pohled na zubní kaz
Etiopatogeneza
• - je infekční onemocnění a je přenosný
• - je onemocnění s komplexní etiologií
• - může být ošetřen neinvazivně nebo s
minimální invazí
➢ Nekavitovaná léze může být reparována na
molekulární úrovni
➢Lze remineralizovat i dentin
➢ Hluboký kaz nemusí vést ke ztrátě zubní dřeně
lroubalikova@gmail.com
Získaná pelikula - struktura
• Získaná pelikula – monomolekulární vrstva
kyselých proteinů bohatých na prolin a fosfáty
a z glykoproteinů bohatých na sulfáty.
Vrstevnatá zrnitá struktura
Nikiforuk : Understanding Dental Caries I.,
1985
lroubalikova@gmail.com 9
Získaná pelikula- význam
• Lubrikace : mastikace a řeč jsou komfortnější
(Hanning, Joiner 2006)
• Semipermeabilní bariéra důležitá pro udržení
integrity skloviny – prevence demineralizace a
podpora remineralizace
• Minerální homeostáza- moduluje proces
precipitace minerálů na povrchu skloviny
(slina je přesycený roztok minerálů- bílkovinné
komponenty pelikuly zabraňují masivní precipitaci
vápenatých solí na povrchu skloviny)
lroubalikova@gmail.com 10
Zubní biofilm
• Adherence
Adheziny
Fimbrie
Nikiforuk : Understanding Dental Caries I.,
1985lroubalikova@gmail.com 11
Zubní biofilm
• Kolonizace
- množení
Nikiforuk : Understanding Dental Caries I.,
1985
lroubalikova@gmail.com 12
Zubní biofilm
• Koagregace a maturace
lroubalikova@gmail.com 13
14
Zubní plak = biofilm
• Komunita
Více mikrobiálních druhů, lepší podmínky k přežití
Vyšší metabolická aktivita
Vyšší rezistence (CHX 300x, AF 75x)
Větší virulence
lroubalikova@gmail.com
lroubalikova@gmail.com 15
Zubní biofilm - složení
Bakterie
• Streptokoky
• Gram pozitivní tyčky a
vlákna
(aktinomycety)
• Neisserie
• Veilonelly
• Gram negativní anaerobní
tyčky
• Fusobacteria
%
17 – 38
22 – 52
0 – 2
1 – 13
0 -17
0 -7
Nikiforuk G. Understanding Dental Caries 1985
lroubalikova@gmail.com 16
Kariogenicita bakterií
• Streptokoky: mutans, sanguis, mitis, sobrinus.
• Laktobacily
• Aktinomycety
- Schopnost anaerobní glykolýzy(acidogenita)
- Produkce extra a intracelulárních
polysacharidů
- Schopnost přežívat v kyselém prostředí
(aciduricita) lroubalikova@gmail.com 17
Acidobazická rovnováha v zubním
biofilmu
Glykolýza
• Anaerobní glykolýza –
kyselina mléčná (u
homofermentativních
mikrobů tj. laktobacilů a
některých streptokoků) a
směs kyselin –propionová,
máselná, sukcinylová a
etanol u
heterofermentativních tj.
některých streptokoků.
Produkce bazí
• NH4 z dusíkatých látek ze
sliny a potravy hlavně
močoviny obsažené ve slině
a parodontální tekutině
Obsah sacharidů v potravě
je 20 – 40% převažují
tendence k poklesu pH.
lroubalikova@gmail.com 18
19
Ca2+
PO4
3-
F-
Ca2+
PO4
3-
Ca10(PO4)6(OH)2
Ca10(PO4)6F2
OH-
lroubalikova@gmail.com
Metabolické pochody
20
pH
0 50 min
5,0
Stephan
Rozpouštění HA 5,7
FA 4,6
lroubalikova@gmail.com
Mikroby
Zubní tkáně
Cukry
ČAS
lroubalikova@gmail.com 21
Plak = biofilm
• Nespecifická hypotéza plaku
Plak je vždy původcem chorob
• Specifická hypotéza plaku
Pouze patogenní plak je původcem
chorob
lroubalikova@gmail.com 22
Kariogenní a nekariogenní plak
• Kariogenní plak: vysoký obsah s. mutans,
• Laktobacilů, filamentózních bakterií
aktinomycet (kaz kořene)
lroubalikova@gmail.com 23
Slina a zubní kaz
• Produkt velkých a malých slinných žláz 700 –
800 ml/24 hod Klidová (0,3ml/min),
stimulovaná (1ml/min).
