Bělavé a pigmentované léze ústní dutiny
V. Žampachová
I. PAÚ

Ústní sliznice
nprvní část GIT, vystavena různým zevním i vnitřním vlivům ndelší působení zevní noxy může vést k
reaktivním změnám, nutná diferenciální diagnostika vůči maligním lézím

Patrné slizniční léze
nPouze makroskopický obraz většinou nedostačuje ke stanovení diagnózy nNutno počítat s dynamikou
léze – zachycena pouze „momentka“ ve vývoji léze nV první fázi pokus o odstranění přítomných
možných vyvolávajících lokálních mechanických faktorů (poruchy dentice aj.) nPři podezření na
zánětlivý proces možný terapeutický test s protizánětlivými prostředky
nPokud léze nemizí, vhodná/nutná biopsie

Etiologie
nLéze způsobené fyzikálními vlivy
nLéze způsobené chemickými vlivy
nInfekce
nAlergie, imunologicky podmíněné choroby
nHyperplazie, neoplazie
nVrozené léze
nKombinace vícečetných faktorů
nIdiopatické léze
n
n

Vzhled léze
narchitektonika léze – důležitá pro diagnózu
nexofytická x endofytická
nplochá
neroze, ulcerace
nrozsah a lokalizace léze
nbarva léze
nbílá / bělavá
nčervená
nskvrnitá / červenobílá
njinak pigmentovaná
n

Verukózní leukoplakie



Bělavé slizniční léze
nBělavý vzhled kvůli překrytí normální růžové barvy sliznice
nMožné důvody:
npovrchová vrstva jiného materiálu
nzesílení / hyperkeratóza epitelu
nslizniční / podslizniční změny vedoucí k redukci cévního řečiště, nebo lokální snížení krevního
průtoku
nkombinace
njiné

Etiologická klasifikace bělavých lézí ústní sliznice
nHereditární
nOrální epitelový névus (white sponge nevus)
nOrální manifestace jiných hereditárních onemocnění – genodermatóz  (viz přednášky LS)
nFordyceova choroba (heterotopie mazových žlazek)
-
nTraumatické-reaktivní (viz přednášky LS)
nmechanická-frikční keratóza  - hyperplazie z chronické iritace
nchemické  - poleptání, iritace žvýkacím tabákem, aj.
nfyzikální - termální poškození, nikotinová stomatitida
n
nInfekční (viz přednášky LS)
nKandidóza (akutní pseudomembranózní, chronická hyperplastická)
nDifterie (pseudomembranózní zánět)
nSyfilitická leukoplakie (glossitis)
nOrální vlasatá leukoplakie (EBV+HIV)
n

Etiologická klasifikace bělavých lézí ústní sliznice
nIdiopatické (leukoplakie) viz přednášky LS
n
nDermatologické viz přednášky ZS, LS
nLichen planus
nLupus erythematodes
-
nNeoplastické viz přednášky LS
nCarcinoma in situ
nDlaždicobuněčný karcinom
njiné
n

Terminologie epiteliálních změn
nleukoplakie: bílé ložisko, které nelze klinicky/histologicky klasifikovat jako jinou chorobu, nemá
jednoznačnou fyzikální či chemickou příčinu s výjimkou abuzu tabáku nnelze jej lehce seškrábnout,
projev keratinizace až hyperkeratózy dlaždicového epitelu
ndysplastické nebo nedysplastické léze
nneznámá/nejistá biologická povaha
n
n

Terminologie epiteliálních změn
nakantóza: rozšíření str. spinosum, často s prodloužením/rozšířením stromálních papil –
papilomatózou nkeratinizace: rohovění vrstevnatého dlaždicobuněčného epitelu, v případě ústní
sliznice metaplastická změna. nhyperkeratóza: zesílení keratinové vrstvy/zmnožení keratinových
lamel

Terminologie epiteliálních změn
nparakeratóza: inkompletní maturace epitelií s reziduálními plochými zbytky jader
nhyperparakeratóza: kombinace
ndyskeratóza: monocelulární keratinizace epitelií v nižších vrstvách epitelu, projev poruchy
maturace

psoriáza1, 100x.jpg
Epiteliální změny
1
2
3
1Akantóza
2Papilomatóza
3Hyperkeratóza, parakeratóza

Hyperkeratotické léze
nKeratin má po osušení drsný nebo zrnitý povrch.
nAdherující hyperkeratotickou vrstvu lze někdy opatrně odstranit, u reaktivní hyperkeratózy je
epitel nepoškozený – léze nebolestivá, necitlivá nJiný povrchový materiál – zbytky jídla, excesivní
zubní plak – lze snadno setřít, nebolestivý nMěkký rozplývavý materiál nad bolestivou/pálící  lézí
– pseudomembranózní zánět, nebo buněčný detritus kryjící ulceraci

Běžné bělavé slizniční léze
n
niritační keratóza vč. morsicatio buccarum – fokální, homogenní, ostře ohraničená ninfekce, zvl.
akutní pseudomembranózní kandidóza – často multifokální, vč. jazyka norální leukoplakie –
heterogenní vzhled, neostré ohraničení nlichen planus – typický vzhled, často symetrický síťovitý
na bukální sliznici

