1 Cervikální defekty lenka.roubalikova@tiscali.cz 2 Cervikální oblast ➢ Složité uspořádání zubních tkání ➢ Místo habituálně nečisté ➢ Blízkost dásně ➢ Obtížné udržení sucha – tok sulkulární tekutiny, popř. krev ➢ Specifické namáhání při žvýkání v důsledku elastické deformace zubní korunky – riziko abfrakce 3 Cervikální oblast ➢ Složité uspořádání zubních tkání ➢ Místo habituálně nečisté ➢ Blízkost dásně ➢ Obtížné udržení sucha – tok sulkulární tekutiny, popř. krev ➢ Specifické namáhání při žvýkání v důsledku elastické deformace zubní korunky – riziko abfrakce 4 5 Sklovina Dentin Cement 6 Dentin Sklovina Rozhraní Cement Tomesova vrstva 7 Acelulární cenment Celulární cement Lakuna cementu Dentin Tomesova granulární vrstva Dentinocementové rozhraní Úpon periodontálních vazů 8 9 10 11 Sklovina v cervikální oblasti 12 13 Hunter-Schrögerovy proužky 14 Mikroskopický obraz cervikální oblasti ◼ Sklovina tenká, prizmata neprobíhají většinou kolmo k povrchu ◼ Cement v tenké vrstvě, acelulární, popř. okrsky afibrilárního cementu ◼ Dentin s menším množstvím dentinových tubulů 15 Anatomická x klinická korunka 16 17 18 19 Cervikální oblast ➢ Složité uspořádání zubních tkání ➢ Místo habituálně nečisté ➢ Blízkost dásně ➢ Obtížné udržení sucha – tok sulkulární tekutiny, popř. krev ➢ Specifické namáhání při žvýkání v důsledku elastické deformace zubní korunky – riziko abfrakce 20 21 Cervikální oblast ➢ Složité uspořádání zubních tkání ➢ Místo habituálně nečisté ➢ Blízkost dásně ➢ Obtížné udržení sucha – tok sulkulární tekutiny, popř. krev ➢ Specifické namáhání při žvýkání v důsledku elastické deformace zubní korunky – riziko abfrakce 22 23 Cervikální oblast ➢ Složité uspořádání zubních tkání ➢ Místo habituálně nečisté ➢ Blízkost dásně ➢ Obtížné udržení sucha – tok sulkulární tekutiny, popř. krev ➢ Specifické namáhání při žvýkání v důsledku elastické deformace zubní korunky – riziko abfrakce 24 25 Anatomická x klinická korunka 26 Klasifikace recesů podle Millera I. Recesus nepřekračuje mukogingivální hranici II. Recesus překračuje mukogingivální hranici, není ztráta interedentální gingivy ani kosti III. Recesus překračuje mukogingivální hranici, je lehká ztráta interdentální gingivy a kosti, popř. změna postavení zubu IV. Recesus překračuje mukogingivální hranici,jsou těžké ztráty gingivy a kosti interdentálně, změny postavení zubů Mengel R., Mutschelknaus R.E., Flores-de –Jacoby , Quintesenz 2000 27 28 Dentinové hypersenzitivita ➢Dentinalgia ➢Pulpalgia Velmi krátká bolest na základě tepelných, mechanických nebo osmotických vlivů Odeznívá do minuty Déle trvající bolest vznikající na podnět Nejde o bolest pulpitickou ! 29 Odontoblasty Predentin Dentin 30 31 Teorie vzniku dentinové hypersenzitivity Hydrodynamická teorie 32 Teplo Chlad Vysušení Koncentrované roztoky Tubulární tekutina Odontoblast Nervové vlákno Dentinová hypersenzitivita – důsledek pohybu tekutiny v dentinových tubulech 33 Přirozené obranné faktory ◼ Smear layer plus silika částice ze zubní pasty ◼ Proteiny ze sliny ◼ Reparativní dentin ◼ Centripetální uzavírání dentinových tubulů ◼ Ukládání solí vápníku a hořčíku do dentinových tubulů 34 Možnosti ošetření - požadavky ➢ Rychlá, snadná a bezbolestná aplikace ➢ Dlouhodobé působení bez jakýchkoli vedlejších účinků Grossman 1935 35 36 Možnosti ošetření - preparáty ◼ Fluorid sodný 2% roztok neutrální nebo okyselený 33% pasta (kaolin, glycerin) Laky (Fluor Protector, Bifluorid 12) Nátěr, obklad, iontoforéza 37 Možnosti ošetření - preparáty ◼ Fluorid cínatý – součást zubních past a gelů ◼ Monofluorofosforečnan sodný – přísada zubních past, neuzavírá tubuly dostatečně ◼ Shlorid strontnatý - součást zubních past, efekt není jednoznačný 38 Možnosti