Clearence
- Bakterie
- Zbytky potravy
lroubalikova@gmail.com 24
Slina
• Minerály
Kalcium a fosfáty – přesycený roztok
calcimfosfátových sloučenin
• Bílkoviny
Glykoproteiny - pelikula, zabraňují
permanentnímu usazování a růstu
krystalů na povrchu zubů
lroubalikova@gmail.com 25
Pufrovací kapacita sliny
• Systém uhličitanový
• Systém fosfátový
Primárně k neutralizaci kyselin ve slině nikoli
plaku (Difuze bikarbonátu do plaku sporná)
lroubalikova@gmail.com 26
Iniciální léze
lroubalikova@gmail.com 27
28
Demineralizace
Čas
Ireverzibilní: kavitované léze
Reverzibilní: Nekavitované léze
lroubalikova@gmail.com
Povrchová zóna (30 µm
5 %
Tělo léze
Až 25%
Tmavá zóna
2 – 4% (vzduch v pórech)
Translucentní zóna
1%
Normální sklovina
0,1%
Pórozita
lroubalikova@gmail.com 29
Kaz dentinu
• Zóna I. terciární dentin
• Zóna II. normální dentin
• Zóna III. sklerotický dentin
• Zóna IV. mrtvé trakty
• Zóna V. demineralizace
• Zóna VI. zóna bakteriální
invaze
• Zóna VII. Zóna
infikovaného dentinu,
destrukce, nekrózy
lroubalikova@gmail.com 30
Kaz cementu
• Iniciální kaz cementu – podpovrchová léze krytá
„intaktním“ cementem
• Kavitace
- R1 zbarvení bez výraznějšího změknutí
- R2 povrchové změknutí na 1 ploše kořene (max
25% povrchu)
- R3 povrchové změknutí na 2 a více plochách
kořene (tendence k cirkulární lézi)
- R4 rozsáhlé změknutí s tendenci k perforaci do
dřeně
lroubalikova@gmail.com 31
lroubalikova@gmail.com 32
International Caries Classification
and Management Systém
Ucelená koncepce přístupu k zubním kazu
založená na individualizovaném
přístupu k pacientovi.
lroubalikova@gmail.com 33
Historie
• 2002 – harmonizace globální evidence detekce
a sledování zubního kazu
• Urgentní potřeba standardizace a jednotné
klasifikace zubního kazu vyústila v přijetí
rezoluce FDI Principle of caries classifiction
and management matrix.
lroubalikova@gmail.com 34
lroubalikova@gmail.com 35
lroubalikova@gmail.com 36
STAGING
• Detekce
• Aktivita kazu
lroubalikova@gmail.com 37
Diagnostika zubního kazu
• Vizuální a taktilní vyšetření
• Zobrazovací metody
Fotografie a kamera
RTG diagnostika
Optické nefluorescenční metody
Optické fluorescenční metody
Transiluminace pomocí optického vlákna
Měření elektrického odporu
lroubalikova@gmail.com 38
lroubalikova@gmail.com 39
Vizuální inspekce (ICDAS)
Vizuální klasifikace změn – kódování
Inspekce + tupá sonda
Suchý povrch
Pozorování minimálně 5 sekund
lroubalikova@gmail.com 40
ICDAS - kritéria
Před vyšetřením:
• Pacient vyčistí zuby, sundá náhrady
• Vložit vatový váleček do úst
• Odstranit sliny, vysušit důkladně 5 sekund
• Vyšetřit tupou sondou (ostré mohou poškodit povrch)
lroubalikova@gmail.com 41
ICDAS – kritéria
• KÓD 0 – zdravé zubní plošky po vysušení proudem
vzduchu, i v případě hypoplazie skloviny, fluorózy,
abraze, diskolorace
lroubalikova@gmail.com 42
ICDAS - kritéria
• KÓD 1 – první vizuální změny na povrchu skloviny,
které jsou viditelné teprve po vysušení zubu, změny
mohou být opákní, bělavé, hnedě zabarvené
lroubalikova@gmail.com 43
ICDAS - kritéria
• KÓD 2 – zřetelné vizuální změny na povrchu skloviny,
patrné již na neosušeném zubu, které se mohou
projevit jako white – spot – léze nebo hnědavé
kariézní změny ve fisurách, změny musí být vidět
ještě i na osušeném zubu
lroubalikova@gmail.com 44
ICDAS - kritéria
• KÓD 3 – demineralizace resp. porušení struktury
skloviny bez obnažení dentinu, opacity a hnědavé
nebo černé kariézní změny se rozšiřují mimo hranice
fisur/ jamek a jsou patrné i po vysušení zubu
lroubalikova@gmail.com 45
ICDAS - kritéria
• KÓD 4 – stín vycházející na podkladě kariézního
dentinu, s nebo bez prolomení skloviny, stín může
být šedavý, modravý, nebo hnědavý
lroubalikova@gmail.com 46
ICDAS - kritéria
• KÓD 5 – zřetelná kavitace s obnaženým dentinem,
na vysušeném zubu je naprosto zřejmá ztráta
skloviny
lroubalikova@gmail.com 47
ICDAS- kritéria
• KÓD 6 – rozsáhlá kavitace, přičemž dentin je v
hloubce i šířce naprosto zřetelný, minimálně poloviny
zubní plošky je postižená kazem, pulpa může být
zasažena
lroubalikova@gmail.com 48
ICCMS (caries merged categories)
• 0 – beze viditelných změn nebo s viditelnými