Bělavé léze, které lze seškrábnout
nbílý povlak jazyka
npseudomembranózní kandidóza
ndetritus kryjící popáleninu (termální, chemickou)
nalergická kontaktní stomatitida (s povrchovou deskvamací)
ndifterie
n

Bělavé léze, které nelze seškrábnout
nfrikční/ iritační hyperkeratózy, např. linea alba, morsicatio buccarum nkeratóza a leukoplakie vč.
vestibulárních a bukálních lézí u uživatelů žvýkacího tabáku, aktinická cheilitida
nkuřácká leukokeratóza patra
nverukózní dlaždicobuněčný karcinom
nlichen planus
nhyperplastická kandidóza
nněkteré hereditární léze (nevus spongiosus albus, genodermatózy, aj.)
n
n
n

Bělavé léze bukální bilat.
nnevus spongiosus albus
nhereditární, při natažení sliznice nemizí, při susp. biopsie
nlichen planus
nbilat. bílé retikulární úseky, eroze, atrofie, + kožní léze; biopsie
nlichenoidní poléková reakce
nbílé léze, často asymetrické, + anamnéza nového léku
nfrikční hyperkeratóza, přikusování tváří
nnepravidelné nehomogenní bílé léze, anamnéza
nkandidóza
nlze setřít, predispoziční faktory, reaguje na antimykotika

Solitární bílé léze
nfrikční hyperkeratóza
nasociace s příčinou – trauma, stav dentice, při susp. biopsie
ndysplazie, in situ karcinom, invazivní karcinom
nposouzení rizikových faktorů, biopsie
nchemické poškození/popálení
nlokální použití aspirinu aj. v místě léze
nsystémový lupus
njemné radiální bílé proužky, většinou jednostranný, biopsie
nvlasatá leukoplakie
nlaterální okraj jazyka, nepravidelný povrch, lze bilat., anamnéza

Frikční iritační keratóza
ndlouhodobé mechanické dráždění sliznice
nostrý okraj zubu
nproblematická protéza
nortodontický aparát, zvl. fixní
npřikusování (morsicatio buccarum)
njiné fokusy chronické traumatizace (rty, okraje jazyka)
nrůzná lokalizace dle vyvolávající příčiny
nbělavé zhrubělé plošky
nmikro hyperkeratóza, někdy hyperplazie epitelu
nregrese po odstranění příčiny
n

Linea alba
nbílá linie na tvářové sliznici v rovině okluze, většinou bilaterální niritační hyperkeratóza
(přímý tlak zubů vč. ostrých okrajů, podtlak při nasávání tváří, mírná opakovaná traumatizace
epitelu)
nběžný nález, asymptomatická
nmožná spontánní regrese
nneprogreduje

fkerato
Linea alba
ncopy

Morsicatio buccarum
(stomatitis z přikusování)
nnepravidelné světlé úseky, někdy s hyperemickými ložisky až ulcerací
nžvýkaní nebo přikusování tváří
nobdobné léze možné na sliznici vestibula nebo hraně jazyka
slide 10
copy

Iritační protetická stomatitida
nzánět s erytémem až drobné ulcerace → pokračující iritace → slizniční hyperplazie s akantózou a
keratinizací nzábrana normálního přístupu slin, často i horší ústní hygiena, sekundární kandidóza
ntypicky na patře, gingivách

Kuřácká leukokeratóza
nstomatitis nicotinica
nspíše termální poškození u kuřáků dýmky či doutníků
nvzácněji u opakovaného popíjení velmi horkých tekutin
ntvrdé patro u starších mužů (dlouhá expozice)
nzánět a dlaždicová metaplazie duktů drobných slinných žlazek + terén hyperkeratotického
akantotického epitelu ndifuzní šedobělavé zesílení sliznice s vystouplými papulami s červeným
centrem (vývody žlazek)
npozvolný přechod do normální sliznice měkkého patra

Kuřácká leukokeratóza
stomatitisnicotina


Kuřácká leukokeratóza
nmožné úseky macerace a ulcerace, afty
nerytém patrových oblouků
ndalší známky kouření tabáku (zbarvení zubů, typický pach)
nje reverzibilní
nléze přetrvávající 1 měsíc po ukončení kouření je pravděpodobně pravá leukoplakie s rizikem
progrese v ca nsuspektní i nepravidelný vzhled, nehojící se ulcerace, verukozní léze

Keratóza u uživatelů orálního tabáku
nrůzné formy bezkouřového tabáku
nčastý snus – vlhčený
nléze orálního vestibula a/nebo bukální sliznice
nbělavá ložiska zrnité až zřasené keratózy v místě přímého kontaktu + ochabnutí tkání („váček na
tabák“)
nnebolestivá regrese gingivy až alveolární kosti
nEvropa, USA, Kanada – nižší stupeň progrese do ca, spíše low grade dlaždicobuněčný ca verukózní
nAsie – tabák + další karcinogeny – vyšší riziko ca
nakcelerace periodontitidy, abraze zubů