ošetření - preparáty ◼ Citronan sodný –součást zubních past, sporný efekt ◼ Dusičnan sodný – roztok, pasta, gel, součást zubní pasty. Kaliové ionty zabraňují repolarizaci nervových vláken po počáteční depolarizaci – snížení vnímání bolesti 39 Možnosti ošetření - preparáty ◼ Oxalát draselný – uzávěr tubulů s inhibičním efektem na nervovou aktivitu ◼ Pryskyřice – látky podobné adhezivům – tvorba „hybridní“ vrstvy s uzávěren dentinových tubulů Látky tvořící filmy na povrchu, popř. mineralizující ◼ Novamin ◼ ProArgin ◼ Chitoactive ◼ Microrepair ◼ Recaldent 40 41 . v Příklady: Seal a Protect (Dentsply de Trey) Admira Seal (VOCO) 42 Možnosti ošetření - preparáty ◼ Skloionomerní cementy ◼ Výplňové materiály (flow pryskyřice odvozené od kompozit nebo kompomerů) 43 Možnosti ošetření ◼ Laser – světelná energie je pohlcována tkáněmi a stimuluje metabolické procesy, popř. uzávěr dwentinových tubulů ◼ Kombinace preparátů: obliterace dentinových tubulů a působení na nervová zakončení 44 Měření citlivosti ➢ Dotyk ostrá sonda –přejetí 0 – 3 stupně ➢ Tepelné stimuly proud z vyfukovače ➢ Osmotické stimuly roztok sacharózy ➢ Elektrické stimuly (?) 45 Postup při léčbě dentinové hypersenzitivity ◼ Zjistit místo, odkud vycházejí bolestivé stimuly ◼ Zjistit příčinu ◼ Vyloučit jiné příčiny bolestivých pocitů 46 Strategie léčby Lokalizovaná hypersenzitivita: Laky, adheziva, výplňové hmoty. Kombinované preparáty pro ordinaci i domácí léčbu Generalizovaná hypersenzitivita: Zubní pasty s fluoridy, stronciem a kaliem Kombinované preparáty pro ordinaci i domácí léčbu 47 VivaSens ◼ Jednosložkový preparát Lak – etanol, voda, hydroxypropylcelulóza, fluorid draselný, polyetylénglykoldimetakrylát, jiné metakryláty 48 Rychlá práce, rychlý účinek, plastová složka Obsah fluoridů je výhodou !!!! 49 50 Prevence dentinové hypersenzitivity ➢ Netraumatizující techniky čištění zubů ➢ Vyloučení časté konzumace kyselých nápojů, zejména pokud by následovalo okamžité čištění zubů (prevence i erozivních defektů). ➢ Pasty s fluoridy ➢ Domácí přípravky – pro prevenci recidivy. 51 Typy cervikálních defektů ➢ Kaz ➢ Eroze ➢ Klínovité defekty ➢ Abraze-eroze ➢ Cervikální resorpce 52 Cervikální kaz ◼ Kritické pH: 4,4- 5,5 pro sklovinu 6,0 – 6,6 pro dentin Kazy v cervikální části a kazy kořene se objevují hlavně u starších pacientů 53 54 55 56 57 Eroze ◼ Defekt tvrdých zubních tkání způsobený kyselinami, jež nejsou bakteriálního původu. V etiologii se uplatňují i mechanické vlivy. 58 Eroze Kyselá potrava Kyselé nápoje Kyselé léky Žaludeční kyselina (bulimia nervosa) Měkčí, porézní tkáň naleptaná kyselinou se snadno odstraňuje mechanicky 59 60 Otevřené dentinové tubuly Zvýšená citlivost 61 62 Klínovité defekty ◼ „…vznikají na tvářových plochách u krčků zubů. Při pohledu se strany vidíme, že defekt tvoří obraz klínu, jehož spodina je úplně hladká. Je nesporné,že některá individua inklinují ke vzniku těchto defektů více, ale je též jisté, že na jejich vzniku mají podíl tvrdé zubní kartáčky, hrubší čistící prostředky a přemíra umělého čištění. Zuby se tak vlastně vybrušují…“ Neuwirt, 1952 63 64 Schéma klínovitého defektu 65 Etiologie - názory ➢ Abrazivní působení tvrdých kartáčků a past ➢ Chronický kaz s odstraňováním kariézních hmot ➢ Důsledek pnutí při zatížení zubu – elastická deformace a abfrakce ➢ Kombinace faktorů 66 Klínovité defekty ◼ Typické defekty tvaru V či klínu způsobený mechanicky bez ataky kyselinou Jsou důsledkem mechanického odstranění tvrdých tkání horizontálním čištěním zubů a (nebo) důsledkem funkčního zatížení zubů - abfrakce (Grippo, 1992) 67 Abfrakce ➢ Typické defekty tvaru klínu s hladkou případně lehce zdrsnělou spodinou (v případě sekundárního erozivního působení). Nebolestivé, na spodině sekundárně kalcifikované svazky kolagenních vláken dentinu.Sahají lehce subgingiválně. Jsou i u zvířat. 