změnymi patrnými po vysušení (ICDAS 0,1)
lroubalikova@gmail.com 49
ICCMS (caries merged categories)
• 3 Viditelné změny – bělavé nebo hnědé diskolorace
bez známek kavitace nebo podminování skloviny
(ICDAS 1,2)
lroubalikova@gmail.com 50
ICCMS (caries merged categories)
• 3 Sklovina je podminovaná a narušená, dentin není
exponován
• (ICDAS 3, 4)
lroubalikova@gmail.com 51
ICCMS (caries merged categories)
• 4 – zřetelná kavitace s obnažením dentinu
lroubalikova@gmail.com 52
Zobrazovací metody
lroubalikova@gmail.com 53
lroubalikova@gmail.com 54
RTG diagnostika – projekce bitewing
E1 – zevní polovina sklovinného pláště
E2 – vnitřní polovina sklovinného pláště
D1 – zevní třetina dentinu
D2 – střední třetina deninu
D3 – vnitřní třetina dentinu
lroubalikova@gmail.com 55
RTG diagnostika – projekce bitewing
D1 - do vnější poloviny sklovinného pláště
D2- do vnitřní poloviny sklovinného pláště
D2- do přilehlé třetiny dentinu
D4- kaz hluboko v dentinu
lroubalikova@gmail.com 56
RTG diagnostika – projekce bitewing
ICCMS
RA0 – žádné změny
RA1 – do vnější poloviny sklovinného pláště
RA2- do vnitřní poloviny sklovinného pláště
RA3 –do zevní třetiny dentinu
RA4 – do střední třetiny dentinu
RA5 – do vnitřní třetiny dentinu
RA6 – do dřeně
ICCMS – International Caries Classification and Management System
lroubalikova@gmail.com 57
Zobrazovací metody využívající
optických vlastností zubních tkání
lroubalikova@gmail.com 58
Zobrazovací metody využívající
optických vlastností zubních tkání
• Fluorescenční
• Nefluorescenční
lroubalikova@gmail.com 59
Flourescenční metody
lroubalikova@gmail.com 60
DIAGNODENT, DIAGNODENT PEN
lroubalikova@gmail.com 61
lroubalikova@gmail.com 62
Hodnoty Diagnóza a doporučená léčba
0 -13 Zdravý zub – profesionální vyčištění
14 – 20 Kaz ve sklovině – profesionální
vyčištění+fluoridace
21 – 29 Hlubší kaz ve sklovině - profesionální
vyčištění+fluoridace+monitoring,popř.
minimálně invazivní ošetření
30 a více Kaz v dentinu – profesionální vyčištění a
minimálně invazivní ošetření,
ČISTÝ A SUCHÝ POVRCH
ZKRESLENÍ MOHOU ZPŮSOBIT:
PLAK, ZUBNÍ KÁMEN,ZBYTKY JÍDLA, PROFYLAKTICKÉ KAZY,
KOMPOZITNÍ VÝPLNĚ, SILNÁ PŘIROZENÁ FLUORESCENCE
lroubalikova@gmail.com 63
Kvantitativní světelná fluorescence (Q
QLF
• Zviditelňuje místa demineralizace, ale i míru ztráty minerálů,
Pouze hladké a okluzální plochy, velké rozměry
lroubalikova@gmail.com 64
Vista Proof, Vista Cam Soprolife…
lroubalikova@gmail.com 65
Měření elektrického odporu
• Ztráta vápníku a fosfátů - zvyšování elektrické vodivosti
skloviny
• CarieScan Pro – měření impedance střídavého proudu
vyslaného skrze zub, impedance zdravé zubní tkáně je vyšší,
než demineralizované
• Sensor (hrot) – manžeta – retní háček slouží k uzavření
elektrického obvodu – software (barevné kódování + číselná
hodnota 0-100)
lroubalikova@gmail.com 66
Prosvícení FOTI
FOTI – fibre optic transillumination
• Intenzivní bílé světlo
lroubalikova@gmail.com 67
DIAGNOCam
DIFOTI (Digital Imaging Fiberoptic Transillumination)
NIDIT (Near Infrared Digital Imaging Transillumination
Technology), NIR Transillumination
Využívá dvě infračervené laserové diody (1 mW), vlnová
délka je 780 nm, prosvěcuje zub z cervikální oblasti
„Optické okno tkání“(700-1400nm) – lepší penetrace než
viditelné světlo
• Zub je použit jako vodič světla - v případě kazivých lézí
a prasklin je průchod světla zastaven zobrazí se jako
tmavé oblasti
• Možno pořídit snímek nebo video pro dokumentaci
lroubalikova@gmail.com 68
DIAGNOCam
CCD kamera, emitor světla, flexibilní klipy
lroubalikova@gmail.com 69
DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba
• 0 – bez kazu, není nutná léčba
lroubalikova@gmail.com 70
DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba
• 1- první známky kazu- prevence (profesionální čištění) a
sledování
lroubalikova@gmail.com 71
DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba
2- kaz ve sklovině- prevence (profesionální čištění, fluoridace a
sledování)
lroubalikova@gmail.com 72
DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba
• 3 - kaz ve sklovině na hranici dentinu- (profesionální čištění,
fluoridace, popř miniinvazivní ošetření)