Chemické léze (poleptání)
nrůzná lokalizace, rozsah a vzhled podle typu a koncentrace chemikálie, délky působení nzpočátku
často bělavý povrch (koagulační nekróza u kyselin), u rozsáhlejšího poškození deskvamace epitelu ®
bolestivá eroze až vřed, v extrémních případech zasahuje i kost
nzředěné chemikálie – pouze erytém bez nekrózy
nnekomplikované léze se hojí během 1-2 týdnů

Poleptání peroxidem vodíku
copy


Chemické léze (poleptání)
nsamoléčba (aspirin, H2O2, AgNO3, aj.)
nsebepoškození
nnáhodné léze
niatrogenní – stomatologické procedury vč. endodontických

Červené léze ložiskové
nnespecifická mukozitida
ntermální léze (popálení)
nbenigní migratorní glossitis aj. léze jazyka (předn. LS)
nerytroplakie (!! většinou karcinom vč. in situ, či HG dysplazie)
nhemoragie vč. purpury, petechií
nnenádorové vaskulární léze – varixy
ncévní nádory, zvl. hemangiom
nvrozené léze, např. hereditární hemoragická teleangiektazie, jiné vaskulární malformace

Červené léze multifokální, nebo difuzní
ninfekce (faryngitis aj.)
nalergická mukozitida
navitaminózy (často ve formě glositidy)
nsystémový lupus
nmukozitida u xerostomie (Sjögrenův sy, aj.)
nmukozitida u antineoplastické terapie

Nespecifická mukozitida iritační
nbolestivost, pálení
nDůležitá diferenciální diagnostika:
nerytroplakie (červená ohraničená léze nejasného původu, často už intraepitelová neoplazie)
nMůže progredovat do ulcerativní léze
nTerapie:
nodstranění iritujícího faktoru
nlokální analgetika

nTermální léze (popálení vč. elektrickým proudem)

§ akutní léze (x kuřácká leukokeratóza)
§ velmi horká jídla (MW), nápoje, horké kovové objekty, el. vedení zvláště nebezpečné (malé děti)
§ patro, rty, ústní spodina, jazyk
§ masivní léze může být ze začátku nebolestivá, nekrvácí; rychlý rozvoj edému
§ erytém, nekróza s deskvamací → eroze, vředy
§ možné komplikace – krvácení, infekce, hojení s cikatrizací – kontraktura, mikrostomie
§ nekomplikované – zhojení cca za týden (!ostrá jídla)

Termální léze
nEroze na dorzu jazyka, způsobené horkým jídlem


Benigní migratorní glositida – erythema migrans
JG013.jpg (55669 bytes)
1-3% populace, Ž:M 2:1, etiologie?, možná hypersenzitivita + hormony + psychika + ??; benigní,
mikro: „psoriatiformní mukositis“

Skvrnité / červenobílé léze
nerythema migrans
nskvrnitá erytroplakie
nlichen planus
nsystémový lupus
nlichenoidní polékové reakce
nněkteré formy kandidózy
npuchýřnaté léze po ruptuře puchýře
njiné vč. popálení, některých infekcí
n
ndlaždicobuněčný karcinom

Pigmentované léze šedé-hnědé-černé
ntetováž (intencionální, traumatická - tuha, amalgámová)
nkuřácká melanóza (melaninová hyperpigmentace zvl. gingivy) npolékové hyperpigmentace (metabolity
n. zvýšená produkce melaninu), mj. antimalarika, chemoterapeutika, antivirotika, hormony
nmetalické pigmentace gingivy z protetických materiálů
notrava těžkými kovy (olovo, arzén – voda, stříbro vč. koloidního, aj.)

Pigmentované léze šedé-hnědé-černé
nmelanoplakie – rasově podmíněná melaninová pigmentace zvl. bukální sliznice, gingivy
nvrozené a získané hyperpigmentace keratinocytů
nPeutz-Jeghersův syndrom – melanotické makuly
nneurofibromatóza („skvrny barvy bílé kávy“)
nAddisonova choroba, aj.
norální melanóza u kuřáků
nmelanocytární proliferace a neoplazie
npigmentový névus
nmaligní melanom
npolékové léze, tetováž, těžké kovy
n
n
n

Pigmentované léze jiné
nčasto exogenního původu (potrava, voda, léky, protetika) nhemochromatóza s depozicí hemosiderinu
ve slinných žlazkách
nv rámci dalších metabolických lézí vč. žloutenky
ntabák

Amalgámová tetováž
nmodrý n. černý fokus většinou v oblasti gingivy v blízkosti rozsáhlé výplně, aj. nAmalgámový
fragment zabořený/zavzatý do tkáně
slide 12 slide 13
copy

Olovo
ntč. už vzácnější
nzdroj
nolovnaté barvy
nolověné vodovodní trubky (staré domy)
nolovnaté glazury
nprůmyslový spad
nzpůsob expozice
ninhalace u průmyslového spadu
norální cesta u domácí kontaminace

Otrava olovem
copy
typický tmavý lem dásní – sirníky Pb