68 69 Agresivní cervikální resorpce 70 Cervikální výplně Výplně nejsou mechanicky namáhány žvýkáním. Námaha vyplývá z elastické deformace komplexu zub – výplň při zatížení žvýkacím tlakem 71 Cervikální výplně Mechanická retence 72 Cervikální výplně Adhezivní retence 73 V.Třída – kompozit indikace ➢ Tam, kde je důležitá estetika nejčastěji frontální a premolárový úsek ➢ Tam kde je kavita obklopená celá nebo z velké části sklovinou. 74 V.Třída – kompozit kontraindikace ➢ Nelze udržet adekvátní sucho ➢ Kavita sahá subgingiválně ➢ Malhygiena ➢ Kazy kořene mimo sklovinu 75 Matrice Zajišťuje nerušené tuhnutí materiálu Umožňuje anatomické vytvarování výplně. 76 77 78 79 Matrice Zajišťuje nerušené tuhnutí materiálu Umožňuje anatomické vytvarování výplně. 80 Adhezivní příprava zubních tkání u cervikálních defektů Široký retenční pruh extendovaný koronálně Totální leptací technika a priming + bonding Dvoukrokový samoleptací systém Selektivní bonding 81 82 Volba materiálu - kompozit ➢ Kompozit – dobře leštitelný, mikrofilní, nanofilní ➢ U plochých mělkých defektů flow nebo kombinace ➢ Temperovaný kompozit 83 84 85 Laser Rotační nástroj 86 Volba materiálu - kompozit ➢ Kompozit: kaz, eroze, klínovité defekty i abraze ➢ Skloionomer: kariézní defekty, hlavně hlubší mimo sklovinu a při větším sklonu ke kazivosti. 87 Skloionomer - sklopolyalkenoát ◼ Tam, kde obrys kavity leží z velké části nebo zcela mimo sklovinu 88 Skloionomer - sklopolyalkenoát ◼ Vlastnosti ➢ Specifická vazba k zubním tkáním ➢ Uvolňování fluoridových iontů ➢ Příznivý koeficient tepelné roztažnosti (termální expanze) ➢ Přijatelná estetika 89 Podložka ze skloionomeru Výplň z kompozitu Vazby: Skloionomer – zubní tkáń Chemická Kompozit –zubní tkáň Mikromechanická Kompozit – skloionomer Mikromechanická Sendvič 90 91 92 Suché pracovní pole 93 94 Suché pole Ochrana marginálního parodontu 95 96 Řešení cervikálních defektů je většinou pouze symptomatické!!!! Strategie ◼ Odhalit a pokud možno odstranit příčinu ◼ Krytí nebo výplň 97 Kaz kořene ◼ Výskyt stoupá s věkem ◼ Velmi často snížená salivace z důvodů celkové medikace lroubalikova@gmail.com98 Kaz cementu - klasifikace 1. Iniciální kaz kořene Světle hnědá až tmavožlutá barva, není povrchový defekt, povrchová vrstva je měkčí a může být porušena ostrou sondou 2. Mělký kaz kořene Tmavohnědá nebo světlehnědá barva, porchový defekt do hloubky 0,5 mm, povrch je měkkým nepravidelný 3. Kavitovaná léze kořene Světle až tmavohnědá barva, povrch měkký, hloubka větší než 0,5mm 4. Léze zasahující do dřeně Kavitovaná léze s penetrací do kořenového kanálku. lroubalikova@gmail.com99 Kaz kořene ◼ Anamnéza ◼ Vyšetření sliny – xerogenní potenciál, konzultace s PL, pilokarpin 5mg (později až 10mg) 3x denně ◼ Mikrobiologie vhodná lroubalikova@gmail.com100 Kaz kořene ◼ Výplachy 0,12% chlorhexidinem 2x denně 60 s ◼ Překrytí obnažených kořenů fluoridovým lakem (opakovat každé 3 měsíce) ◼ Exkavace a GIC ◼ Zubní pasta bez laurylsulfátu (Prevident 5000 Dry Mouth, Colgate Palmolive) lroubalikova@gmail.com101 Kaz kořene ◼ Analýza stravovacích návyků a doporučení sladkostí bez cukru ◼ Elektrický zubní kartáček často vhodný ◼ 3x denně žvýkání žvýkaček s obsahem xylitolu (mutace S. mutans do méně kariogenní formy a remineralizace se sliny) lroubalikova@gmail.com102 Kaz kořene ◼ Aplikace Recaldentu Po 2 týdnech – měsíci opakování mikrobiologických testů Dlouhodobě udržovací fáze: Nahrazení výplní z GIC materiály na bazi pryskyřicí modifikovaných GIC. Kontroly po 3 měsících a další vyšetření dle potřeby. lroubalikova@gmail.com103 lroubalikova@gmail.com104