lroubalikova@gmail.com 73
• 4 Kaz zasahující do zevní vrstvy dentinu
(profesionální čištění, fluoridace,
miniinvazivní ošetření)
DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba
lroubalikova@gmail.com 74
• 5 Kaz zasahující do hlubší vrstvy dentinu
(ošetření - profesionální čištění, fluoridace,
preparace a výplň)
DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba
lroubalikova@gmail.com 75
lroubalikova@gmail.com 77
lroubalikova@gmail.com 78
Zkreslení a limity
• Výplně, protetické práce
• Hrubé nečistoty
• Subgingivální kazy
lroubalikova@gmail.com 79
Výhody
• Není radiační zátěž (děti, těhotné ženy)
• V některých případech je rozlišovací schopnost
vyšší než rtg
• Vhodné pro aproximální kazy, méně pro
okluzální a sekundární
• Velmi vhodné doplnění a ověření rtg
diagnostiky
lroubalikova@gmail.com 80
Stanovení aktivity léze
• Vizuální a taktilní vyšetření
• Podmínky akumulace plaku
• Stav gingivy (u lézí v blízkosti)
- Aktivní léze: větší tendence ke změnám
(progrese, regrese, zastavení)
- Inaktivní léze: minimální tendence ke změnám
(menší pohyb minerálů)
lroubalikova@gmail.com 81
Aktivní x inaktivní léze
Aktivní léze
Počínající – střední kaz
• Světlá nažloutlá barva
skloviny
• Sklovina bez lesku
• Drsný povrch
• Akumulace plaku
• Habituálně nečistá zóna
Rozsáhlý kaz
• Měkká nebo kožovitá
konzistence dentinu
Inaktivní léze
Počínající až střední kaz
• Bílý, hnědý až černý povrch
• Lesklý, hladký a tvrdý na
jemné sondování
• Léze nebývá kryta nánosem
plaku
• Bývá vzdálenější od
gingiválního okraje
Rozsáhlý kaz
• Dentin je hladký a tvrdý
lroubalikova@gmail.com 82
UniViss – universal scoring systém
(okluze)
• Rozlišení aktivní / neaktivní léze
lroubalikova@gmail.com 83
UniViss (hladké plochy)
lroubalikova@gmail.com 84
Rozsah kazu - ICCMS
• Iniciální léze
• Střední léze
• Rozsáhlá léze
Aktivní
Inaktivní
lroubalikova@gmail.com 85
Caries risk
• Anamnéza
• Intraorální vyšetření
• Speciální testy
lroubalikova@gmail.com 86
lroubalikova@gmail.com 87
ANAMNÉZA
• Ozáření v oblasti hlavy a krku
• Syndrom suchých úst (např medikace, nedostatek slin)
• Špatný poměr k ústní hygieně
• Absence lokálních fluoridových přípravků
• Častý příjem sladkých nápojů a pamlsků
• Návštěvy u zubního lékaře pouze pokud jsou bolesti
• Sociálně ekonomické faktory (dostupnost ZL)
• Pro děti: vysoký sklon ke kazivosti u matky nebo
pečující osoby
(Extraorální risk asesment)
lroubalikova@gmail.com 88
INTRAORÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Hyposalivace
Přítomnost kazu a aktivních lézí
Přítomnost a kvalita plaku – silná vrstva
Přítomnost výplní,korunek, orto zámků a jiných
faktorů zvyšujících retenci biofilmu
Obnažené zubní kořeny…
(Intraorální risk assesment)
lroubalikova@gmail.com 89
lroubalikova@gmail.com 90
Detekce plaku
• Pomocí tabletek, roztoků, peletek,…
• Tri Plague ID gel – nanést gel (peletkou, štětečkem), opláchnout
vodou, odsát – vyhodnocení:
• Modrá/fialová- starý plak (48hodin), červená/růžová –čerstvě
vytvořený plak, světle modrá- vysoce rizikový plak (pH pod 4.5)
lroubalikova@gmail.com 91
Vyšetření sliny
Test klidové sliny
Krok 3: pH
sliny
Krok 1:
stupeň
hydratace
LJ Walsh
Krok 2:
viskozita
sliny
LJ Walsh
lroubalikova@gmail.com 92
Test stimulované sliny
Objem sliny hodnota
<3.5 mL nízká
3.5-5.0 mL střední
>5.0 mL vysoká
Krok 4:
Test množství
stimulované
sliny (5 min)
zelená= 4 body
zelená/modrá= 3
body
modrá = 2 body
Modrá /červená=
1 point
červená = 0
bodů
Krok 5:
Test pufrovací
kapacity
(kvalita sliny)
Dohromady
bodů
Pufrovací
schopnost
0-5 nízká
6-9 střední
10-12
Normální/
vysoká
lroubalikova@gmail.com 93
Protokol vyšetření sliny
lroubalikova@gmail.com 94
Mikrobiologie sliny
lroubalikova@gmail.com 95
DNA analýza
• S- mutans a s. sobrinus
• VariOr caries
Stěr u dospělého a dítěte (do 7 let)
U těhotných žen
Ráno před čištěním zubů odběr spec. tyčinkami.
lroubalikova@gmail.com 96
97
Detekce kariogenicity plaku
5 minut
Odečtení podle barevné stupnice
Motivace pacienta
lroubalikova@gmail.com
Test kariogenního potenciálu plaku
• test v ordinaci během 5 min – Plaque Indikator Kit
– Kariogenní plak - červená/oranžová !
(nekariogenní - zelená / žlutá)
Odebrat
vzorek
Ponořit na
vteřinu do A
roztoku
Nechat 5
minut „kvasit“
Odečíst
hodnotu pH
lroubalikova@gmail.com 98
Pufrovací kapacita sliny
• Čím vyšší je pufrovací kapacita slin (schopnost odolat
změnám pH), tím účinněji chrání sliny ústa proti útokům
kyselin produkovaných bakteriemi (?)
• Testy CRTbuffer, Dentobuff, Saliva- Check buffer
• Určujeme míru rizika : vysoké, střední (potenciální problém),
nízké
lroubalikova@gmail.com 99
Výživový protokol
• Pomocný prostředek, znázorní riziko kazu
• Cíl:
• - odhalit častost přijímání skrytého a přímého cukru
• - upozornit na potraviny, které představují riziko pro jeho zuby a dásně
• - individuálně upozornit na možné alternativy ve stravovacích návycích
• Zachytí:
• častost přijímání cukrů
• průměrný čas působení kyselin plaku
• Způsob a vhodný čas pro ústní hygienu
• Stanoví se riziko kazu – nízké, střední, vysoké, velmi vysoké
lroubalikova@gmail.com 100
Protokol výživy
Zdroj – materiál Bc. M. Šuráňovélroubalikova@gmail.com 101
Kariogram
• Grafické znázornění rizika nových kazů pomocí PC programu
• Po vložení dat do programu- program vyjádří „míru rizika
vzniku kazu“(v %)- ZELENÝ DIAGRAM (čím větší výseč, tím je
snížena míra kazivosti)
• TMAVĚ MODROU výsečí jsou vyjádřeny dietní zvyklosti
• ČERVENÁ znázorňuje riziko bakterií
• ŽLUTÁ ukazuje další okolní vlivy
• SVĚTLE MODRÁ naznačuje podezřelé faktory
lroubalikova@gmail.com 102
Kariogram
lroubalikova@gmail.com 103
Kariogram - zadávané faktory
• Výskyt kazů- KPE- zaznamenáváme nynější kazy, výplně, chybějící zuby, nové
aktivní léze mohou znamenat vysoké riziko, i když počet stávajícíh výplní je nízké
• Onemocnění- medikace, onemocnění, která mohou ovlivnit tvorbu kazu(
diabetes,…)
• Výživová anamnéza- zjišťujeme kariogenitu potravin, příjem skrytého a přímého
cukru, zaznamenáváme výslednou hodnotu z LB testu- vysoká hodnota LB- více než
500 000LB v 1 ml sliny- vysoké riziko kazu, častý příjem cukru
• Častost příjmu potravy – 24 hod / 3 dny sledování- počet a častost jídel/den,
výživový protokol
• Množství plaku- plak index PI, QHI
• Streptococcus mutans – zadáváme hodnotu testu- počet SM v 1 ml sliny- test
Dentocult
• Fluoridace- užívání F prostředků, častost
• Slinná sekrece- test stimulované sliny ml/min
• Pufrovací kapacita sliny – Dentobuff test
lroubalikova@gmail.com 104
Diagnostika pro běžnou praxi
• Anamnéza
- Celková onemocnění
- Medikace
- Příjem sladkostí (≤ 4x )
- Rizikové nápoje (≤1x)
- Fluoridace pasty – běžné (1000-1500 ppm)
- Jiná fluoridace (Elmex….)
lroubalikova@gmail.com 105
Diagnostika pro běžnou praxi
• Pečlivé vizuální vyšetření – vysušení a světlo
a zvětšení
• BW popř. jiná metoda, je –li k dispozici.
DIFOTI
• Plak – přítomnot a množství (index plaku)
• Zhodnocení sliny – alespoň viskozita, vlhkost
sliznic.
• Anamnéza –sladkosti, rizikové nápoje,
fluoridace (pasty, gely aj.)
lroubalikova@gmail.com 106
107
Analýza
Vysoké riziko
Střední riziko
Nízké riziko
lroubalikova@gmail.com
108
Koncepce ošetření zubního kazu
Kazivá léze
➢ Staging
- Kaz
- aktivita
Pacient
➢ Caries risk
Rozhodnutí
lroubalikova@gmail.com
109
Neinvazivní ošetření
Úprava ústní hygieny
Kontroly
Remineralizační
programy
Antimikrobiální terapie
Výživové poradenství
Invazivní ošetření
Koncepce ošetření zubního kazu
Konvenční ošetření
Miniinvazivní ošetření
lroubalikova@gmail.com
ICCMS
Caries risk a tendence k progresi
Neaktivní
léze/intaktní
povrch
Iniciální fáze kazu Střední – rozsáhlá
léze
Nízké riziko Nízká
pravděpodobnost
Střední
pravděpodobnost
Střední
pravděpodobnost
Střední riziko Nízká
pravděpodobnost
Střední
pravděpodobnost
Vysoká
pravděpodobnost
Vysoké riziko Střední
pravděpodobnost
Vysoká
pravděpodobnost
Vysoká
pravděpodobnost
lroubalikova@gmail.com 110
DomácípéčeProfesionálnípéče/intervence Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko
Čištění zubů 2x denně
zubní pastou s fluoridy
1000 a více ppm
Čištění zubů 2x denně
zubní pastou s fluoridy 1450 ppm a více nebo
předpis pasty s vysokým obsahem F
Změna stravovacích návyků
Motivace pacienta a instruktáž , frekvence návštěv podle rizika
Pečetění
2x ročně fluoridový lak
Fluoroidace gely
Motivační pohovory
Sledování výživy
Po konzultaci změna medikace
Lokální aplikace fluoridů
Snížení množství cukru a frekvence příjmu
Kontroly každých
6 měsíců
Kontroly 1x ročně
Kontroly každé 3 měsíce
lroubalikova@gmail.com 111
112
Neinvazivní opatření
0 riziko Pozorování
Velmi mírné riziko C: 1000 ppm F zubní pasta 2x
denně
Mírné riziko C+ 900- 1000 ppm neutrální roztok NaF
k výplachům denně, žvýkačka
Střední riziko C++: 1450 a více ppm F zubní pasta 2x
denně
Recaldent
Vysoké riziko C+++: fluoridový lak, stabilizace
povrchu GIC
lroubalikova@gmail.com
113
Kasein - Fosfopeptid
Amorfní kalcium fosfát
+
Fluoridy
MI Paste Plus
lroubalikova@gmail.com
Recaldent
CPP - ACP
Kasein fosfopeptid-amorfní kalciumfosfát
Kaseinfosfopeptid
Derivát z bílkoviny kravského mléka
Udržuje amorfní kalciumfosfát
Vehiculum
Lepivý
Amorfní kalcium fosfát
Remineralizace
Desenzitizace
lroubalikova@gmail.com 114
115lroubalikova@gmail.com
Xylitol
• Náhradní sladidlo
• Přirozený výskyt: ovoce, zelenina, dřevo
(bříza),v lidském organismu vzniká při
metabilismu glukózy
• Vícesytný alkohol (pentitolového typu)
• O 40% menší kalorická hodnota než cukr
lroubalikova@gmail.com 116
Xylitol- mechanismus účinku
• Transport do mikrobiální buňky
• Vyčerpání enzymatické výbavy – nelze
rozštěpit
• Snižuje adhezi s. mutans
• Snížení přenosu kariogenních bakterií z matky
na dítě
lroubalikova@gmail.com 117
Xylitol
• „Michigan xylitol programme”probíhal v
letech 1986 – 1995 a zahrnoval studie v Belize,
Michiganu, Ohiu, Finsku a Estonsku.
• Na základě těchto studií bylo prokázáno, že
pravidelný denní příjem xylitolu v doporučené
denní dávce 4 – 10 g dokáže během 28 měsíců
snížit KPE o 1,56
• Xylitolové žvýkačky či pastilky 3–5x denně
lroubalikova@gmail.com 118
Stévie
lroubalikova@gmail.com 119
Stévie
• Stévie sladká (Steviarebaudiana) je rostlina původem
z Jižní Ameriky. Použití v členských státech EU však bylo
schváleno teprve v roce 2011.
• Její sladivost je asi 200 - 300x vyšší než u sacharózy.
Díky své tepelné stálosti ji lze použít ke slazení
studených i teplých nápojů, na vaření a pečení.
• Antidiabeticý účinek
• Antioxidační a antimikrobiální.
• Steviosidy také zastavují růst bakterií, které způsobují
zubní kaz, a tím dokáží zamezit jeho vzniku. Extrakt ze
stévie je k dostání v podobě tablet, prášku, kapek nebo
si stévii můžete i sami vypěstovat.
lroubalikova@gmail.com 120
Životní styl, Sociálně ekonomické podmínky
Dispozice organismu
Dieta Fluoridy Slina
Zdravý biofilm
Sklovina
Kariogenní biofilm
Kaz
lroubalikova@gmail.com 121
BioGaia ProDentis - pastilky s
obsahem Lactobacillus Reuteri
Kombinace probiotik
izolovaných z mateřského mléka a slin
Snižují výskyt infekčních onemocnění v ústech
Brání přemnožení patogenních bakterií a
průniku bakterií do organismu.
Působí antibakteriálně
Obnovuje přirozenou a vyváženou mikroflóru
Snižuje výskyt zánětů dásní
Prevence zubního kazu
Eliminace patogenů
Redukuje propjevy parodontitidy
Pomáhá při výskytu halitózy
?
?
?
1 tableta denně
Po vyčištění zubů
a mezizubních prostor
lroubalikova@gmail.com 122
Fluoridy
lroubalikova@gmail.com 123
124
Možnosti ošetření - preparáty
• Fluorid sodný
2% roztok neutrální nebo okyselený
33% pasta (kaolin, glycerin)
Laky (Fluor Protector, Bifluorid 12)
Nátěr, obklad, iontoforéza
lroubalikova@gmail.com
125
Možnosti ošetření - preparáty
• Fluorid cínatý – součást zubních past a gelů
• Monofluorofosforečnan sodný – přísada
zubních past, neuzavírá tubuly dostatečně
• Aminfluoridy
lroubalikova@gmail.com
Zubní pasty
• Bez fluoru
• Zubní pasty pro děti (250 – 400 ppm)
• Kosmetické zubní pasty (1000 -1500 ppm)
• Terapeutické zubní pasty (1800 – 2500 i více
ppm)
lroubalikova@gmail.com 126
Fluoridové gely
• 1 g Elmex Gelee obsahuje: aminfluorida
mixta 33,19 mg (olaflurum 30,32
mg, dectaflurum 2,87 mg), natrii fluoridum
22,10 mg (odpovídá 12,5 mg
fluoridu).
1x týdně
lroubalikova@gmail.com 127
lroubalikova@gmail.com 128
Název Výrobce Složení
Duraphat® Colgate Oral Pharmaceuticals Fluorid sodný 5 %
etanol
Fluor - Protector® Ivoclar Vivadent Difluorsilan 1 % polyuretan
ethylacetát
Flor - Opal® Ultradent Fluorid sodný 5 % xylitol
Bifluorid 12® VOCO Fluorid sodný
6 % fluorid vápenatý 6 % kolodium
etylacetát
Fluoridin® VOCO Fluorid sodný 6 % fluorid vápenatý 6 % kolodium
etylacetát
Fluoridin N 5® VOCO Fluorid sodný 5 % etanol etylcelulóza
Multifluorid® DMG Fluorid sodný 2,2 % olafluor 3 %
kolodium
ethylacetát
Fluoridové laky
lroubalikova@gmail.com 129
NovaMin
Syntetický minerál obsahující sodík, vápník,
fosfát, silikačástice
(sodiumcalciumphosphosilicat)
V kontaktu se slinou uvolňuje rychle vápník,
sodík a fosfáty – tvorby karbonovaného
hydroxyapatitu bez fáze kalcium fosfátu
Adheruje k povrchu zubů a remineralizuje po
delší čas (2 týdny in vitro)
Sensodynelroubalikova@gmail.com 130
Pro - Argin™
• Arginin bikarbonát - komplex
aminokyseliny a kalcium karbonátu (běžné
abrazivní součásti zubních past)
• Komplex argininu zajišťuje adhezi kalcium
bikarbonátu k povrchu zubních tkání,
zvyšuje pH v místě působení, co zvyšuje
adherenci částic k povrchu. Dobře uzavírá
dentinové tubuly.
Colgatelroubalikova@gmail.com 131
NovaMin Pro-Argin
Recaldent
Comparison of NovaMin and other Calcium Phosphate technologies, Dentist. Net
lroubalikova@gmail.com 132
CHitoActive
• Chitosan, aminfluorid, fluorid cínatý
Adheze k povrchu, tvorba protektivního filmu
Elmex
lroubalikova@gmail.com 133
MICROREPAIR®
• Hydroxyapatit a ionty zinku
Ionty zinku
-aktivují hydroxyapatit
- působí antibakteriálně.
Hydroxyapatit
- Posiluje zubní tkáně
- Účinný proti halitóze.
- (HA pohlcuje sirné sloučeniny)
Obsah složky MICROREPAIR® je 24 %
• Biorepaire Plus Sensitivity, Biorepair Total Night
Protection, Biorepaire Total Plus Protection
lroubalikova@gmail.com 134
Hydroxylapatit (hydroxyapatit)
Minerál – přirozená forma vápníku a fosforu
Ca5(PO4)3 (OH) resp. Ca 10 (PO4) 10 (OH) 2
Bílý, v přírodě zbarvený do hněda, žluta, zelena.
Je minerálem kostí, zubů –skloviny, dentinu i cementu.
Hydroxyapatit skloviny může obsahovat i jiné složky:
Mg2+, CO3
2-, F-.
Inkorporace F- a PO4
3- do hydroxyapatitu
je podstatou ošetření kazu na molekulární úrovni.
Syntetický HA používán v lékařství i kosmetice
lroubalikova@gmail.com 135
Hydroxyapatit a fluoridy
• Remin Pro (VOCO)
lroubalikova@gmail.com 136
Syntetický Hydroxylapatit
(hydroxyapatit)
HA má bioaktivní, biokompatibilní a non biodegradabilní vlastnosti.
Možné jsou kostní a kloubní náhrady či zubní aplikace, používá se také
jako katalyzátor v organických syntézách nebo při čištění vody
(odstraňování těžkých kovů).
Hydroxylapatit kombinovaný s polymerními materiály (např. kolagen)
prokazuje na makroskopické i na mikroskopické úrovni strukturu
podobnou kostem. V pokročilých technologických postupech se v
současností ve světě připravují nanočástečky hydroxylapatitu
kombinované technikou stereolitografie s několika vrstvami
polymerových materiálů.
lroubalikova@gmail.com 137
MICROREPAIR®
• Hydroxyapatit a ionty zinku
Ionty zinku
-aktivují hydroxyapatit
- působí antibakteriálně a preventivně proti vzniku zubního
plaku, kamene a kazu.
Hydroxyapatit
- Posiluje zubní tkáně, vytváří kryt, vyrovnává nerovnosti,
- Tvoří hladký povrch (snížená adherence a penetrace
mikrobů)
- Účinný proti halitóze.
(HA pohlcuje sirné sloučeniny)
lroubalikova@gmail.com 138
lroubalikova@gmail.com 139
Problemtika kazu v jamkách a rýhách
• Morfologie
Miska
Nálevka Štěrbina
Ampule
lroubalikova@gmail.com 140
Klasifikace fisur
• 1. Mělké a široké fisury
- V or U
• 2. Hluboké a úzké
- I or K
Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště141
Morfologie fisury
Biofilm
Problemtika kazu v jamkách a rýhách
Histologie a chemické složení
• Aprizmatická sklovina
• Karbonovaný hydroxyapatit – sklovina nemá
možnost kompletně dozrát (štěrbiny a
ampule)
• Adherence plaku
lroubalikova@gmail.com 143
Diagnostika
• Vizuální diagnostika – ICDAS, UNIWISS
• Infryčervená laserová fluorescence (nejisté)
• Rtg – ropusáhlejší kaz v dentinu
• Difoti (?)
Problemtika kazu v jamkách a rýhách
Ponechat ?
Intervenovat? – pečetění a preventivní výplň
Ochrana povrchu – CIC?
lroubalikova@gmail.com 145
Jamky a rýhy
• Zdravý povrch nebo
iniciální inaktivní léze
• Iniciální aktivní léze
• Fluoridace
• Čištění zubní pastou s
obsahem F více než
1000 ppm
• Pečetění
Pryskyřice nebo GIC podle
rizika
lroubalikova@gmail.com 146
Jamky a rýhy
Střdně velká aktivní léze
Středně velká neaktivní léze
Extenzivní léze aktivní,
neaktivní
Preventivní výplň
Rozšířené pečetění, je li
akumulace plaku
Výplň
lroubalikova@gmail.com 147
Obecné indikace k pečetění
Kritéria Pečetit Nepečetit
Typ zubu Molár Premolár (výjimka u pac. S
aktivním kazem)
Věk zubu Čerstvě prořezaný 4 a více let po prořezání
bez kazu
Okluzální morfologie Hluboké, úzké jamky a rýhy Miskovité fisury a rýhy
Současná aktivita kazu Známky opacity 4 a více let po prořezání –
jen pigmentace rýh
Obecný sklon ke kazivosti Okluzální nebo jiné léze,
nesmí být proximální (i
nekavitované) kazy na
zubu, který má být pečetěn
Kavitované léza, proximální
kazivé léze
Ostatní preventivní
opatření
Aktivní kaz i když je
systematická lok.
fluoridace
Nespolupracující pacient
lroubalikova@gmail.com 148
Pečetění fisur indikace
Zuby ihned po prožezání s hlubokými fisurami
Hendikepovaní pacienti
Dospělí s hyposalivací
Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště149
Pečetění fisur kontraindikace
̶ Mělké fisury
̶ Dobrá ústní hygiena KPE = 0
̶ Vysoký sklon ke kazivosti
̶ Přítomnost aproximálního kazu
̶ Přítomnost okluzálního kazu (ICDS – 3 a více)
Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště150
Pečetění GIC a ochrana povrchu
Karbonovaný apatit
GIC – kyselina
Uvolnění kalcia a fosfátů
Přednostní inkorporace fluoridů z GIC do skloviny
Fluorapatit
GIC III jsou vhodnými materiály pro pečetění fissur-
navzdory opotřebení dochází k hypermineralizaci
ICDAS I. a II.
Ochrana povrchu prořezávajícího moláru
(poté, co se objeví žvýkací plocha).
lroubalikova@gmail.com 151
Preparace pro adhezivní výplň ve fisuře
– sealantová výplň
Zřídkakdy
ICDAS 1,2 –
obvykle pozorování
Preparace pro adhezivní výplně
Preventivní výplň indikace
̶ Dočasné moláry
̶ Premoláry a stálé moláry (ICDAS 3)
Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště154
Preventivní výplň kontraindikace
̶ Vysoký sklon ke kazivosti KPE ˃ 5
̶ Rozsáhlé kazy – více než 1/3 mezihrbolkové
vzdálenosti, podminující chronický kaz
̶ Aproximální plochy musí být intaktní (max D1)
Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště155
156
Preventivní kompozitní výplň
Preventivní skloionomerní výplň
GIC + kompozit
Minikavity
Otevírání fissur
lroubalikova@gmail.com 157
Preparace pro adhezivní výplně
svah hrbolku
Preparace
45°
Okluzáální okraje
v blízkosti vrcholu
50-60°,
nikdy nepřesáhnout
vrchol
Izolované kavity
Preparace celého fisurálního komplexu
Polymerační smrštění a polymerační
stres
Pre –gel
Gel point
Post -gel
1
2
3 horizontální
šikmý
Vrstvení kompozitů
Význam flow kompozitů
• Dobrá zatékavost – marginální adaptace
• Malé polymerační pnutí – význam v inkrementální
technice
• Vyblokování podsekřivin (před oisky na inlaye)
• Výplně mikrokavit, opravy,preventivní výplně aj.
lenka.roubalikova@tiscali.cz 165
Dobrá zatékavost
Nízký modul elasticity
Rtg kontrast
Výplň budujeme hrbolek
po hrbolku
Nepříznivý c-faktor a důsledky
lroubalikova@gmail.com 167
BÍLÁ LINIE – PEČETĚNÍ VÝPLNĚ
lroubalikova@gmail.com